2021年12月24日 星期五

眼瞼炎

          眼瞼炎,一個非常普遍卻又被低度認知的疾病,很多人甚至搞不清楚眼瞼指的是哪裡。由睫毛基部延伸到眼皮邊緣,一直到接觸眼睛的區塊,稱之為眼瞼(圖一)。根據發炎部位,眼瞼炎可分前、後,前眼瞼炎指的是睫毛基部,後眼瞼炎指的是眼皮向內彎,更靠近眼球的瞼板腺發炎。後眼瞼炎現在通稱為瞼板腺功能障礙,因為根據最新的了解,瞼板腺阻塞,瞼脂無法排放,而引起缺油性的乾眼症,是造成眼睛不舒服的主要原因,發炎可能不是重點。臨床上前後眼瞼炎常會並存,也是導致乾眼症的主因,因此在很多衛教資訊中,這三種情況都是放在一起談的。

圖一: 紅色部分:前眼瞼;綠色部分:後眼瞼。

       眼瞼炎的症狀,包括乾、紅、癢、酸澀、溢淚、刺痛、疲倦感等較不特異的症狀,以及眨眼次數頻繁,油膩、黏黏的眼瞼等,有些人會畏光甚至視力也會受影響。但有幾個特異的症狀,只要患者提到,幾可直指眼瞼炎的診斷。一個是侷限於睫毛根部的搔癢感。第二個是長時間看東西,例如盯電腦或長途開車,會被突然的灼熱感侵襲,就像汗水突然滴入眼睛,接著不自主地排出大量淚水。這是因為長時間眨眼不足,累積在眼瞼的油垢掉入眼睛,引起強烈刺激,眼睛為自我保護會釋出大量淚水來稀釋,等流完淚水就就漸趨於平靜。

   

圖二: 前眼瞼炎,上下睫毛基部佈滿厚厚的油屑

       當我們檢查睫毛基部時,可以看到油脂遍佈眼瞼表面,毛根或眼瞼上會有油垢鱗屑(圖二),它們跟頭皮屑一樣,只是生成的位置不同。眼瞼有不同程度的紅腫。眼瞼炎的症狀通常在一早醒來時較嚴重,睫毛常黏在一起。因為醒著的時候,眼瞼周圍的分泌物及瞼板腺脂會隨著眨眼而排放;睡覺時眼睛不眨,一早醒來這些東西堆積較多所以有較明顯的症狀。眼瞼炎的患者易有長針眼和掉睫毛的併發症。 

        雖然造成眼瞼炎的原因尚未有定論,脂漏性眼瞼炎是其中要角,和油性皮膚或酒槽鼻等有關聯。細菌感染的葡萄球菌眼瞼炎和化妝品過敏較少見。但不同年齡層身體正常的人,也都可能罹患此疾病。棲息在睫毛毛囊或基部的蟎蟲,雖是正常的表皮寄生蟲,在這種環境中,因擁有更豐富的食物,更易繁殖,進而加重症狀並增加治療的困難度。另有一說,蟎蟲會散布細菌及黴菌進而誘發眼瞼炎,它到底是主角或只是幫兇尚未有定論。

        眼瞼炎的治療首重清潔而非藥物,可參考如何清洗眼瞼一文。避免化眼妝,絕對不要接睫毛。若適度清潔後效果仍然不佳,應考慮是否有蟎蟲感染,可加用含茶樹精油的眼瞼清潔劑。嚴重的患者可以處方短期的口服四環素類抗生素來降低油質分泌;也可使用短時間的抗生素或混合類固醇,來達到控制的效果。治療眼瞼炎是長期抗戰,根治是不可能,緩解症狀不妨礙日常生活就已達到治療目的,一旦荒廢清潔工作,症狀極易復發。典型的病患在診斷後一兩週內,因會專注眼瞼清潔而獲得極大的改善,但一二個月後就逐漸怠惰,三四個月後又回診訴說同樣症狀,這時只要提醒病人最近是否疏於清潔眼瞼,病人都會一副恍然大悟狀回家去了。

2021年10月23日 星期六

如何清洗眼瞼

         從小被教導刷牙洗臉,可從沒被教過如何清潔眼瞼,甚至被警告那是禁區會傷害到眼球。其實對於正常人清潔眼瞼也是必要的,若是脂漏性眼瞼炎、螨蟲感染,瞼板腺阻塞或常長針眼的患者,清潔眼瞼絕對是治療成功的第一步。睫毛基部到眼瞼有多種腺體分泌油脂,而睫毛更是捕捉灰塵、異物,防止其進入眼球表面的守門員。清潔可以去掉附在睫毛及眼瞼上面的油垢、細菌、螨蟲及灰塵,降低發炎及刺激感。



睫毛基部及眼瞼滿佈油垢及灰塵

        熱敷是清潔眼瞼的第一步,用熱毛巾、任何樣式的熱敷墊或蒸臉器都可以,持續約十分鐘,可軟化睫毛基部的油垢並讓瞼板腺開口擴張。

        第二步: 按摩,以手指輕壓眼皮,上眼瞼由上至下;下眼瞼由下至上,順序輕壓按摩眼皮,可促進瞼板腺脂排出。也可以用轉圈圈的方式輕輕按摩上下眼皮。

        第三步: 清潔,眼科教科書和網站建議的眼瞼清潔法大同小異,最典型的是用嬰兒洗髮精尤其是號稱no more tears的,或針對螨蟲的茶樹精油洗髮精,加十倍清水稀釋,然後用棉花棒沾著清潔眼瞼,有些甚至強調要用醫療等級消毒過的棉花棒,其實你要看過眼瞼有多髒,有無消毒並不重要,只要乾淨的都可以。擦完清潔劑,用清水,溫熱的更佳,將眼瞼沖乾淨。

