眼瞼炎

          眼瞼炎，一個非常普遍卻又被低度認知的疾病，很多人甚至搞不清楚眼瞼指的是哪裡。由睫毛基部延伸到眼皮邊緣，一直到接觸眼睛的區塊，稱之為眼瞼(圖一)。根據發炎部位，眼瞼炎可分前、後，前眼瞼炎指的是睫毛基部，後眼瞼炎指的是眼皮向內彎，更靠近眼球的瞼板腺發炎。後眼瞼炎現在通稱為「瞼板腺功能障礙」，因為根據最新的了解，瞼板腺阻塞，瞼脂無法排放，而引起缺油性的乾眼症，是造成眼睛不舒服的主要原因，發炎可能不是重點。臨床上前後眼瞼炎常會並存，也是導致乾眼症的主因，因此在很多衛教資訊中，這三種情況都是放在一起談的。

圖一： 紅色部分：前眼瞼；綠色部分：後眼瞼。

       眼瞼炎的症狀，包括乾、紅、癢、酸澀、溢淚、刺痛、疲倦感等較不特異的症狀，以及眨眼次數頻繁，油膩、黏黏的眼瞼等，有些人會畏光甚至視力也會受影響。但有幾個特異的症狀，只要患者提到，幾可直指眼瞼炎的診斷。一個是侷限於睫毛根部的搔癢感。第二個是長時間看東西，例如盯電腦或長途開車，會被突然的灼熱感侵襲，就像汗水突然滴入眼睛，接著不自主地排出大量淚水。這是因為長時間眨眼不足，累積在眼瞼的油垢掉入眼睛，引起強烈刺激，眼睛為自我保護會釋出大量淚水來稀釋，等流完淚水就就漸趨於平靜。

   

圖二： 前眼瞼炎，上下睫毛基部佈滿厚厚的油屑

       當我們檢查睫毛基部時，可以看到油脂遍佈眼瞼表面，毛根或眼瞼上會有油垢鱗屑(圖二)，它們跟頭皮屑一樣，只是生成的位置不同。眼瞼有不同程度的紅腫。眼瞼炎的症狀通常在一早醒來時較嚴重，睫毛常黏在一起。因為醒著的時候，眼瞼周圍的分泌物及瞼板腺脂會隨著眨眼而排放；睡覺時眼睛不眨，一早醒來這些東西堆積較多所以有較明顯的症狀。眼瞼炎的患者易有長針眼和掉睫毛的併發症。 

        雖然造成眼瞼炎的原因尚未有定論，脂漏性眼瞼炎是其中要角，和油性皮膚或酒槽鼻等有關聯。細菌感染的葡萄球菌眼瞼炎和化妝品過敏較少見。但不同年齡層身體正常的人，也都可能罹患此疾病。棲息在睫毛毛囊或基部的蟎蟲，雖是正常的表皮寄生蟲，在這種環境中，因擁有更豐富的食物，更易繁殖，進而加重症狀並增加治療的困難度。另有一說，蟎蟲會散布細菌及黴菌進而誘發眼瞼炎，它到底是主角或只是幫兇尚未有定論。

        眼瞼炎的治療首重清潔而非藥物，可參考「如何清洗眼瞼」一文。避免化眼妝，絕對不要接睫毛。若適度清潔後效果仍然不佳，應考慮是否有蟎蟲感染，可加用含茶樹精油的眼瞼清潔劑。嚴重的患者可以處方短期的口服四環素類抗生素來降低油質分泌；也可使用短時間的抗生素或混合類固醇，來達到控制的效果。治療眼瞼炎是長期抗戰，根治是不可能，緩解症狀不妨礙日常生活就已達到治療目的，一旦荒廢清潔工作，症狀極易復發。典型的病患在診斷後一兩週內，因會專注眼瞼清潔而獲得極大的改善，但一二個月後就逐漸怠惰，三四個月後又回診訴說同樣症狀，這時只要提醒病人最近是否疏於清潔眼瞼，病人都會一副恍然大悟狀回家去了。

如何清洗眼瞼

         從小被教導刷牙洗臉，可從沒被教過如何清潔眼瞼，甚至被警告那是禁區會傷害到眼球。其實對於正常人清潔眼瞼也是必要的，若是脂漏性眼瞼炎、螨蟲感染，瞼板腺阻塞或常長針眼的患者，清潔眼瞼絕對是治療成功的第一步。睫毛基部到眼瞼有多種腺體分泌油脂，而睫毛更是捕捉灰塵、異物，防止其進入眼球表面的守門員。清潔可以去掉附在睫毛及眼瞼上面的油垢、細菌、螨蟲及灰塵，降低發炎及刺激感。

睫毛基部及眼瞼滿佈油垢及灰塵

        熱敷是清潔眼瞼的第一步，用熱毛巾、任何樣式的熱敷墊或蒸臉器都可以，持續約十分鐘，可軟化睫毛基部的油垢並讓瞼板腺開口擴張。

        第二步： 按摩，以手指輕壓眼皮，上眼瞼由上至下；下眼瞼由下至上，順序輕壓按摩眼皮，可促進瞼板腺脂排出。也可以用轉圈圈的方式輕輕按摩上下眼皮。

        第三步： 清潔，眼科教科書和網站建議的眼瞼清潔法大同小異，最典型的是用嬰兒洗髮精尤其是號稱no more tears的，或針對螨蟲的茶樹精油洗髮精，加十倍清水稀釋，然後用棉花棒沾著清潔眼瞼，有些甚至強調要用醫療等級消毒過的棉花棒，其實你要看過眼瞼有多髒，有無消毒並不重要，只要乾淨的都可以。擦完清潔劑，用清水，溫熱的更佳，將眼瞼沖乾淨。

