2024年7月15日 星期一

近視眼鏡與近用眼鏡 看遠看近不一樣

到眼科求診的中年人,常被眼鏡的專有名詞弄得不知所措。「請問你有眼鏡嗎?」「有,這是我的近視眼鏡,可是戴了眼鏡,看近的就不清楚,拿掉就清楚了!」。醫師:「沒錯!沒錯!近視眼鏡是用來看遠的。看近時,因你有老花眼,不能戴。」患者臉上立刻三條線。

 近視眼鏡

近視是無限遠處的影像進入眼球後,聚焦在視網膜前,因此看不清楚。利用凹透鏡發散光線讓它聚焦在視網膜上,影像就清楚了,因此近視眼鏡一定是凹透鏡。易被誤解的是,近視眼鏡是用來看清楚遠處而非近處的物體。因為「近視」是一個名詞,若把近視的「視」誤為動詞,誤會就大了。

 近用眼鏡

近用眼鏡是中老年人的專利,用來看清楚近處的細小物體。眼睛能夠看遠看近,靠的是睫狀肌拉動水晶體調節焦距來達成。殘酷的事實是,這個調節力從三歲時最高峰後,就一路走下坡。一個正視眼,就是沒近視也沒遠視的人,約在四十歲左右,調節力就開始不太夠用而出現老花現象。就是看近物越來越不清楚,報紙越拿越遠,直到手不夠長就只好找醫生了,這時就需要近用眼鏡也就是通稱的老花眼鏡來幫忙。從前近距離工作沒這麼多,文字也沒有那麼細小,比較毛筆小楷和印刷字體就可體會,因此老花眼鏡想當然爾是給雙鬢飛白的人戴的,形象上是很搭的。但現代近距離的工作非常吃重,例如會計、電腦繪圖、軟體工程師,甚至會在三十七、八歲就出現老花現象。想像一個小姐帶著六歲兒子來檢查視力,順便檢查一下眼睛,你跟她說你有老花要戴老花眼鏡,眞是情何以堪。因此我喜歡把老花眼鏡稱為近用眼鏡,免得徒增感傷。

 近視會被老花中和??

近用眼鏡可能是凹透鏡或凸透鏡,依本身屈光狀態及其度數而定。近視的近用眼鏡應是稍低於他的遠用眼鏡一至三百度,而低度近視二百多度的人拿下眼鏡就可以看清楚報章雜誌,這也是一般人誤傳近視會被老花中和的說法來源。為什麼近視又老花的人拿下眼鏡可以看清楚近物呢?前面提到近視是影像進入眼球後聚焦在視網膜前,當物體越靠近眼睛,它的焦點就越往後退,也越靠近視網膜。當到達共軛焦點時正好聚焦在視網脈上影像就清楚了,所謂共軛焦點就是睫狀肌完全放鬆時對應視網膜的點,也稱為該眼睛的遠點。

 近視又老花的人到了四十歲,調節機逐漸變差,戴著近視眼鏡看不清楚近物。拿掉眼鏡,將物體放在眼睛的遠點,就可以看清楚了。這個共軛焦點和近視度數有關和年紀無關,它和眼睛的距離是近視度數的倒數。近視兩百度,距離是五十公分;而近視四百度將報紙置於眼前二十五公分,也就是遠點,不論年紀,保證清楚;那近視一千多度的人又如何呢?很多上千度近視的人不相信他拿下眼鏡可以看清楚近物,其實只要他願意把報紙拿到眼前10公分(近視一千度)甚至6公分(近視一千五百度)處,就可以看清楚了。只是因為距離太近,視角狹窄,一次只能看五、六個字,要看完報紙也是很累人的。

 遠視眼鏡

遠視的人又如何呢?很多人搞不清楚遠視和老花眼,遠視是相對於近視遠處影像聚焦於視網膜後,因此要以凸透鏡凝聚光線來矯正,因此遠視眼鏡是用來看遠的,而且一定是凸透鏡。遠視眼鏡和正視眼的老花眼鏡都是凸透鏡,因此易產生混淆。遠視的老花眼鏡會比看遠的眼鏡多個一百至三百度,一個60歲遠視三百度的人,他的老花眼鏡約有六百度,鏡片厚度會相當驚人。遠視的人是比較不便的,拿下眼鏡看遠不清楚,看近的更是模糊,沒了眼鏡甚麼都不清楚。