        筆者也是一個眼瞼炎的患者,照教科書建議的方法,實際操作下來費時費事,一來要找容器稀釋洗髮精,用棉棒擦拭眼瞼也不是易事,掛一漏萬很難周全,笨手笨腳也可能戳到眼睛。因此我發展出一個簡化的懶人清潔法,個人覺得較易執行,值得介紹給大家。

         用指腹抹一些嬰兒香皂或中性洗面皂,挑一種萬一進入眼睛也比較不刺激的就可以了。眼睛輕閉,以指腹左右來回搓洗睫毛基部;再用清水,溫熱的更佳,沖洗掉清潔劑,完成。後來更發展出更簡潔的超級懶人法,洗澡時用蓮蓬頭直接以熱水沖洗眼瞼,一手持蓮蓬頭,另一手以指腹搓洗眼瞼,當然水量不能太強太熱。一方面熱敷,二來按摩,同時清潔,如此可在極短時間內完全清潔眼瞼,用不用清潔劑都可以。當然容易過敏或容忍度低的人就不適合。

         另一個清潔劑的選擇是市售的眼瞼清潔液,有液體、慕斯、有些直接做成清潔棉墊,通常都含較不刺激的清潔殺菌成分,添加茶樹精油的則可殺螨蟲,比自己稀釋的來的方便。

         清潔眼瞼是長期抗戰,眼瞼炎是不會完全消失的,雖然症狀改善,若不持續清潔,一陣子後又會復發。所以時間充裕時,每個步驟都做,沒時間的話,至少做到清潔,或者就採用我的超級懶人法吧!

2021年10月20日 星期三

針眼、麥粒腫和霰粒腫

        針眼,學名為麥粒腫 (hordeolumstye),一個熟悉但不知從何而來的名字,小時候大人總說是看了不該看的東西,現在也偶而拿來開病人玩笑。這是一種急性的細菌感染,因部位不同,可分為內、外麥粒腫。外麥粒腫是睫毛基部的蔡氏 (Zeis) 皮脂腺或莫氏 (Moll) 頂漿腺遭感染所引起的,常可從外側看到膿;內麥粒腫是瞼板腺感染,外側可能紅腫但須將眼皮翻開才看的到在眼皮內側的膿疱。典型症狀眨眼時有異物感或疼痛,眼瞼出現膿腫,局部眼睛疼痛、紅腫、搔癢、燒灼感、流淚。它是自限性的疾病,但治療可縮短疾病過程。



圖一  外麥粒腫,
可從外側看到膿
疱。



圖二  內麥粒腫,翻開眼皮才能看到膿疱


       針眼主因為皮脂腺分泌旺盛阻塞後,細菌入侵在腺體內孳生,引發感染。天熱時皮脂腺分泌旺盛,吃太多油炸、堅果類,冬天進補,眼瞼炎、化眼妝、接睫毛,都易引起腺體堵塞。雖然很多病人描述壓力、睡眠不足、加班、用眼過度等導致針眼發作,但可能是因為疲勞導致眨眼次數減少,誘發瞼板腺阻塞所致。細菌來源則包括用髒手去揉眼睛;共用毛巾或化妝品等:小小孩易因吃完指頭後揉眼睛將口腔細菌帶入而長針眼。洗臉時應注意眼瞼部位,包括睫毛基部及瞼板腺開口處的清潔,多數人因怕傷到眼球,洗臉時會刻意避開眼瞼,反易造成瞼板腺開口阻塞,油屑累積在睫毛基部,進而誘發針眼。畫眼妝的卸妝一定要徹底,不應與他人共用化妝品,常長針眼的就不要接睫毛了。

        眼皮腫是針眼的機率最高,但也可能是其他病況。過敏性水腫,會快速發生眼皮浮腫、癢,但不會有痛感。昆蟲叮咬的,除紅腫癢,可見叮咬的點。針眼早期用摸的比用看的還準,會摸到小硬結,會痛的是針眼,不痛的是霰粒腫。過敏的摸起來一片軟軟的不會有硬結。

        針眼的保守性治療,依部位不同,醫師會開立抗生素或混合類固醇的藥水或藥膏。嚴重者則給予口服抗生素、消腫及止痛藥。若膿疱很大或已明顯接近表皮,則考慮以針頭或刀片挑開,將膿擠出,可加快療程。我讓病人選擇要長痛或短痛。長痛就是保守治療,點藥加熱敷,慢慢好。短痛則是挑破擠膿,挑開時因有局部麻醉並不太痛,擠壓時表面麻醉藥是沒用的,就是會痛。這段時間最好不要戴隱形眼鏡及眼部化妝,因為隱形眼鏡會吸附藥水或被藥膏汙染,為了戴隱形眼鏡而不點藥物更是本末倒置。


圖三  外麥粒腫挑開擠膿,與圖一同一病例。

       熱敷可用乾淨毛巾浸泡熱水後,稍擰乾敷在眼皮上,或用任何形式的熱敷墊,一天數次能幫助阻塞的腺體暢通,增加周邊血液循環。老祖母的秘招,教我們把病灶對側手由後繞過頭後,拉外眼角說可消除針眼。初任眼科醫師時不知所以,問前輩也多認為鄉野無稽之談,後來對瞼板腺越來越了解,終於明白這其實是先民的智慧。治療瞼板腺阻塞時,需用瞼板腺鑷,擠壓瞼板腺,病人常問能否自行擠壓?利用這種拉扯法或用力眨眼,及順著瞼板腺排泄方向按摩,是較可行的辦法。因為此法可壓迫瞼板腺使其通暢排膿,對針眼應有其功效。