        筆者也是一個眼瞼炎的患者，照教科書建議的方法，實際操作下來費時費事，一來要找容器稀釋洗髮精，用棉棒擦拭眼瞼也不是易事，掛一漏萬很難周全，笨手笨腳也可能戳到眼睛。因此我發展出一個簡化的懶人清潔法，個人覺得較易執行，值得介紹給大家。

         用指腹抹一些嬰兒香皂或中性洗面皂，挑一種萬一進入眼睛也比較不刺激的就可以了。眼睛輕閉，以指腹左右來回搓洗睫毛基部；再用清水，溫熱的更佳，沖洗掉清潔劑，完成。後來更發展出更簡潔的超級懶人法，洗澡時用蓮蓬頭直接以熱水沖洗眼瞼，一手持蓮蓬頭，另一手以指腹搓洗眼瞼，當然水量不能太強太熱。一方面熱敷，二來按摩，同時清潔，如此可在極短時間內完全清潔眼瞼，用不用清潔劑都可以。當然容易過敏或容忍度低的人就不適合。

         另一個清潔劑的選擇是市售的眼瞼清潔液，有液體、慕斯、有些直接做成清潔棉墊，通常都含較不刺激的清潔殺菌成分，添加茶樹精油的則可殺螨蟲，比自己稀釋的來的方便。

         清潔眼瞼是長期抗戰，眼瞼炎是不會完全消失的，雖然症狀改善，若不持續清潔，一陣子後又會復發。所以時間充裕時，每個步驟都做，沒時間的話，至少做到清潔，或者就採用我的超級懶人法吧！

針眼、麥粒腫和霰粒腫

        針眼，學名為麥粒腫 (hordeolum，stye)，一個熟悉但不知從何而來的名字，小時候大人總說是看了不該看的東西，現在也偶而拿來開病人玩笑。這是一種急性的細菌感染，因部位不同，可分為內、外麥粒腫。外麥粒腫是睫毛基部的蔡氏 (Zeis) 皮脂腺或莫氏 (Moll) 頂漿腺遭感染所引起的，常可從外側看到膿疱；內麥粒腫是瞼板腺感染，外側可能紅腫但須將眼皮翻開才看的到在眼皮內側的膿疱。典型症狀眨眼時有異物感或疼痛，眼瞼出現膿腫，局部眼睛疼痛、紅腫、搔癢、燒灼感、流淚。它是自限性的疾病，但治療可縮短疾病過程。

圖一  外麥粒腫，可從外側看到膿疱。

圖二  內麥粒腫，翻開眼皮才能看到膿疱。

       針眼主因為皮脂腺分泌旺盛阻塞後，細菌入侵在腺體內孳生，引發感染。天熱時皮脂腺分泌旺盛，吃太多油炸、堅果類，冬天進補，眼瞼炎、化眼妝、接睫毛，都易引起腺體堵塞。雖然很多病人描述壓力、睡眠不足、加班、用眼過度等導致針眼發作，但可能是因為疲勞導致眨眼次數減少，誘發瞼板腺阻塞所致。細菌來源則包括用髒手去揉眼睛；共用毛巾或化妝品等：小小孩易因吃完指頭後揉眼睛將口腔細菌帶入而長針眼。洗臉時應注意眼瞼部位，包括睫毛基部及瞼板腺開口處的清潔，多數人因怕傷到眼球，洗臉時會刻意避開眼瞼，反易造成瞼板腺開口阻塞，油屑累積在睫毛基部，進而誘發針眼。畫眼妝的卸妝一定要徹底，不應與他人共用化妝品，常長針眼的就不要接睫毛了。

        眼皮腫是針眼的機率最高，但也可能是其他病況。過敏性水腫，會快速發生眼皮浮腫、癢，但不會有痛感。昆蟲叮咬的，除紅腫癢，可見叮咬的點。針眼早期用摸的比用看的還準，會摸到小硬結，會痛的是針眼，不痛的是霰粒腫。過敏的摸起來一片軟軟的不會有硬結。

        針眼的保守性治療，依部位不同，醫師會開立抗生素或混合類固醇的藥水或藥膏。嚴重者則給予口服抗生素、消腫及止痛藥。若膿疱很大或已明顯接近表皮，則考慮以針頭或刀片挑開，將膿擠出，可加快療程。我讓病人選擇要長痛或短痛。長痛就是保守治療，點藥加熱敷，慢慢好。短痛則是挑破擠膿，挑開時因有局部麻醉並不太痛，擠壓時表面麻醉藥是沒用的，就是會痛。這段時間最好不要戴隱形眼鏡及眼部化妝，因為隱形眼鏡會吸附藥水或被藥膏汙染，為了戴隱形眼鏡而不點藥物更是本末倒置。

圖三  外麥粒腫挑開擠膿，與圖一同一病例。

       熱敷可用乾淨毛巾浸泡熱水後，稍擰乾敷在眼皮上，或用任何形式的熱敷墊，一天數次能幫助阻塞的腺體暢通，增加周邊血液循環。老祖母的秘招，教我們把病灶對側手由後繞過頭後，拉外眼角說可消除針眼。初任眼科醫師時不知所以，問前輩也多認為鄉野無稽之談，後來對瞼板腺越來越了解，終於明白這其實是先民的智慧。治療瞼板腺阻塞時，需用瞼板腺鑷，擠壓瞼板腺，病人常問能否自行擠壓？利用這種拉扯法或用力眨眼，及順著瞼板腺排泄方向按摩，是較可行的辦法。因為此法可壓迫瞼板腺使其通暢排膿，對針眼應有其功效。