簡單總結一下,近視眼鏡與遠視眼鏡都是看遠的,近用眼鏡也就是老花眼鏡是四十歲後看近用的,可能是凹透鏡也可能是凸透鏡。近視不會被老花中和,能看清近物是共軛焦點的緣故,不論任何年紀,近視的人拿掉眼鏡,在適當的距離都可以看清近物。

2024年6月17日 星期一

電腦角膜地圖導引準分子雷射切削術

案例

大明是個鐵工,工作時被鐵屑噴到角膜;小英戴隱形眼鏡不幸角膜感染,兩人都在角膜中央形成一個小小的疤痕。這個疤說大不大,卻擋在視線的正中央,白天看東西中間有個霧影,感覺就像眼鏡鏡片正中央有個髒污;在大太陽下瞳孔收縮,視線就被擋住了;晚上開車,對向車燈一照過來,光芒四射看不清路況,生活上非常的不便(圖一)。傳統的解決辦法是戴硬式隱形眼鏡或鞏膜鏡片來矯正不平整的角膜。

圖一中央角膜白斑
 

舊式矯正方法

當我們以電腦角膜地圖儀檢查,可觀察到角膜就像一個火山的空照圖,中間是個凹陷的火山口(圖二),可想而知,由中間和週邊進來的光線並不會聚焦在同一點上。最早期的大光斑雷射矯正,會用一些黏稠遮蔽液滴在凹陷處,打雷射時遮蔽液蓋住的部份就不會被切削,重複此步驟,直到火山口邊緣隆起的地方被削成和底部一樣平整。但這種方式會導致角膜大量切削,大幅度改變度數,而且變化程度不可預期。但若病患近視,疤痕也不深,是可以合併此術式及PRK,同時削掉疤痕和近視。

圖二角膜地圖儀如火山口的空照圖,正中央藍色為凹陷處如火山口,紅圈為突起如火山錐

原理

屈光矯正的準分子雷射是依據要修正的近視、散光的度數、光區的大小,由電腦依此計算出一個切削圖形,而這個圖形是規則的,它注重在度數的矯正,並不考慮個人角膜的形狀差異。角膜地圖導引雷射則更複雜,它依據電腦角膜地圖儀所測出患者的不規則角膜圖形,以及電腦計算出使角膜回復對稱平滑的理想角膜地圖,相減運算出兩者間的最小切削量。加上手術醫師選擇的光區大小及週邊弧度的高低,來計算出這個不規則的切削圖(圖三),必須結合強大的圖形運算功能以及小光斑雷射細緻快速的切削才能達到消除不平整角膜的效果。像上述的案例,此技術會計算出火山口的底部不要切削,邊緣則要多削一點,以達成較平滑的表面(圖四、五)

 

圖三角膜地圖導引雷射治療參數圖形,呈現不規則狀。此為圖六、七病例之參數圖形。



圖四. 角膜地圖導引雷射前之角膜剖面參數,可觀察到中間呈凹陷狀



圖五. 角膜地圖導引雷射後之角膜剖面參數,已較平滑


處理屈光手術後遺症

除角膜白斑外,這技術也常運用在處理棘手的屈光手術後遺症。例如放射狀角膜切開術(RK) LASIK術後,因光區偏位,看光源會拖一個彗星尾巴的彗星像差。或光區太小(圖六、七),造成夜間視力不良、眩光的困擾。以及術中角膜瓣不完全切割造成的不規則散光等情形。筆者曾在醫學會發表以此技術修正放射狀角膜切開術後,68眼,將光學區由平均直徑1.63公分擴大到3.38公分,有效的解除夜間眩光、光暈等問題。其他如角膜移植後的高度散光,這種技術都可幫上忙。因此角膜表層若有任何疤痕、白斑,或光區偏位所造成的不規則散光,都可以考慮以角膜地圖導引準分子雷射來處理。

圖六. LASIK術後,光區偏小且略往上偏位

 

圖七以角膜地圖導引雷射擴大光區

缺點

此種治療方式專注在將角膜修正為平滑對稱的表面,並無法精確的預知術後的度數,因此相對於本來不規則的角膜所產生的度數變化是有點不可預期的。因此手術完度數有個一二百度的差異甚為普遍,但此屈光不正可以眼鏡矯正,比起術前的症狀無法以眼鏡矯正,已改善甚多。當然患者對度數不滿意,也可以再進行屈光PRK矯正度數。少數積極處理的病例,光區和邊弧修正幅度較大,手術前後差個五六百度也曾發生。不過這通常是白內障手術的前置處理,因此這些度數的差異在白內障手術時再矯正就可以了。

 















 




 

 