       針眼一般都是自限性,但有些人總想自行突破,最原始的甚至用髪尖去戳它。但若使用未消毒的針去挑,可能造成細菌擴散出病灶,進展成蜂窩性組織炎,引起大範圍眼皮紅腫熱痛,此時局部抗生素已不夠用,應口服甚至注射抗生素。家長很關心針眼會不會傳染,其實是不會的。有些患者一眼長完,另一眼又長,甚至一眼數顆,只能說他眼瞼體質和衛生不佳,塑造了容易感染的環境。若一個人長了針眼,另一個家人也長了,全家人有類似體質或飲食應是最合理的解釋。

       霰粒腫和麥粒腫很像,差別是不會痛。大部份的麥粒腫治療後,紅腫熱痛逐漸消失,但有些會變成慢性發炎,殘留一個微凸的肉芽組織,就是粒腫(chalazion),又稱「瞼板腺囊腫」。也有非續發於麥粒腫的原發性霰粒腫,它是由於瞼板腺分泌旺盛堵塞,導致分泌物無法排出,引起慢性炎症肉芽腫,和細菌感染無關。若病灶較小且無症狀,可用熱敷及藥物促進吸收,通常在幾個月內會自然消失。若拖延較久,可考慮直接注射類固醇進病灶中。但若病灶太大引起眼瞼下垂、遮蔽視線或壓迫眼球,甚至誘發散光,則應考慮切開刮除。

2021年8月15日 星期日

眨眼運動 – 對抗調視疲勞及乾眼症的秘密武器


 

      3C產品越來越普及,於防疫期間使用率更是大幅飆升,使用3C後感到眼睛乾澀疲勞的人越來越多。若是用於娛樂或居家辦公,還可以熱敷眼睛休息舒緩一下。但若在辦公室內,生產線上,或在開車,這招就行不通,此時我們的秘密武器就可派上用場了。

     眨個眼睛,打從出娘胎就會的事還要運動練習,乍聽之下是有點荒唐。問題在當眼睛專心注視物體時,不管是盯螢幕、看書或開車,眨眼頻率會從正常每分鐘二十次降到只剩1/21/3,幅度也常常不完全。想像一下大雨天開車,雨刷速度只有正常的三分之一,還只刷一半擋風玻璃,夠慘了。因此需要強迫性的眨眼運動,可壓迫瞼板腺分泌,恢復眨眼的頻率和幅度,讓眼淚能清洗潤濕眼球表面。

 怎麼做?

        正常的眨眼使用提上瞼肌張開上眼皮,用眼輪匝肌閉眼。將指頭放在兩眼外側,眨眼時指頭不應感受到肌肉收縮,這才是正常的眨眼。若指頭感受到肌肉抽動,表示眨眼用的是其它的肌肉,而不是正常眨眼使用的肌肉。

 步驟一

        完全閉上眼睛後停留兩秒,慢慢數到二就差不多了,張開眼睛停個兩秒,此時不應感受到肌肉收縮。

 步驟二

        再閉上兩秒,接著用力閉上眼皮,想像要用眼皮壓破花生莢的感覺,此時指頭會感到肌肉收縮,兩秒後張開眼睛。也可只做第二步驟,重複五次。每一、二十分鐘做一次。

        研究顯示,單是這樣的動作就可以改善乾眼症狀。但要持之有恆並不容易,通常略有改善後就會忽略不做了,因此最好將這些動作結合在在日常生活中,譬如講手機時,喝水時,用遙控器轉換頻道時,才可以將長時間使用的眼睛保持在最舒服的狀態。

 


調視疲勞、乾眼症與風水

 

   

        眼科醫師也談風水?會不會太撈過界了?但這兒要說的,就由不得你不信了。

        防疫期間居家辦公、上課,增加了一大堆不得不、又無適當環境的重度電腦使用者。以台灣狹窄的居住環境,孩子能各有一間房間,已是上等家庭才可能。現在還要父母各有房間辦公,光線條件良好,太難了!尤其居家上班上課都離不開本來只是配角,還可能被限制使用的電腦,卻一躍成為不可或缺的一線主角。我們就來談談日常用眼的環境中,我們如何調整風水,來避免乾眼症及眼睛疲勞。

         不論是辦公室或車內的冷氣及風扇,若氣流直吹眼部,會加速淚水揮發。因此應調整冷氣出口、辦公桌方位或設法略加阻擋氣流,避免加重乾眼症狀。有些乾眼病人會在他的座位周圍使用加濕器,若辦公室允許,也可在桌上擺上水栽植物或小魚缸,增加週遭濕度,但應予固定慎防打翻。

         看印刷紙本或近距離工作如裁縫、繪圖等,應安排光線由後上方照到書本或工作物體上。在書桌上閱讀,桌燈應有遮罩避免光線直射入眼睛。看電視時室內照明不用太強,稍弱反而會使眼睛較舒服。