       針眼一般都是自限性，但有些人總想自行突破，最原始的甚至用髪尖去戳它。但若使用未消毒的針去挑，可能造成細菌擴散出病灶，進展成蜂窩性組織炎，引起大範圍眼皮紅腫熱痛，此時局部抗生素已不夠用，應口服甚至注射抗生素。家長很關心針眼會不會傳染，其實是不會的。有些患者一眼長完，另一眼又長，甚至一眼數顆，只能說他眼瞼體質和衛生不佳，塑造了容易感染的環境。若一個人長了針眼，另一個家人也長了，全家人有類似體質或飲食應是最合理的解釋。

       霰粒腫和麥粒腫很像，差別是不會痛。大部份的麥粒腫治療後，紅腫熱痛逐漸消失，但有些會變成慢性發炎，殘留一個微凸的肉芽組織，就是霰粒腫(chalazion)，又稱「瞼板腺囊腫」。也有非續發於麥粒腫的原發性霰粒腫，它是由於瞼板腺分泌旺盛堵塞，導致分泌物無法排出，引起慢性炎症肉芽腫，和細菌感染無關。若病灶較小且無症狀，可用熱敷及藥物促進吸收，通常在幾個月內會自然消失。若拖延較久，可考慮直接注射類固醇進病灶中。但若病灶太大引起眼瞼下垂、遮蔽視線或壓迫眼球，甚至誘發散光，則應考慮切開刮除。

眨眼運動 – 對抗調視疲勞及乾眼症的秘密武器

 

      3C產品越來越普及，於防疫期間使用率更是大幅飆升，使用3C後感到眼睛乾澀疲勞的人越來越多。若是用於娛樂或居家辦公，還可以熱敷眼睛休息舒緩一下。但若在辦公室內，生產線上，或在開車，這招就行不通，此時我們的秘密武器就可派上用場了。

    　眨個眼睛，打從出娘胎就會的事還要運動練習，乍聽之下是有點荒唐。問題在當眼睛專心注視物體時，不管是盯螢幕、看書或開車，眨眼頻率會從正常每分鐘二十次降到只剩1/2至1/3，幅度也常常不完全。想像一下大雨天開車，雨刷速度只有正常的三分之一，還只刷一半擋風玻璃，夠慘了。因此需要強迫性的眨眼運動，可壓迫瞼板腺分泌，恢復眨眼的頻率和幅度，讓眼淚能清洗潤濕眼球表面。

 怎麼做？

        正常的眨眼使用提上瞼肌張開上眼皮，用眼輪匝肌閉眼。將指頭放在兩眼外側，眨眼時指頭不應感受到肌肉收縮，這才是正常的眨眼。若指頭感受到肌肉抽動，表示眨眼用的是其它的肌肉，而不是正常眨眼使用的肌肉。

 步驟一

        完全閉上眼睛後停留兩秒，慢慢數到二就差不多了，張開眼睛停個兩秒，此時不應感受到肌肉收縮。

 步驟二

        再閉上兩秒，接著用力閉上眼皮，想像要用眼皮壓破花生莢的感覺，此時指頭會感到肌肉收縮，兩秒後張開眼睛。也可只做第二步驟，重複五次。每一、二十分鐘做一次。

        研究顯示，單是這樣的動作就可以改善乾眼症狀。但要持之有恆並不容易，通常略有改善後就會忽略不做了，因此最好將這些動作結合在在日常生活中，譬如講手機時，喝水時，用遙控器轉換頻道時，才可以將長時間使用的眼睛保持在最舒服的狀態。

 

調視疲勞、乾眼症與風水

 

   

        眼科醫師也談風水？會不會太撈過界了？但這兒要說的，就由不得你不信了。

        防疫期間居家辦公、上課，增加了一大堆不得不、又無適當環境的重度電腦使用者。以台灣狹窄的居住環境，孩子能各有一間房間，已是上等家庭才可能。現在還要父母各有房間辦公，光線條件良好，太難了！尤其居家上班上課都離不開本來只是配角，還可能被限制使用的電腦，卻一躍成為不可或缺的一線主角。我們就來談談日常用眼的環境中，我們如何調整「風水」，來避免乾眼症及眼睛疲勞。

         不論是辦公室或車內的冷氣及風扇，若氣流直吹眼部，會加速淚水揮發。因此應調整冷氣出口、辦公桌方位或設法略加阻擋氣流，避免加重乾眼症狀。有些乾眼病人會在他的座位周圍使用加濕器，若辦公室允許，也可在桌上擺上水栽植物或小魚缸，增加週遭濕度，但應予固定慎防打翻。

         看印刷紙本或近距離工作如裁縫、繪圖等，應安排光線由後上方照到書本或工作物體上。在書桌上閱讀，桌燈應有遮罩避免光線直射入眼睛。看電視時室內照明不用太強，稍弱反而會使眼睛較舒服。