2024年6月2日 星期日

鞏膜鏡片2. – 優缺點及驗配

角膜是人體最敏感的組織,高透氧硬式隱形眼鏡(RGP)和角膜之間只有極薄,少於20微米的淚水層,兩者幾乎直接接觸。初戴RGP時,異物感和不適感是無法避免的。相對的,鞏膜片和角膜間夾著約150-200微米厚的淚水層,不會直接碰觸,因此無異物感。此外RGP在角膜上會上下滑動,有些人無法適應。 不規則的角膜易讓RGP偏位,鏡片和角膜中心無法對正,因此視力不佳。其他常見的RGP問題包括:無法忍受風沙大的環境,乾眼、掉落的風險較高,斜眼從周邊看出去視力是模糊的,這些對鞏膜片都不是問題。      

鞏膜片不滑動,沒什麼異物感,位置也不會偏移,對於嚴重的角膜變形,例如圓錐角膜、雷射術後角膜膨出,放射狀角膜切開術後的人,鞏膜片都可幫得上大忙。鞏膜片比較舒服,運動時不脫落,視力較穩定,光區較大,而且眼球轉動時仍可保持固定位置。也因為它大而封閉,因此對於環境中的刺激物如灰塵、煙霧、化學物質較不敏感,也不會跑到鏡片下面。

 

圖一.    史蒂芬強生氏症的病患配戴鞏膜片

鞏膜片和角膜之間包容大量的水分,可以想像極度乾眼的人可以獲得極大的好處。筆者的史蒂芬強生氏症的病患配戴鞏膜片後,不僅視力改善,角膜新生血管也不再惡化(圖一)RGP有時會壓迫角膜改變其形狀,當取下RGP戴上框架眼鏡時,常無法立刻獲得該有的視力,需等待一陣子,讓角膜回復配框架眼鏡時的形狀,才能獲得較佳視力,鞏膜片因不接觸角膜,沒有這個問題。

圖二.  圖一病患的鞏膜片及角膜切面圖

雖然鞏膜片的進步日新月異,但一些缺點仍然無可避免。首先,戴鞏膜片的技巧和所有的隱形眼鏡都不一樣,必須維持鏡片內面充滿生理食鹽水或人工淚液的情況下,戴上眼睛,初戴時較困難需反覆練習。取下時因面積大吸力也大,硬拔是拔不下來的,通常須依賴吸棒吸住鏡片下方,輕輕拉起,讓空氣進入鏡片下方才能順利取出。另一個問題是所謂的日間霧視(Midday fogging),有些配戴者無法從早到晚配戴一整天,配戴數小時後會變得模糊,須將鏡片取下重新清洗, 裝填生理食鹽水再戴上。這是因為淚水無法交換,新陳代謝的雜質累積在鏡片下的淚水層,或鏡片表面不夠完全潤濕所致。鞏膜片戴一整天,片緣常會陷入結膜內,造成壓痕或鬱血。此外,疼痛、異物感、虹視的問題可能出現。

鞏膜鏡片的驗配易配難精。因為試戴鞏膜片者,多數嘗試過許多矯正方式無法獲得良好的視力,因此一戴上鞏膜片試片,對於視力改善的程度都相當滿意。另一方面,對於驗配醫師而言,相對於RGP戴上去滿場飛,偏來偏去,甚至不知掉落何方,幾乎任何規格的鞏膜片試片,戴上去都可以穩穩的對正角膜,雙方會認知這已是很理想的片子。但等片子訂來,戴了數小時或數天後,問題才會慢慢浮現,因為要達成適當的矢高、邊弧抬角以及鏡片大小,都需要相當的經驗和充足的試片才能達成理想的驗配。矢高不夠高,會壓迫角膜突出點,造成破皮及纖維化,太高則易造成氣泡滯留。 抬角要夠才不致造成拔下片子後有一圈壓痕,或戴數小時後黑白交接處就一圈鬱血。適當的大小才能避免壓迫輪部而且配戴操作較容易些。

早期的鞏膜鏡片採用眼表面鑄模方式製造,程序複雜,只有極少數工坊或醫院有能力製作,而且價格異常昂貴。但因材質及切削機器的進步,現已可以商業化製作,費用相對降低很多,但是鞏膜片的價格還是會比RGP來的高些,一來毛料的體積大很多,二來,驗配費時繁瑣,因此價格還是所有隱形眼鏡中最高的。