        電腦的擺設又是另一種考量,太強的光線會干擾看清螢幕,最不合宜的是從後上方不論是人造或太陽光的光源。這和閱讀書報正相反,因書報需靠光線反射才能看清楚,螢幕卻是自行發光,光線照在上面反而是種干擾,遮擋或關掉一些正上方的光線也可改善類似狀況。避免螢幕正背對著窗外或白牆,因為光線會直射眼睛造成困擾。

        螢幕高低遠近也是有學問的,一般而言桌機的螢幕應置於一臂之遙,約七十公分。螢幕上緣對齊眼睛高度,看螢幕時臉部略呈往下1015度,如此脖子較不易痠痛而且眼瞼裂(眼睛張開的大小)較小,眼睛較不易乾澀,高低調整可靠螢幕支架或調整桌椅高度來完成。盡可能使用不妨礙工作的最大字體,調整螢幕亮度及對比,保持最舒服的程度。對於主要工作是電腦輸入者,常需要在文件和螢幕上來回調整視力,很容易導致調視疲勞。可以考慮用可夾於螢幕旁的文件夾夾住文件,避免過度使用調節力。

        有些病人喜歡問要補充什麼?藍莓?金盞花?葉黃素?魚油?這些東西對眼睛的一小部分有些小幫忙,對於調適疲勞可沒什麼大用途。人工淚水可改善乾眼情況,暫時較舒服但無法解除調視疲勞。但是要注意市售藥水或整瓶的人工淚液都含有防腐劑,一天的使用量不應超過四次。沒防腐劑的人工淚水則不在此限。

        很多人擔心螢幕藍光會傷害眼睛,其實是過慮了。要知道陽光中藍光的強度是螢幕的十萬倍,果真藍光如此傷眼,那在陽光下工作的漁民、農夫、建築工人的眼睛應該早早就出現問題,臨床上並未有此現象。但是看螢幕的確易導致調視疲勞及乾澀等不舒服現象,因為正常人每分鐘約眨20次眼,但看螢幕時會降到1/21/3的次數,導致淚水不足以洗刷潤溼眼球表面。電腦工作者應提醒自己,易酸痛的人,遵從20-20-20法則,避免調視疲勞。易乾澀的人,做眨眼運動,避免乾眼。又酸又澀那就兩種都做,避免造成所謂的電腦視覺症候群 (computer vision syndrome)

2021年8月12日 星期四

調視疲勞

醫師!我一到下午眼壓就升高,頭痛、視力模糊,我是不是得了青光眼?先量個眼壓,正常!再詳詢一下症狀,心想又是一個Google 青光眼。因為所有症狀都跟網路搜尋的相符,就只有眼壓在正常值。其實仔細詢問一下症狀,都可以確定這是一個調視疲勞或眼睛疲勞 (eye strain) 的患者。以現在3C產品的普及,碰到調視疲勞病人的機會絕對遠超過青光眼。

先來了解什麼是調視?調視 (Accommodation) 指的是讓眼睛由遠看清近物的過程,其作用機轉是神經傳導使睫狀肌用力,懸吊水晶體的懸繫小帶放鬆,水晶體增厚,前緣往前凸,增加曲度,達到看近的目的。散光和遠視的眼睛也需靠調視機轉來看清東西。和大家想像得很不一樣,調節能力和我們身體的成長速度相當不一致,在幼兒期就已達高峰,接著逐年衰退,到四十歲已退到不夠用,就開始老花眼了。

調視疲勞是因為眼睛需要經常調節聚焦,睫狀肌持續作動,進而痙攣所造成的不舒服。典型的症狀是眼窟酸脹、壓痛;前額沉重或鈍痛;更嚴重則導致太陽穴疼痛或緊繃;再來則是後頸部僵硬壓痛。若要與其他導致這些地方的不舒服做個區別,最簡單的方法是閉上眼睛休息,可能的話加上熱敷,看看症狀是否會緩解,是的話很可能就是調視疲勞。多數的病友如果睡眠充足,早上情況尚可,到了下午症狀一一浮現,除上述症狀外還會有乾澀、溢淚、眼睛張不開、異物感、視力模糊等症狀,若中午無法休息情況更嚴重。

 那些眼睛容易調視疲勞呢?長時間近距離工作,尤其需要非常專注如會計、電腦繪圖等,隨時使用調視來看清楚細微的物件,絕對是第一名。年齡接近老花眼起始點的四十歲,調節力開始走下坡,雖然工作量如同以往,症狀就易出現;過了四十歲若不戴老花眼鏡看近,症狀更是加劇;年輕人用眼時間過長也易發生。未矯正的中低度散光及遠視同樣會導致調視疲勞,而且常不到四十歲就發生,因為散光和遠視都需要睫狀肌隨時用力調節水晶體來看清東西。奇妙的是高度散光和遠視的人反而不太容易調視疲勞,因為再怎麼調視也看不清楚,水晶體就會放棄調節,所謂債多不愁吧!若同時合併以上二、三樣狀況,那發生年齡時間可能還會更提早,症狀也會更嚴重。