        電腦的擺設又是另一種考量，太強的光線會干擾看清螢幕，最不合宜的是從後上方不論是人造或太陽光的光源。這和閱讀書報正相反，因書報需靠光線反射才能看清楚，螢幕卻是自行發光，光線照在上面反而是種干擾，遮擋或關掉一些正上方的光線也可改善類似狀況。避免螢幕正背對著窗外或白牆，因為光線會直射眼睛造成困擾。

        螢幕高低遠近也是有學問的，一般而言桌機的螢幕應置於一臂之遙，約七十公分。螢幕上緣對齊眼睛高度，看螢幕時臉部略呈往下10至15度，如此脖子較不易痠痛而且眼瞼裂(眼睛張開的大小)較小，眼睛較不易乾澀，高低調整可靠螢幕支架或調整桌椅高度來完成。盡可能使用不妨礙工作的最大字體，調整螢幕亮度及對比，保持最舒服的程度。對於主要工作是電腦輸入者，常需要在文件和螢幕上來回調整視力，很容易導致調視疲勞。可以考慮用可夾於螢幕旁的文件夾夾住文件，避免過度使用調節力。

        有些病人喜歡問要補充什麼？藍莓？金盞花？葉黃素？魚油？這些東西對眼睛的一小部分有些小幫忙，對於調適疲勞可沒什麼大用途。人工淚水可改善乾眼情況，暫時較舒服但無法解除調視疲勞。但是要注意市售藥水或整瓶的人工淚液都含有防腐劑，一天的使用量不應超過四次。沒防腐劑的人工淚水則不在此限。

        很多人擔心螢幕藍光會傷害眼睛，其實是過慮了。要知道陽光中藍光的強度是螢幕的十萬倍，果真藍光如此傷眼，那在陽光下工作的漁民、農夫、建築工人的眼睛應該早早就出現問題，臨床上並未有此現象。但是看螢幕的確易導致調視疲勞及乾澀等不舒服現象，因為正常人每分鐘約眨20次眼，但看螢幕時會降到1/2或1/3的次數，導致淚水不足以洗刷潤溼眼球表面。電腦工作者應提醒自己，易酸痛的人，遵從20-20-20法則，避免調視疲勞。易乾澀的人，做眨眼運動，避免乾眼。又酸又澀那就兩種都做，避免造成所謂的電腦視覺症候群 (computer vision syndrome)。

調視疲勞

  

醫師！我一到下午眼壓就升高，頭痛、視力模糊，我是不是得了青光眼？先量個眼壓，正常！再詳詢一下症狀，心想又是一個Google 青光眼。因為所有症狀都跟網路搜尋的相符，就只有眼壓在正常值。其實仔細詢問一下症狀，都可以確定這是一個調視疲勞或眼睛疲勞 (eye strain) 的患者。以現在3C產品的普及，碰到調視疲勞病人的機會絕對遠超過青光眼。

 

        先來了解什麼是調視？調視 (Accommodation) 指的是讓眼睛由遠看清近物的過程，其作用機轉是神經傳導使睫狀肌用力，懸吊水晶體的懸繫小帶放鬆，水晶體增厚，前緣往前凸，增加曲度，達到看近的目的。散光和遠視的眼睛也需靠調視機轉來看清東西。和大家想像得很不一樣，調節能力和我們身體的成長速度相當不一致，在幼兒期就已達高峰，接著逐年衰退，到四十歲已退到不夠用，就開始老花眼了。

 

        調視疲勞是因為眼睛需要經常調節聚焦，睫狀肌持續作動，進而痙攣所造成的不舒服。典型的症狀是眼窟酸脹、壓痛；前額沉重或鈍痛；更嚴重則導致太陽穴疼痛或緊繃；再來則是後頸部僵硬壓痛。若要與其他導致這些地方的不舒服做個區別，最簡單的方法是閉上眼睛休息，可能的話加上熱敷，看看症狀是否會緩解，是的話很可能就是調視疲勞。多數的病友如果睡眠充足，早上情況尚可，到了下午症狀一一浮現，除上述症狀外還會有乾澀、溢淚、眼睛張不開、異物感、視力模糊等症狀，若中午無法休息情況更嚴重。

 

        那些眼睛容易調視疲勞呢？長時間近距離工作，尤其需要非常專注如會計、電腦繪圖等，隨時使用調視來看清楚細微的物件，絕對是第一名。年齡接近老花眼起始點的四十歲，調節力開始走下坡，雖然工作量如同以往，症狀就易出現；過了四十歲若不戴老花眼鏡看近，症狀更是加劇；年輕人用眼時間過長也易發生。未矯正的中低度散光及遠視同樣會導致調視疲勞，而且常不到四十歲就發生，因為散光和遠視都需要睫狀肌隨時用力調節水晶體來看清東西。奇妙的是高度散光和遠視的人反而不太容易調視疲勞，因為再怎麼調視也看不清楚，水晶體就會放棄調節，所謂債多不愁吧！若同時合併以上二、三樣狀況，那發生年齡時間可能還會更提早，症狀也會更嚴重。

 