鞏膜鏡片1. – 原理及適應症

鞏膜鏡片和高透氧硬式隱形眼鏡 (Rigid Gas Permeable lens, RGP) 使用相同材質,可視為其放大版。RGP比角膜來得小,直徑約9.210.6毫米,只接觸角膜,也可稱之為角膜鏡片。鞏膜鏡片相對大許多,直徑比角膜大,約1424毫米,其外緣跨在鞏膜上的結膜因此得名。

圖一 筆者使用不同尺寸(8.2-18毫米)的硬式隱形眼鏡試片。最大的兩者為鞏膜片,最小的為早期小而陡圓錐角膜試片。

鞏膜鏡片其實不是新玩意,1888年德國醫師Fick發明世界上第一個實用的隱形眼鏡,就是鞏膜鏡片,由玻璃製成。隨後隱形眼鏡的發展也多數是鞏膜鏡片,直到塑膠發明後,1948年才有角膜鏡片問世。早期的鞏膜鏡片因容易缺氧,是無法久戴的,這因素也一直延滯鞏膜鏡片的發展。一直到RGP材質的透氧度大幅改善後,鞏膜鏡片才逐漸普遍的使用於特殊眼疾的處理,但也很少用在一般的視力矯正。

為什麼鏡片透氧度對鞏膜鏡片如此重要呢?因為RGP有兩個供氧途徑,一是通過鏡片傳輸氧氣;二是鏡片在眼睛上滑動時,可以進行淚水交換就可以交換氧氣。但鞏膜鏡片戴上去後是完全無法進行淚水及新陳代謝廢物交換的,只能依賴透過鏡片的氧氣來呼吸,這也是鏡片透氧度要求特別高的原因。

鞏膜片的外緣跨在結膜(白眼球)上,下面就是鞏膜,這是眼睛較不敏感的部位。鏡片跨過角膜的部份是懸空的,因此角膜表面如何的凹凸不平並不影響鏡片的穩定性。就像跨海大橋,不論底下如何波濤洶湧,都不影響橋面,除非大浪打到橋面,在角膜而言就是有突出點頂到鏡片。

圖二 因皰性角結膜病 Phlyctenulosis反覆發作造成的角膜白斑、變薄及穿孔。

鞏膜鏡片和角膜中間夾了一個淚水鏡,這神奇的淚水鏡完美的連結鞏膜片,修飾凹凸不平的角膜表面,形成一個量身訂製的鏡片,三者連結成一個完美的鏡片組合,可以大幅度的改善視力(圖二、三)。有些淺層或局部角膜白斑的病患也可藉此改善視力,而不需進行角膜移植。

圖三 圖二病例以鞏膜鏡片矯正,利用眼前部光學同調斷層掃描的角膜斷面觀察。 1.鞏膜鏡片。 2.淚水層。3.白斑及變薄的角膜。4.角膜穿孔後之虹彩沾黏。
圖三 圖二病例以鞏膜鏡片矯正,利用眼前部光學同調斷層掃描的角膜斷面觀察。1.鞏膜鏡片。 2.淚水層。3.白斑及變薄的角膜。4.角膜穿孔後之虹彩沾黏。

鞏膜鏡片主要用於下列情況: 1.角膜膨出,如圓錐角膜或雷射近視手術後的角膜膨出。2.不規則散光,如角膜受傷或感染後之不規則疤痕和白斑,放射狀角膜切開術後的不規則散光或眩光(圖四)

圖四 放射狀角膜切開術後因嚴重眩光及不規則散光配戴鞏膜片

3. 嚴重的乾眼症,導致長期角膜破皮以及史蒂芬強生氏症,移植物對抗宿主疾病等。4. 嚴重的眼角膜表面疾病,例如過敏導致角膜溶解,神經性角膜炎,閉眼不全的暴露性角膜炎。5.框架眼鏡無法矯正或配戴,先天或角膜移植術後的嚴重不規則散光或兩眼不等視。 這些都是鞏膜鏡片可以發揮,甚至是唯一的終極解決辦法。

 

2024年3月29日 星期五

光害性角膜炎

         今天碰到一個有點挑戰性的病例,患者訴說昨天晚上兩側眼睛紅腫、畏光、刺痛、不停流淚,因此今天過來檢查一下。在細隙燈下反覆檢查,整個眼球表面完全正常,螢光染色也沒有任何發現。當下我整個人愣住,陷入沉思,有什麼結膜炎可以如此來無影去無蹤!病毒性?不可能。過敏性?應有些水腫殘留或乳嘴樣變化。隱形眼鏡?患者眼睛好得很,沒戴。乾眼或藥物引起?目前應還可觀察到病變。既然看不出來就用問的,由職業及接觸環境問起,職業,翻譯人員,算是文職,應該不會接觸什麼化學刺激物質。問到環境,患者自述昨天整天在工廠裡面,當印尼外勞的翻譯,立刻追問外勞做什麼工作?電焊!中獎!是電焊角膜炎。