解決之道

改變用眼習慣,適度調整環境是最佳的解方。眼科醫師可以幫忙檢查有無潛在加重調視疲勞的疾病,例如乾眼、眼位不正、眼鏡過度矯正等。適度適時的休息可避免調視疲勞,許多眼科醫師會推薦20-20-20 法則,就是每20分鐘注視20英尺(6公尺)外的目標20秒。6公尺對於眼睛相當於無限遠,因此不需調視,暫停看近改看遠,可使調節肌肉適當的放鬆。小朋友由於調節力超強,不易感到調視疲勞更不懂得休息,這是家長應該特別注意的,可考慮利用螢幕自動計時關閉功能。眨眼運動也可舒緩乾眼症狀,降低調視疲勞近用眼鏡可減輕調視的負擔,可使眼睛較不易疲勞;驗配時應考慮患者之屈光狀態、年齡、工作型態、是否常看近物及電腦使用頻率,調整適當的度數。雖然三十而已的電腦重度使用者若有症狀,我也會建議配一支專門看電腦的近用眼鏡。當建議病人配近用眼鏡時,病人常會反駁說我看得到呀!沒錯,但是看不久也不舒服。打個比喻:現在我請你到漢來43樓享用海港自助餐,爬樓梯會不會到?會啊!那你就爬吧!到了餐廳大概不用吃東西了。眼鏡就是你的電梯!一語驚醒夢中人。當然辦公室的風水對這個症狀的影響也很大,我們下篇再談。

 

2021年7月15日 星期四

談談散光(二) - 散光的測量與矯正

 

散光如何測量?

        最簡單的散光測量法是就是以角膜中心為圓心,測量兩個軸上下左右四個等距點,計算出兩軸度數的差異就是散光度數,傳統的角膜弧度儀就是如此測量,很簡單是吧!可是隨著儀器的進步,事情越來越複雜。我們可以採用不同的點作為軸心,包括角膜的最高點、瞳孔的中心點、視軸和角膜相交的點,都可作為計算角膜散光的軸心,各有其臨床意義,複雜嘛?還好喇!

        接下來想像一下,以角膜地圖儀測出的角膜曲度,若是一個規則的圓或橢圓,則在不同直徑,都可測出同樣的數值,那散光的度數就會恆定。但若呈不規則,則在不同直徑的散光就會測出不同的度數值,也就是說測2.5公厘處和2.8公厘處的數值是不一樣的。偏偏不是每台儀器都採用同一直徑來測量,由2.03.0公厘都有儀器採用,因此同一隻眼睛用不同儀器,測出來的散光值可能會不一樣。那這樣會準嗎?不要忘了瞳孔是會放大縮小的,因此沒有誰比較準的問題,大家都準,某些時候又有點不準。在正常的眼睛,數值變動不會太大,但若角膜不規則就會有差異。極端的情形,如放射狀角膜切開術後或圓錐角膜,差異會大到讓醫師不想面對。臨床上測量散光時會參考前述的儀器測量值,並且利用放射視標讓被驗配者可主動觀察到散光矯正的情形。

左圖是無散光者看到的放射視標,每一條都一樣清楚。右圖是散光者看到的視標,某些角度特別清楚,某些則模糊。(左右為不同型態的放射視標)


如何矯正散光?

        以眼鏡矯正散光是最普遍的方法,不論矯正近視的凹透鏡或矯正遠視的凸透鏡,都可併用柱面鏡來矯正散光。學齡前兒童若有一百度以下低度散光,只要視力發育正常,通常不需矯正。學齡兒童則依其實際上課情形決定,若有近視須戴眼鏡,如果矯正散光可使其更清楚不易累,就加上散光。成年人會比兒童來得容易疲勞,因此有散光應矯正;不過,也不需要百分之百矯正,因為散光鏡片會造成物體直軸和橫軸的物像大小不同,度數越高偏差越大,因此配戴初期常有適應不良、頭暈噁心的情形。斜性散光更會造成地面或物體傾斜連走路都有困難。因此有些驗配者為避免此副作用,會刻意不配散光尤其是斜性散光,但常造成年紀越大越不易適應的困擾。

     隱形眼鏡會降低這些困擾,但一般軟式鏡片並無法矯正散光,需使用軟式散光隱形眼鏡硬式隱形眼鏡則是矯正高度或不規則散光的王牌,矯正效果最佳,也不會有暈眩現象。散光也可以雷射手術矯正,一般併在近視手術中進行。需要開白內障的人可於手術時植入可矯正散光的人工水晶體,效果最佳,前述散光眼鏡的不適都可消除。在強軸上做角膜輪部弧形切開也可矯正散光,不過術後易有異物感,精確度也沒有散光人工晶體來的好。

談談散光(一) ­- 散光會不會變

    


        近日因為白內障手術諮詢時和一位年輕病患討論到有點不愉快,因此寫了這篇文章。事情原由是病人來安排白內障手術,因為有二百五十度的散光,因此建議裝入矯正散光的水晶體,本來一切都已安排好,兩天後病人表示她媽媽有疑慮要再跟我討論。媽媽相當強勢,劈頭第一個問題是散光會不會變化?接下來的是散光有辦法完全矯正嗎?各位行家也知道這兩個問題的答案,接下來母女聯手質疑,你們量散光的儀器有多準確?談到這裏我知道是該打退堂鼓的時候了,放手讓她們去找可以滿足她們需求的世外高手了。

 

散光是什麼?

        散光又稱亂視,最簡單的解釋,將通過眼睛的光束分為垂直和水平或強和弱軸,這兩軸的度數若不一樣就是散光,因此散光於人眼中是相當普遍的。多數的散光由角膜形成,沒有散光的角膜近似圓形,散光者則是橢圓形。散光可分為規則性和不規則性,平常我們談的都是規則性散光,也就是可以用普通眼鏡矯正的。規則性散光的定義是強弱兩軸互相垂直,而且在瞳孔範圍內,軸上各點的度數都是一致的。以前通稱的不規則散光,因前導波儀的進步,可更細分為各種高階像差,但仍無法用眼鏡或準分子雷射矯正,僅能靠硬式隱形眼鏡部分矯正。

 


散光的症狀

        曾記得有個散光隱形眼鏡的廣告,顯示沒有矯正散光連女朋友都會認錯,這也太誇張了。由於垂直軸和水平軸在眼內各形成一個影像,因此看東西會模糊,情況依度數高低及物體遠近而定。多數人有少於七十五度的散光,但若高於一百五十度以上,就需要矯正,否則會出現視物模糊,眼睛疲勞酸痛的症狀。二百五十度以上的高度散光,於幼童可能造成弱視,常以歪頭或瞪人的方式看東西,父母應注意。

以視覺模擬影像,散光看視標大概像這樣子


散光如何變化?