解決之道

改變用眼習慣，適度調整環境是最佳的解方。眼科醫師可以幫忙檢查有無潛在加重調視疲勞的疾病，例如乾眼、眼位不正、眼鏡過度矯正等。適度適時的休息可避免調視疲勞，許多眼科醫師會推薦20-20-20 法則，就是每20分鐘注視20英尺(6公尺)外的目標20秒。6公尺對於眼睛相當於無限遠，因此不需調視，暫停看近改看遠，可使調節肌肉適當的放鬆。小朋友由於調節力超強，不易感到調視疲勞更不懂得休息，這是家長應該特別注意的，可考慮利用螢幕自動計時關閉功能。眨眼運動也可舒緩乾眼症狀，降低調視疲勞。近用眼鏡可減輕調視的負擔，可使眼睛較不易疲勞；驗配時應考慮患者之屈光狀態、年齡、工作型態、是否常看近物及電腦使用頻率，調整適當的度數。雖然三十而已的電腦重度使用者若有症狀，我也會建議配一支專門看電腦的近用眼鏡。當建議病人配近用眼鏡時，病人常會反駁說我看得到呀！沒錯，但是看不久也不舒服。打個比喻：現在我請你到漢來43樓享用海港自助餐，爬樓梯會不會到？會啊！那你就爬吧！到了餐廳大概不用吃東西了。眼鏡就是你的電梯！一語驚醒夢中人。當然辦公室的「風水」對這個症狀的影響也很大，我們下篇再談。

 

談談散光(二) - 散光的測量與矯正

 

散光如何測量？

        最簡單的散光測量法是就是以角膜中心為圓心，測量兩個軸上下左右四個等距點，計算出兩軸度數的差異就是散光度數，傳統的角膜弧度儀就是如此測量，很簡單是吧！可是隨著儀器的進步，事情越來越複雜。我們可以採用不同的點作為軸心，包括角膜的最高點、瞳孔的中心點、視軸和角膜相交的點，都可作為計算角膜散光的軸心，各有其臨床意義，複雜嘛？還好喇！

        接下來想像一下，以角膜地圖儀測出的角膜曲度，若是一個規則的圓或橢圓，則在不同直徑，都可測出同樣的數值，那散光的度數就會恆定。但若呈不規則，則在不同直徑的散光就會測出不同的度數值，也就是說測2.5公厘處和2.8公厘處的數值是不一樣的。偏偏不是每台儀器都採用同一直徑來測量，由2.0到3.0公厘都有儀器採用，因此同一隻眼睛用不同儀器，測出來的散光值可能會不一樣。那這樣會準嗎？不要忘了瞳孔是會放大縮小的，因此沒有誰比較準的問題，大家都準，某些時候又有點不準。在正常的眼睛，數值變動不會太大，但若角膜不規則就會有差異。極端的情形，如放射狀角膜切開術後或圓錐角膜，差異會大到讓醫師不想面對。臨床上測量散光時會參考前述的儀器測量值，並且利用放射視標讓被驗配者可主動觀察到散光矯正的情形。

左圖是無散光者看到的放射視標，每一條都一樣清楚。右圖是散光者看到的視標，某些角度特別清楚，某些則模糊。(左右為不同型態的放射視標)

如何矯正散光？

        以眼鏡矯正散光是最普遍的方法，不論矯正近視的凹透鏡或矯正遠視的凸透鏡，都可併用柱面鏡來矯正散光。學齡前兒童若有一百度以下低度散光，只要視力發育正常，通常不需矯正。學齡兒童則依其實際上課情形決定，若有近視須戴眼鏡，如果矯正散光可使其更清楚不易累，就加上散光。成年人會比兒童來得容易疲勞，因此有散光應矯正；不過，也不需要百分之百矯正，因為散光鏡片會造成物體直軸和橫軸的物像大小不同，度數越高偏差越大，因此配戴初期常有適應不良、頭暈噁心的情形。斜性散光更會造成地面或物體傾斜連走路都有困難。因此有些驗配者為避免此副作用，會刻意不配散光尤其是斜性散光，但常造成年紀越大越不易適應的困擾。

     隱形眼鏡會降低這些困擾，但一般軟式鏡片並無法矯正散光，需使用軟式散光隱形眼鏡。硬式隱形眼鏡則是矯正高度或不規則散光的王牌，矯正效果最佳，也不會有暈眩現象。散光也可以雷射手術矯正，一般併在近視手術中進行。需要開白內障的人可於手術時植入可矯正散光的人工水晶體，效果最佳，前述散光眼鏡的不適都可消除。在強軸上做角膜輪部弧形切開也可矯正散光，不過術後易有異物感，精確度也沒有散光人工晶體來的好。

談談散光(一) ­- 散光會不會變

    

        近日因為白內障手術諮詢時和一位年輕病患討論到有點不愉快，因此寫了這篇文章。事情原由是病人來安排白內障手術，因為有二百五十度的散光，因此建議裝入矯正散光的水晶體，本來一切都已安排好，兩天後病人表示她媽媽有疑慮要再跟我討論。媽媽相當強勢，劈頭第一個問題是散光會不會變化？接下來的是散光有辦法完全矯正嗎？各位行家也知道這兩個問題的答案，接下來母女聯手質疑，你們量散光的儀器有多準確？談到這裏我知道是該打退堂鼓的時候了，放手讓她們去找可以滿足她們需求的世外高手了。

 

散光是什麼？

        散光又稱亂視，最簡單的解釋，將通過眼睛的光束分為垂直和水平或強和弱軸，這兩軸的度數若不一樣就是散光，因此散光於人眼中是相當普遍的。多數的散光由角膜形成，沒有散光的角膜近似圓形，散光者則是橢圓形。散光可分為規則性和不規則性，平常我們談的都是規則性散光，也就是可以用普通眼鏡矯正的。規則性散光的定義是強弱兩軸互相垂直，而且在瞳孔範圍內，軸上各點的度數都是一致的。以前通稱的不規則散光，因前導波儀的進步，可更細分為各種高階像差，但仍無法用眼鏡或準分子雷射矯正，僅能靠硬式隱形眼鏡部分矯正。