         角膜炎是光害性角膜炎的一種。角膜是透明的組織,會讓所有可見光通過,但是會吸收攔阻紫外線,避免傷害到內部的水晶體和視網膜。但角膜若吸收過量的紫外線,表皮細胞會凋零、脫落,造成底下的神經末梢暴露,而引發上述的種種症狀。除了電焊會釋出大量紫外光,雪盲也是一種光害性角膜炎,在高山和極地較常見,因為新雪由下往上反射大量紫外線,若防護不足就會造成雪盲。環境中有紫外線消毒燈的地方,例如開刀房、冷凍庫、生物實驗室等,若誤開紫外燈也會造成同樣症狀。

         電焊角膜炎是住院醫師值班時最辛苦的一種急診,因為總是在半夜一兩點,醫師剛就寢的時候進來。表皮細胞不會在暴露後立即凋亡,通常在三十分鐘至十二小時才慢慢脫落,這也是這種患者會在半夜出現的原因。另外就是工作結束可能還有些活動,雖然不舒服但可以分散注意力,等上了床就專心的痛,最後受不了就來掛急診了,主訴刺痛、溢淚、畏光。因照射角度的關係,急性期可觀察到球結膜紅腫,瞼結膜卻相對正常。角膜上有大量螢光染色的點狀破皮,眼皮及顏面紅腫有如曬傷。視力可能正常或略減,但通常很難順利的測視力,常需借助麻醉藥才能完成。

         局部麻醉藥水可以立即解除症狀,但是不能長期使用。冰敷可降低不適感,口服的止痛藥或鎮定劑也有幫助,抗生素藥水或藥膏可防止二度感染。值班時最不希望半夜患者又跑回來,曾碰過患者於一個多小時後再度光臨,因為剛剛點麻醉藥後的感覺太美好了,要回來再點一滴。所以送出門前,加贈一滴麻醉藥,建議隨時點冰凍無防腐劑人工淚水,幫助病人度過漫漫長夜,不要再思念你。症狀通常在24小時後會改善,這也是為什麼這位患者隔了一天就找不出蛛絲馬跡了。當住院醫師時學的老招式,很多現已不建議使用,例如非類固醇類消炎眼藥水,現認為不如口服來的便宜效果又好。壓迫性遮眼、睫狀肌麻痺劑,經研究後也無顯著效果。預防重於治療,電焊工應戴電焊眼罩或面罩防護,一般人不要好奇旁觀電焊工作。暴露在陽光下的休閒運動,尤其滑雪、海邊戲水應戴適當的保護太陽眼鏡。裝置紫外線消毒的場所,進出人員應熟悉此裝置,開關須加蓋並標示清楚,避免誤觸,這是一個絕對可以預防的疾病。

2024年2月25日 星期日

急性角膜水腫 Acute hydrops

        圓錐角膜患者長期處於視力喪失的恐懼中,而圓錐角膜併發的急性角膜水腫,造成突然視力喪失、畏光、疼痛的症狀,更讓圓錐角膜患者陷入極端恐慌與沮喪。雖然這症狀可發生於各種角膜變形的疾病,但最普遍的就是圓錐角膜。

        它的致病機轉是因為角膜嚴重變形,當受到輕微傷害,例如揉眼睛造成角膜彈力層破裂,房水從裂縫滲入角膜基質,累積水分於膠原蛋白中造成層狀分裂,形成大水泡,甚至進一步到達表皮下形成水泡,導致表皮破裂疼痛。

局部角膜水腫

          
        此症發生於二、三十歲的男性居多,發作前常伴隨激烈的揉眼睛。診斷以病史及細隙燈為主,細隙燈下可觀察到內有水泡或裂縫的局部基質水腫、表皮微小水泡、結膜紅腫;彈力層破裂的地方若可見,會看到裂縫及捲曲的裂縫邊緣。簡單的角膜厚度測量,先進的眼前部光學同調斷層掃描(AS-OCT)或超音波生物顯微鏡(UBM)皆有助於診斷、治療計畫的擬定、追蹤水腫部位大小以及恢復的程度。

基質水腫及表皮微小水泡

        