        前面談到病患母親質疑散光會不會變化?當然會!人生漫漫有什麼不變化的。只是散光的變化一般而言相當緩慢,成長過程通常不會有大變化。一般而言,年輕人因為眼皮比較緊,角膜受到垂直向的壓迫較大,垂直軸的度數通常會比水平軸高,稱之為順性散光。隨著年紀漸長到約五十來歲眼皮逐漸鬆弛,這時會產生一個有趣的變化,本來有順性散光的會逐漸減少甚或消失,進而轉呈逆性散光就是水平軸比垂直軸來的度數高。依此變化六十來歲開白內障的病人以逆性散光居多。水晶體也會貢獻散光的度數,白內障手術前就要小心測量角膜散光和全眼散光的差異,不能只用全眼散光為依據,因為水晶體散光在術後是會消失的。在青春期測到快速增加的散光,應懷疑是否有圓錐角膜的可能性,不過有時只是儀器測量上的差異而已。

2021年5月6日 星期四

圓錐角膜病友如何選擇隱形眼鏡?part 2

 

        鞏膜片是圓錐角膜的另一個選擇,它以鞏膜為支撐點,跨越所有角膜不規則的變化,液體儲存空間成為一個訂製的鏡片,聯結不規則角膜和鞏膜片形成一個規則的複合透鏡(圖一)。鞏膜片一上市頗受醫師的歡迎,覺得是終極武器,初戴效果絕對讓醫病雙方驚艷,視力矯正及舒適感都不錯。但隨配戴時間增長,鏡片邊緣會逐漸陷入結膜內,鏡片會將眼球完全吸附,想像一下你用吸盤將掛鉤吸在玻璃上的感覺。於驗配時若觀察時間太短不易掌握到鏡片陷入結膜的程度,若沒掌握好,可能戴不久就不舒服。輪部和片緣之間,因為片緣太緊,導致動脈血進的來而靜脈血出不去,常會鬱血。鏡片戴上後因淚水無法交換,眼表分泌物會堆積在鏡片下,有時需在一天中拔下清潔數次,算是一種易學難精的鏡片。但若是工作環境風沙較大、灰塵較多或無法容忍異物感,鞏膜片倒是另一個不錯的選擇。筆者曾替火車及怪手司機驗配,都認為比雙基弧片更適合他們的工作狀況。

圖一 以鞏膜片矯正圓錐角膜示意圖

 

        還有一種較少採用的揹負式配法 (Piggyback),其基本原理是先配上軟式隱形眼鏡,再在這上面配一般硬式或圓錐角膜專用硬式(圖二),由於多了軟式片的緩衝,會覺得較舒服。但缺點很清楚,保養兩種鏡片較麻煩,當然可用日拋減低保養複雜度,但是透氧度降低則無可避免。還有一型的揹負式,是筆者在一個外籍病人上看到的,厚厚的軟式鏡片當中有一個凹陷,而硬片就限制在此凹陷內滑動。



圖二 揹負試配法,女病友採用變色片為底。

 

        要舒服軟式較優,矯正效果則硬式較佳,有沒有兼具的鏡片,事實上是有的,中間是硬的而周邊是軟的,兼具穩定及矯正的優點。可惜廠商嘗試要引進的過程中,因需臨床實驗而放棄,殊為可惜。

        有極少數的醫師認為用角膜塑型的方式可以將圓錐壓回去,在國際眼科界只有一組日本醫師發表過如此作法,但後續並沒有其他醫師跟進,所以認同的醫師不多。學理上塑型片主要壓迫角膜表皮使其移動而塑型,而圓錐角膜是基質變薄變軟撐不住眼壓而變形,並非單單表皮之變化,要壓回去的可能性有待商榷。

        以上所述的是一些基本概念,實際驗配時的情況是千變萬化,沒有圓錐角膜是一樣的,耐心、多種試片、多樣嘗試和經驗,才能達到最佳成果。

 

2021年5月5日 星期三

圓錐角膜病友如何選擇隱形眼鏡?part 1

      
           以隱形眼鏡矯正視力是圓錐角膜的治療首選,也是多數病友都有的認知。但是隱形眼鏡如何選擇?什麼是最佳選擇?我們就來談談。 

        圓錐角膜因為圓錐弧度極陡而周邊卻接近正常角膜,兩者的弧度差異頗大,以單一弧度設計來包容這兩個弧度根本不可能。為了克服這種情形,應勢而出的就是圓錐角膜專用雙基弧隱形眼鏡,以較陡的基弧容納圓錐部分,以較平緩的基弧配合周邊弧度(圖一),以類似概念設計的鏡片,全世界超過百種。其中的代表作就是Rose K,Rose K以其簡單系統性的驗配法脫穎而出,成為最普遍被接受的雙基弧鏡片,也是筆者為圓錐角膜病友驗配的首選,現已改良到非球面設計的Rose K II。雙基弧鏡片,其支點分散在圓錐頂部及兩側的周邊角膜上,形成所謂的三點支撐,較不易擦傷圓錐頂部。但可以預見的缺點是圓錐並不一定在角膜中央,通常會略偏下方,所以鏡片通常會略往下偏。