 

散光的症狀

        曾記得有個散光隱形眼鏡的廣告，顯示沒有矯正散光連女朋友都會認錯，這也太誇張了。由於垂直軸和水平軸在眼內各形成一個影像，因此看東西會模糊，情況依度數高低及物體遠近而定。多數人有少於七十五度的散光，但若高於一百五十度以上，就需要矯正，否則會出現視物模糊，眼睛疲勞酸痛的症狀。二百五十度以上的高度散光，於幼童可能造成弱視，常以歪頭或瞪人的方式看東西，父母應注意。

以視覺模擬影像，散光看視標大概像這樣子

散光如何變化？

        前面談到病患母親質疑散光會不會變化？當然會！人生漫漫有什麼不變化的。只是散光的變化一般而言相當緩慢，成長過程通常不會有大變化。一般而言，年輕人因為眼皮比較緊，角膜受到垂直向的壓迫較大，垂直軸的度數通常會比水平軸高，稱之為順性散光。隨著年紀漸長到約五十來歲眼皮逐漸鬆弛，這時會產生一個有趣的變化，本來有順性散光的會逐漸減少甚或消失，進而轉呈逆性散光就是水平軸比垂直軸來的度數高。依此變化六十來歲開白內障的病人以逆性散光居多。水晶體也會貢獻散光的度數，白內障手術前就要小心測量角膜散光和全眼散光的差異，不能只用全眼散光為依據，因為水晶體散光在術後是會消失的。在青春期測到快速增加的散光，應懷疑是否有圓錐角膜的可能性，不過有時只是儀器測量上的差異而已。

圓錐角膜病友如何選擇隱形眼鏡？part 2

 

        鞏膜片是圓錐角膜的另一個選擇，它以鞏膜為支撐點，跨越所有角膜不規則的變化，液體儲存空間成為一個訂製的鏡片，聯結不規則角膜和鞏膜片形成一個規則的複合透鏡(圖一)。鞏膜片一上市頗受醫師的歡迎，覺得是終極武器，初戴效果絕對讓醫病雙方驚艷，視力矯正及舒適感都不錯。但隨配戴時間增長，鏡片邊緣會逐漸陷入結膜內，鏡片會將眼球完全吸附，想像一下你用吸盤將掛鉤吸在玻璃上的感覺。於驗配時若觀察時間太短不易掌握到鏡片陷入結膜的程度，若沒掌握好，可能戴不久就不舒服。輪部和片緣之間，因為片緣太緊，導致動脈血進的來而靜脈血出不去，常會鬱血。鏡片戴上後因淚水無法交換，眼表分泌物會堆積在鏡片下，有時需在一天中拔下清潔數次，算是一種易學難精的鏡片。但若是工作環境風沙較大、灰塵較多或無法容忍異物感，鞏膜片倒是另一個不錯的選擇。筆者曾替火車及怪手司機驗配，都認為比雙基弧片更適合他們的工作狀況。

圖一 以鞏膜片矯正圓錐角膜示意圖

 

        還有一種較少採用的揹負式配法 (Piggyback)，其基本原理是先配上軟式隱形眼鏡，再在這上面配一般硬式或圓錐角膜專用硬式(圖二)，由於多了軟式片的緩衝，會覺得較舒服。但缺點很清楚，保養兩種鏡片較麻煩，當然可用日拋減低保養複雜度，但是透氧度降低則無可避免。還有一型的揹負式，是筆者在一個外籍病人上看到的，厚厚的軟式鏡片當中有一個凹陷，而硬片就限制在此凹陷內滑動。

圖二 揹負試配法，女病友採用變色片為底。

 

        要舒服軟式較優，矯正效果則硬式較佳，有沒有兼具的鏡片，事實上是有的，中間是硬的而周邊是軟的，兼具穩定及矯正的優點。可惜廠商嘗試要引進的過程中，因需臨床實驗而放棄，殊為可惜。

        有極少數的醫師認為用角膜塑型的方式可以將圓錐壓回去，在國際眼科界只有一組日本醫師發表過如此作法，但後續並沒有其他醫師跟進，所以認同的醫師不多。學理上塑型片主要壓迫角膜表皮使其移動而塑型，而圓錐角膜是基質變薄變軟撐不住眼壓而變形，並非單單表皮之變化，要壓回去的可能性有待商榷。

        以上所述的是一些基本概念，實際驗配時的情況是千變萬化，沒有圓錐角膜是一樣的，耐心、多種試片、多樣嘗試和經驗，才能達到最佳成果。

 

圓錐角膜病友如何選擇隱形眼鏡？part 1

      

           以隱形眼鏡矯正視力是圓錐角膜的治療首選，也是多數病友都有的認知。但是隱形眼鏡如何選擇？什麼是最佳選擇？我們就來談談。 

        圓錐角膜因為圓錐弧度極陡而周邊卻接近正常角膜，兩者的弧度差異頗大，以單一弧度設計來包容這兩個弧度根本不可能。為了克服這種情形，應勢而出的就是圓錐角膜專用雙基弧隱形眼鏡，以較陡的基弧容納圓錐部分，以較平緩的基弧配合周邊弧度(圖一)，以類似概念設計的鏡片，全世界超過百種。其中的代表作就是Rose K，Rose K以其簡單系統性的驗配法脫穎而出，成為最普遍被接受的雙基弧鏡片，也是筆者為圓錐角膜病友驗配的首選，現已改良到非球面設計的Rose K II。雙基弧鏡片，其支點分散在圓錐頂部及兩側的周邊角膜上，形成所謂的三點支撐，較不易擦傷圓錐頂部。但可以預見的缺點是圓錐並不一定在角膜中央，通常會略偏下方，所以鏡片通常會略往下偏。

