KLEx–角膜屈光微透鏡取出術

以前教醫學系屈光學時，談到屈光手術，當然會提到SMILE術式，但現已有三台它廠機器，都可以進行此類手術，為了避免教學時單獨使用特定商品名，特別搜尋此術式的學術名稱到底為何？卻找不到明確的答案，頗感困擾。這種困惱除教學者外，想必包括接受手術的患者、執行手術的醫師、論文作者、刊物編輯、學會座長，甚至行銷人員都有同感。

去年底，兩大屈光手術期刊J Cataract Refract Surg和J Refract Surg的編輯們，體認到為了避免混淆，他們有責任為這一術式，訂定一個非專利的學術名稱。這名稱需表現一個精確的方法論述，載明利用何種工具、設定，來進行此項手術。他們公認此一名稱必須能(1)正確表達該術式。(2)足以和其他術式區分。(3)能包含所有此類手術及後續的修正技術。(4)需避免和廠商的現有商品名混淆。最後討論出的共識，將此類手術稱之為Keratorefractive Lenticule Extraction (KLEx)，發音為(kay-lex)，中文我暫稱為「角膜屈光微透鏡取出術」。此名稱表達了(1)改變之組織為角膜。(2)改變之目的為屈光矯正。(3)矯正機轉為透鏡取出。此共識在2023年11月，以社論共同發表在兩份期刊，希望此後討論此種術式的學術論文都用此名。

簡單了解一下KLEx到底是怎樣的術式，和其他屈光手術又有何不同？大家較熟悉的PRK 和LASIK 使用準分子雷射，切削掉要去除的角膜組織，重塑角膜為計畫中的形狀，來矯正屈光不正。KLEx採用的是飛秒雷射，這種雷射不會切掉組織而是分離組織。在角膜基質中，切出計畫矯正透鏡的上下兩層切面，並在邊緣切出一個約3毫米貫通表皮的小切口，由此伸入器械，手動分離上下兩個切割面後，用鑷子將矯正透鏡由此切口取出，同樣達成重塑角膜形狀，矯正屈光不正的目的。

在此宣言中提到，角膜屈光手術是一個快速進步的領域，所以常有新術式及新名詞出現，對於醫師及患者這種迅速發展是相當有激勵作用的。但例如PRK或LASIK在第一篇論文出現前，該學術名稱都已定案，不論使用哪家準分子雷射執行的同類手術，皆會使用同一名稱。但是使用飛秒雷射執行的角膜透鏡取出術，其名稱卻一變再變，早期的論文稱為femtosecond lenticule extraction (FLE or FLEx)，接著儀器製造商蔡司又將此術式改稱Refractive lenticule extraction (ReLEx)，隨後又改成其專利名稱(商品名)Small incision lenticule extraction (SMILE)。當此種術式逐漸普遍後，其它廠商也紛紛推出可執行此術式的新機種。但顯然這些後進者並不能使用具有專利名稱的SMILE，而且為了在市場上有所區隔，不同的廠商使用了各自名號響亮的專利名稱。現有的除了Zeiss使用VisuMax 500/800的 SMILE外，還包括Ziemer 使用LDV Z8 的CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refractive Correction), SCHWIND使用ATOS執行的SmartSight, 以及Johnson & Johnson使用ELITA執行的 SILK (Smooth Incision Lenticule Keratomileusis), 都是同一類的手術，而且絕對還有後進者。如此混亂的名稱，讓醫師跟患者溝通時需耗費大量的精力，希望這個宣言可終結此一名稱亂象。我相信在市場上，各大廠商仍會繼續鼓吹各自響亮的名號，但在學術上，至少有個學術界主導的名詞，可供醫師們討論使用。

續發性白內障

張女士來討論白內障的開刀事宜，初步解說完，她有點為難地問道，聽說白內障開完還會再生？她有朋友開完數個月就復發了，如果這樣她就不想開了，又是一個不準確資訊的受害者。移除掉的水晶體是無法長回來的，她的朋友應是後囊混濁造成的續發性白內障。