圖一    雙基弧圓錐角膜專用隱形眼鏡示意圖。中間弧較陡容納圓錐,邊弧較平符合正常角膜邊弧,穩定鏡片。


         再來是利用一般硬式即單一基弧隱形眼鏡來矯正。會採用這種方式大概有幾個考量,一來這種片子費用較圓錐角膜片廉宜;二來驗配者手上沒有雙基弧試片,因為雙基弧試片價格不斐使用度低,多數驗配者會跟廠商調用;三來對雙基弧試片的驗配技巧較陌生;初期或臨床前期的圓錐角膜病患若有費用考量是可以考慮如此配戴。早期由於台灣沒有圓錐角膜片,筆者也配了不少這種片子,利用所謂〝小而陡〞或〝大而平〞的技巧,但於雙基弧片上市後我就完全放棄了,因為矯正效果及舒適感差很大。〝小而陡〞就是利用比正常值徑9.2至9.6公釐還小,約8.2至8.7公釐的高透氧硬式鏡片,中心弧度接近圓錐弧度的配法。風險是如此配法的鏡片為了符合較陡的圓錐,須採用弧度較陡的鏡片,造成邊弧太緊,常在戴數個小時之後,造成鏡片吸住角膜完全不動的現象。〝大而平〞則相反,利用較大約9.6至10.0公釐的片子,選擇平於圓錐的弧度,鏡片上緣會夾在上眼皮下,以圓錐為支點,下緣則翹離角膜,鏡片下充滿淚水甚至空氣(圖二)。風險是鏡片以圓錐頂點為支點,進行翹翹板般的動作,舒適感較差。而且圓錐頂部常會因磨擦而反覆破皮,久而久之形成增厚的疤,在圓錐頂部再添加個小塔,導致摩擦更厲害而無法再戴隱形眼鏡。



圖二 〝大而平〞的配法,鏡片上緣夾在上眼皮下,下緣翹離角膜,鏡片下充滿淚水甚至空氣。



           除了硬式隱形眼鏡外,戴用軟式隱形眼鏡也是一些病友的選擇,這些病友通常自認只是高度近視和散光,不知自己是圓錐角膜或圓錐角膜病況較輕,憑藉軟式鏡片尚可達到堪用的視力,但通常無法矯正到最佳視力。也有少數人變通以軟式外加眼鏡矯正散光,湊合著用。軟式片的缺點除了視力矯正較差外,因圓錐會影響軟片的滑動,因此較易導致輪部缺氧的狀況。另一情況是曾試過硬式隱形眼鏡,覺得異物感太重戴不住,改戴軟式。但筆者發現這類病友有很多戴的是供正常眼睛配戴的單基弧硬片,才導致戴不住。當建議這類病友改戴圓錐角膜專用雙基弧的鏡片時多數會躊躕不前。


2021年2月28日 星期日

隱形眼鏡引起的輪部失能

  

           戴隱形眼鏡導致失明!實在有點危言聳聽,但內行人立刻會想到感染性角膜潰瘍,潰瘍若在角膜中央,預後的疤痕會造成視力障礙。但因為是急性發病,患者都會緊急求醫,要不是一發病就在角膜中央,迅速治療癒後也不差。另一個可能導致失明的輪部失能雖不少見,但由於是慢性疾病,初期病患毫無症狀,通常是在例行檢查中發現,有時警告配戴者,不僅不被感謝,還被認為這個老傢伙誇大其辭,跟家中長輩一樣煩,故意要給年輕人下馬威。

 

        角膜表皮靠著黑白眼球交接處,稱之為輪部的幹細胞不斷增生替換,維持其完整及功能。某些情況下幹細胞受損,無法維持表皮細胞正常的替換,稱之為輪部失能(Limbal insufficiency)。先天性缺損極少見;急性傷害如眼部化學或熱灼傷;發炎性疾病如史蒂文生症候群、天疱瘡、嚴重過敏性結膜炎等;或一些特殊藥物如翳狀赘片或青光眼手術時,Mitomycin-C5-FU 的過度使用都會造成急性輪部失能的狀態。最嚴重時角膜表面無法癒合,持續潰瘍而導致角膜穿孔;次之,會由帶有血管的結膜組織長入角膜覆蓋傷口,視力當然大受影響。慢性的傷害如長期使用眼藥水或隱形眼鏡都可能造成,以戴隱形眼鏡而言,缺氧、乾眼、機械性傷害、保養藥水等都可能是影響表皮幹細胞的因素。

 

楔狀表皮混濁已達瞳孔範圍

          初期症狀會有角膜表皮點狀破皮,接著會有漩渦狀或楔狀表皮混濁,或併有輪部新生血管。混濁的表皮是因為角膜表皮無法正常替換,導致結膜表皮細胞趁虛而入長到角膜上來。這些表皮較混濁,會呈現所謂的延遲性螢光染色,這是因為結膜細胞的聯結不如角膜的緊密所造成,是鑑別診斷時的一個指標。如果誘因未解除,這些混濁或新生血管會越來越往角膜中心蔓延,若遮住瞳孔,視力就會受損。混濁的表皮除了會擋住視線,還會導致嚴重的不規則散光。由於矯正視力不佳加上不規則散光,筆者還真碰過好幾個被轉診來,要進一步確定是否為圓錐角膜的患者。