圖一    雙基弧圓錐角膜專用隱形眼鏡示意圖。中間弧較陡容納圓錐，邊弧較平符合正常角膜邊弧，穩定鏡片。

         再來是利用一般硬式即單一基弧隱形眼鏡來矯正。會採用這種方式大概有幾個考量，一來這種片子費用較圓錐角膜片廉宜；二來驗配者手上沒有雙基弧試片，因為雙基弧試片價格不斐使用度低，多數驗配者會跟廠商調用；三來對雙基弧試片的驗配技巧較陌生；初期或臨床前期的圓錐角膜病患若有費用考量是可以考慮如此配戴。早期由於台灣沒有圓錐角膜片，筆者也配了不少這種片子，利用所謂〝小而陡〞或〝大而平〞的技巧，但於雙基弧片上市後我就完全放棄了，因為矯正效果及舒適感差很大。〝小而陡〞就是利用比正常值徑9.2至9.6公釐還小，約8.2至8.7公釐的高透氧硬式鏡片，中心弧度接近圓錐弧度的配法。風險是如此配法的鏡片為了符合較陡的圓錐，須採用弧度較陡的鏡片，造成邊弧太緊，常在戴數個小時之後，造成鏡片吸住角膜完全不動的現象。〝大而平〞則相反，利用較大約9.6至10.0公釐的片子，選擇平於圓錐的弧度，鏡片上緣會夾在上眼皮下，以圓錐為支點，下緣則翹離角膜，鏡片下充滿淚水甚至空氣(圖二)。風險是鏡片以圓錐頂點為支點，進行翹翹板般的動作，舒適感較差。而且圓錐頂部常會因磨擦而反覆破皮，久而久之形成增厚的疤，在圓錐頂部再添加個小塔，導致摩擦更厲害而無法再戴隱形眼鏡。

圖二 〝大而平〞的配法，鏡片上緣夾在上眼皮下，下緣翹離角膜，鏡片下充滿淚水甚至空氣。

           除了硬式隱形眼鏡外，戴用軟式隱形眼鏡也是一些病友的選擇，這些病友通常自認只是高度近視和散光，不知自己是圓錐角膜或圓錐角膜病況較輕，憑藉軟式鏡片尚可達到堪用的視力，但通常無法矯正到最佳視力。也有少數人變通以軟式外加眼鏡矯正散光，湊合著用。軟式片的缺點除了視力矯正較差外，因圓錐會影響軟片的滑動，因此較易導致輪部缺氧的狀況。另一情況是曾試過硬式隱形眼鏡，覺得異物感太重戴不住，改戴軟式。但筆者發現這類病友有很多戴的是供正常眼睛配戴的單基弧硬片，才導致戴不住。當建議這類病友改戴圓錐角膜專用雙基弧的鏡片時多數會躊躕不前。

隱形眼鏡引起的輪部失能

  

           戴隱形眼鏡導致失明！實在有點危言聳聽，但內行人立刻會想到感染性角膜潰瘍，潰瘍若在角膜中央，預後的疤痕會造成視力障礙。但因為是急性發病，患者都會緊急求醫，要不是一發病就在角膜中央，迅速治療癒後也不差。另一個可能導致失明的輪部失能雖不少見，但由於是慢性疾病，初期病患毫無症狀，通常是在例行檢查中發現，有時警告配戴者，不僅不被感謝，還被認為這個老傢伙誇大其辭，跟家中長輩一樣煩，故意要給年輕人下馬威。

 

        角膜表皮靠著黑白眼球交接處，稱之為輪部的幹細胞不斷增生替換，維持其完整及功能。某些情況下幹細胞受損，無法維持表皮細胞正常的替換，稱之為輪部失能(Limbal insufficiency)。先天性缺損極少見；急性傷害如眼部化學或熱灼傷；發炎性疾病如史蒂文生症候群、天疱瘡、嚴重過敏性結膜炎等；或一些特殊藥物如翳狀赘片或青光眼手術時，Mitomycin-C或5-FU 的過度使用都會造成急性輪部失能的狀態。最嚴重時角膜表面無法癒合，持續潰瘍而導致角膜穿孔；次之，會由帶有血管的結膜組織長入角膜覆蓋傷口，視力當然大受影響。慢性的傷害如長期使用眼藥水或隱形眼鏡都可能造成，以戴隱形眼鏡而言，缺氧、乾眼、機械性傷害、保養藥水等都可能是影響表皮幹細胞的因素。

 

楔狀表皮混濁已達瞳孔範圍

          初期症狀會有角膜表皮點狀破皮，接著會有漩渦狀或楔狀表皮混濁，或併有輪部新生血管。混濁的表皮是因為角膜表皮無法正常替換，導致結膜表皮細胞趁虛而入長到角膜上來。這些表皮較混濁，會呈現所謂的延遲性螢光染色，這是因為結膜細胞的聯結不如角膜的緊密所造成，是鑑別診斷時的一個指標。如果誘因未解除，這些混濁或新生血管會越來越往角膜中心蔓延，若遮住瞳孔，視力就會受損。混濁的表皮除了會擋住視線，還會導致嚴重的不規則散光。由於矯正視力不佳加上不規則散光，筆者還真碰過好幾個被轉診來，要進一步確定是否為圓錐角膜的患者。