症狀

剛開完白內障的患者對視力的改善通常都相當滿意，但是有些人在一段時間後，會感覺一層霧狀的東西擋在眼前，視力甚至降到和開刀前一樣。如果開刀不久，患者會很懊惱白挨了一刀，抱怨之言隨即傳遍鄉里。除視力降低外，其他的症狀還包括眩光、光暈、畏光、對比敏感度降低等。

病因

現代白內障手術均採用超音波晶體乳化術，為了人工水晶體的穩定並降低視網膜剝離的風險，都會保留水晶體後囊。手術後，殘存的水晶體表皮細胞，經由 增生、移行及分化，沿著後囊內側往中心移動，這些細胞附著在後囊上，最後形成一層膜狀混濁物，影響視力，就是所謂「續發性白內障」。

圖一  後囊混濁，早期的續發性白內障

續發性白內障可分為兩種型態，一種是混濁的纖維化，這是因為水晶體表皮細胞不正常增生造成。另一型則是表皮細胞不正常分生所致，後囊上會有一顆顆的小珍珠，比較容易影響視力。

圖二  箭頭所指皆為早期的小珍珠變化

發生率

手術後2-5年間，其發生率約20-50%。開白內障時年紀越輕，續發性白內障的風險越高；於嬰幼兒，發生率則為百分之百。其他如糖尿病、虹彩炎、外傷性白內障等發生率也較高

預防

手術時盡量清除皮質及表皮細胞，打磨前後囊內側，減少殘存的上皮細胞。將水晶體完全置入囊袋中，且讓前撕囊開口的周邊完全覆蓋在人工水晶體上，可物理性的阻擋細胞往視軸中心移動。這些措施都可降低後囊混濁的發生。

人工水晶體的材質及設計也會影響續發性白內障的發生。鏡片後緣呈直角的比起圓弧狀的，可機械性的阻擋細胞由邊緣移動至中央，阻止混濁的產生。水晶體支撐腳有兩腳、四腳或片狀等不同設計，其設計是否會影響續發性白內障的發生，目前並無定論。水晶體材質包括忌水性、親水性壓克力及矽水膠，雖然有些研究顯示忌水性壓克力會降低後囊混濁的發生率，但是統合分析並未證實此觀點。

處置

成年人或大孩子處理續發性白內障的方法是很簡單的，可用銣-雅鉻雷射切開那層混濁的膜，沒有傷口也不會疼痛，不用再進一次開刀房，在門診就可迅速完成。雷射後，因為沒有傷口，相對也沒什麼禁忌。但筆者會建議病患多休息且保持頭部較高的姿勢，讓碎片沉降，早日恢復視力。相對的，幼兒續發性白內障發生率高又很難處理，需施行侵入性的玻璃體及水晶體囊切除術。因此幼兒白內障手術時，會在植入人工水晶體後，隨即進行後囊的環狀撕囊，形成一個開口，避免續發性白內障的發生及後續處理上的困擾。

圖三  銣-雅鉻雷射後的後囊開口，箭頭所指為開口的邊緣。

雖然雷射處理迅速有效且不具侵犯性，但並非全無風險。副作用包括因為破壞玻璃體腔的完整性，升高視網膜剝離、黃斑部水腫的風險。瞄準若有偏差，雷射誤打在人工晶體上造成晶體裂損；打在虹彩和角膜，則造成虹彩炎、角膜水腫。若後囊開口太大，可能導致水晶體脫位。發炎現象或雷射造成的碎片會阻礙房水通路，造成眼壓升高等，但這些併發症都極少見，且相對於視力的改善，這些風險是可接受的。雷射後，續發性白內障雖有可能再度復發，但並不多見，可再度雷射處理。至目前為止，並無任何藥物可以預防、減緩或消除續發性白內障。