 

輪部新生血管

         治療方面,病變早期停掉隱形眼鏡,利用人工淚液及有限度的類固醇,雖然可能需要長達數個月的恢復期,這病變是可逆的。若無法恢復,表層角膜切除,羊膜移植,治療性準分子雷射表層切除,都可考慮。嚴重時,輪部細胞移植雖然也是一個方法,但通常因兩側皆戴隱形眼鏡,輪部幹細胞皆不健康,無法作為輪部組織的捐贈來源。最嚴重者以角膜移植解決的病例也是有的,但因為輪部不健康移植效果通常難以長久維持。因隱形眼鏡引起的新生血管還有一個風險,就是脂質由血管滲出造成角膜脂肪變性,角膜變白而且範圍會遠大於血管增生處,是不可逆的情形也無藥可醫。

 

長期配戴隱形眼鏡導致嚴重的輪部失能,可見角膜點狀及漩渦狀螢光染色。

            輪部失能多見於配戴軟式隱形眼鏡者,因為硬式隱形眼鏡並不會壓到輪部,而鏡片越大、越不透氧、越緊,就越容易發生,所以相對的,低透氧度、較大的散光片、彩妝片風險更大。配戴隱形眼鏡者,每半年應由眼科醫師檢查眼睛,萬一有狀況應聽從醫師指示,調整隱形眼鏡的配戴,避免此併發症的發生。

2021年2月21日 星期日

結膜結石

 
        腎結石、泌尿道結石、膽結石都是大家所熟知的,但是一講到眼睛結石許多人會愣住,眼睛不是容不下一粒沙子嗎?哪有地方可以長結石?而且一聽完好像整個眼睛都滿滿的沙礫感。是的,眼睛會有結石,最普遍的兩個地方一個是淚管,另一個就是我們今天要談的結膜。

 

上眼瞼結膜結石

   結膜結石通常長在眼瞼結膜處,也就是上下眼皮的內側,一或多顆1-2公釐黃白色的小顆粒,平常沒有症狀,不需要治療。但是結石會由深處往表層移動,這過程中若結石突出結膜表層後卻卡住,就會造成角膜表層刮傷產生刺痛感。解決辦法就只能由眼科醫師點局部麻醉藥後用針挑除。

 

下眼瞼結膜結石

          結膜結石和年長和慢性發炎有關,例如慢性結膜炎、砂眼、過敏性結膜炎等。變性的表皮細胞以及結膜腺體的分泌物等組織碎屑應被排出結膜外,以眼屎的方式被排放掉;但由於發炎的緣故,它們無法順利排出,反而被包埋在結膜下逐漸變硬甚至鈣化。嚴格說來,體內的分泌物、沉積物經過結晶化才能稱為結石,而結膜結石,雖含有部分鈣化物質,但是並未有結晶的變化,因此稱為結石並不十分恰當。但是約定俗成,若想換一個不撓口又易懂的名稱,還真不容易,所以還是繼續稱結石簡單明瞭些。

2021年1月27日 星期三

太田母班

 

   前幾天來看結膜炎的小朋友又來門診,母親說點藥時發現小朋友的眼白上有灰藍色的色素斑,不知是什麼變化,是不是結膜炎惡化了! 在細隙燈下檢查,結膜炎已好轉,鞏膜上有些灰藍色素斑,跟母親解釋說,這斑塊應存在很久了,只是一直沒被注意,和結膜炎是沒有關係的。

 

   這變化叫做太田母斑,更淺顯的講法就是胎記,正式學術名稱是眼部皮膚黑色素細胞增生症。大部分出生後或兩歲之前嬰兒期就會觀察到,但也可能在青春期才出現。隨著年齡的增長,顏色可能逐漸變深,範圍加大。女生較常見,女男比率約五比一。此情況在各色人種皆可發生,但膚色較深的,如黑人、亞洲人種較易發生,而高加索人種最少見,日本人最多。甚至病名就冠上了1938 年首先發表“眼上額部青色母斑” 文獻報告的日本皮膚科醫師太田正雄的名字。


鞏膜上呈現灰藍色斑塊的太田母斑


   母斑常見於單側臉部三叉神經第一、二分支的分布範圍,包括頭、鼻及顴部,以及眼睛的鞏膜、虹彩甚至網膜,或口腔內,只有百分之三到十的病人有雙側的病灶。它發生的原因雖不完全清楚,但最被接受的假說是,胚胎發育時黑色素細胞應移行至表皮底層,但因不明原因這些色素細胞停留在真皮層,形成此變化。

 

  一般而言,鞏膜有太田母班的情形並不需要特別的治療,顏面的太田母斑則可由皮膚科醫師以不同的雷射去除。雖有病例報告鞏膜上的太田母斑會併發青光眼,也常被各衛教資料引用,原因是黑色素細胞會在小樑上產生色素沉澱影響房水排出,導致青光眼。在高加索人種因為太田母斑並不多見,但轉成惡性黑色素瘤的可能性卻是各人種中最高,因此歐美醫師會強調要注意轉變成惡性腫瘤及併發青光眼。筆者追查太田母斑和青光眼關聯的文獻,並未找到大規模的研究報告,引用者都聯結到少數幾個病例報告。根據個人本土經驗,轉化成惡性黑色素瘤或併發青光眼這種情形並未見過,因為概率極低,非高加索人種的我們幾乎是不用擔憂的。