 

輪部新生血管

         治療方面，病變早期停掉隱形眼鏡，利用人工淚液及有限度的類固醇，雖然可能需要長達數個月的恢復期，這病變是可逆的。若無法恢復，表層角膜切除，羊膜移植，治療性準分子雷射表層切除，都可考慮。嚴重時，輪部細胞移植雖然也是一個方法，但通常因兩側皆戴隱形眼鏡，輪部幹細胞皆不健康，無法作為輪部組織的捐贈來源。最嚴重者以角膜移植解決的病例也是有的，但因為輪部不健康移植效果通常難以長久維持。因隱形眼鏡引起的新生血管還有一個風險，就是脂質由血管滲出造成角膜脂肪變性，角膜變白而且範圍會遠大於血管增生處，是不可逆的情形也無藥可醫。

 

長期配戴隱形眼鏡導致嚴重的輪部失能，可見角膜點狀及漩渦狀螢光染色。

            輪部失能多見於配戴軟式隱形眼鏡者，因為硬式隱形眼鏡並不會壓到輪部，而鏡片越大、越不透氧、越緊，就越容易發生，所以相對的，低透氧度、較大的散光片、彩妝片風險更大。配戴隱形眼鏡者，每半年應由眼科醫師檢查眼睛，萬一有狀況應聽從醫師指示，調整隱形眼鏡的配戴，避免此併發症的發生。

結膜結石

 
        腎結石、泌尿道結石、膽結石都是大家所熟知的，但是一講到眼睛結石許多人會愣住，眼睛不是容不下一粒沙子嗎？哪有地方可以長結石？而且一聽完好像整個眼睛都滿滿的沙礫感。是的，眼睛會有結石，最普遍的兩個地方一個是淚管，另一個就是我們今天要談的結膜。

 

上眼瞼結膜結石

   結膜結石通常長在眼瞼結膜處，也就是上下眼皮的內側，一或多顆1-2公釐黃白色的小顆粒，平常沒有症狀，不需要治療。但是結石會由深處往表層移動，這過程中若結石突出結膜表層後卻卡住，就會造成角膜表層刮傷產生刺痛感。解決辦法就只能由眼科醫師點局部麻醉藥後用針挑除。

 

下眼瞼結膜結石

          結膜結石和年長和慢性發炎有關，例如慢性結膜炎、砂眼、過敏性結膜炎等。變性的表皮細胞以及結膜腺體的分泌物等組織碎屑應被排出結膜外，以眼屎的方式被排放掉；但由於發炎的緣故，它們無法順利排出，反而被包埋在結膜下逐漸變硬甚至鈣化。嚴格說來，體內的分泌物、沉積物經過結晶化才能稱為結石，而結膜結石，雖含有部分鈣化物質，但是並未有結晶的變化，因此稱為結石並不十分恰當。但是約定俗成，若想換一個不撓口又易懂的名稱，還真不容易，所以還是繼續稱結石簡單明瞭些。

太田母班

 

   前幾天來看結膜炎的小朋友又來門診，母親說點藥時發現小朋友的眼白上有灰藍色的色素斑，不知是什麼變化，是不是結膜炎惡化了! 在細隙燈下檢查，結膜炎已好轉，鞏膜上有些灰藍色素斑，跟母親解釋說，這斑塊應存在很久了，只是一直沒被注意，和結膜炎是沒有關係的。

 

   這變化叫做太田母斑，更淺顯的講法就是胎記，正式學術名稱是眼部皮膚黑色素細胞增生症。大部分出生後或兩歲之前嬰兒期就會觀察到，但也可能在青春期才出現。隨著年齡的增長，顏色可能逐漸變深，範圍加大。女生較常見，女男比率約五比一。此情況在各色人種皆可發生，但膚色較深的，如黑人、亞洲人種較易發生，而高加索人種最少見，日本人最多。甚至病名就冠上了1938 年首先發表“眼上額部青色母斑” 文獻報告的日本皮膚科醫師太田正雄的名字。

鞏膜上呈現灰藍色斑塊的太田母斑

   母斑常見於單側臉部三叉神經第一、二分支的分布範圍，包括頭、鼻及顴部，以及眼睛的鞏膜、虹彩甚至網膜，或口腔內，只有百分之三到十的病人有雙側的病灶。它發生的原因雖不完全清楚，但最被接受的假說是，胚胎發育時黑色素細胞應移行至表皮底層，但因不明原因這些色素細胞停留在真皮層，形成此變化。

 

  一般而言，鞏膜有太田母班的情形並不需要特別的治療，顏面的太田母斑則可由皮膚科醫師以不同的雷射去除。雖有病例報告鞏膜上的太田母斑會併發青光眼，也常被各衛教資料引用，原因是黑色素細胞會在小樑上產生色素沉澱影響房水排出，導致青光眼。在高加索人種因為太田母斑並不多見，但轉成惡性黑色素瘤的可能性卻是各人種中最高，因此歐美醫師會強調要注意轉變成惡性腫瘤及併發青光眼。筆者追查太田母斑和青光眼關聯的文獻，並未找到大規模的研究報告，引用者都聯結到少數幾個病例報告。根據個人本土經驗，轉化成惡性黑色素瘤或併發青光眼這種情形並未見過，因為概率極低，非高加索人種的我們幾乎是不用擔憂的。