        水腫的處理可以保守性觀察,給予抗生素、類固醇或非類固醇消炎藥水,散瞳劑可降低疼痛及畏光,降眼壓藥物可降低房水滲入角膜之程度,治療性隱形眼鏡也可緩解角膜破皮引起的疼痛。約在二、三個月後,內皮細胞會逐漸蓋住這個裂縫,房水不再灌入,水腫慢慢消退,留下角膜白斑。

        積極性的治療可以在前房內打入空氣或SF6C3F8等膨脹氣體,利用氣體阻斷水分滲入角膜。空氣通常在一、二天內即被吸收,因此常需反覆注射;SF6可維持約二週;C3F8維持更久,可以不用反覆注射。注射氣體的併發症包括眼壓升高、感染、傷害角膜內皮,或空氣竄入角膜基質等。氣體注射可加速水腫消退,但不論注射氣體與否,對癒後視力並無差別。更積極的治療可合併氣體注射加上AS-OCT導引,從表皮用穿刺尖刀穿刺到基質的水囊,讓水由角膜表面排出,水腫可消得更快。

        在急性發作期,做角膜移植並不恰當。因為水腫的緣故,要切下一個圓形且整齊的角膜並不容易,而且角膜厚度差異過大,都會導致隨後的縫合發生困難,應在水腫消退後才考慮角膜移植。若產生角膜廔管穿孔,還是不建議角膜移植,可考慮覆蓋羊膜或用組織黏劑黏住治療型隱形眼鏡。

        水腫消退後會留下疤痕,也會讓角膜的弧度變平,對圓錐角膜的人算是一個不得不接受的小確幸。實際上有少數病例在水腫消退後,視力反而比發作前來的好。變平的角膜也有助於隱形眼鏡的驗配,但若疤痕嚴重或位於角膜中央,那還是要考慮角膜移植了。

2024年2月6日 星期二

鞏膜上皮炎 Episcleritis

         這個疾病的中文名稱非常混亂,包括鞏膜上皮炎、表層或淺層鞏膜炎或ICD10疾病代碼的上鞏膜炎。若稱為表層、淺層或上鞏膜炎,意指鞏膜本體較表層的部分在發炎,其實是不正確的,因為發炎的部位是位於結膜之下,鞏膜之上的彈性纖維組織,並非鞏膜的一部分,筆者覺得鞏膜上皮炎較適當。鞏膜上皮是兩層鬆散連結的彈性纖維組織,表層的微血管叢,血管較直呈放射狀走向;底層血管則成連通的網狀。了解血管走向,就會明白鞏膜上皮炎的臨床表現。

       鞏膜上皮炎是一個相當常見,自限性的良性疾病,主要的病理變化是表層血管叢充血及眼球筋膜浸潤發炎,實際病因仍不清楚。除單眼紅眼,很少伴隨其它症狀,少數病例會有不適感、畏光及輕微疼痛。若極端疼痛,應考慮其他診斷,例如鞏膜炎。它有三種不同型態,多數以局部血管鮮紅充血為表現,白眼球在三點或九點位置呈現一截紅腫充血,由角膜邊緣往眼球後方延伸。但是扳開上下眼皮,會觀察到眼皮蓋住的結膜並不紅腫,與充血部位呈現明顯的對比。單純型的結膜是平坦的(圖一),節結型則有微微隆起的小結節(圖二)。瀰漫型的範圍較大,較少見。

圖一. 單純鞏膜上皮炎,位於三點或九點位置的一截紅腫充血,由角膜邊緣往眼球後方延伸。

         多數病例為特發性,女性比男性多,有可能在原處或對側眼復發。約三成的病人和全身性疾病有關,如風濕性關節炎、紅斑性狼瘡等的風濕免疫疾病,或是血管炎疾病以及少數特殊感染,如梅毒、萊姆病、單純或帶狀皰疹等,最近報告新冠病毒也會引起。

         單純鞏膜上皮炎發作較快,來得快去得也快,約2-3天後消退,也比較不痛。節結鞏膜上皮炎紅得較慢,數天內越來越紅,最後出現可移動的節結,消退速度較單純型得來得慢,也會有微痛感。治療後,痛感會先消失,充血和節結則較慢消退。臨床早期無法分清楚二者,也不重要,只要診斷正確,治療方式都一樣。

圖二. 結節鞏膜上皮炎除紅腫充血外,可見隆起的小結節

         教科書上鑑別診斷結膜炎、鞏膜上皮炎或鞏膜炎的標準方法是點2.5%10%的腎上腺素,然後觀察不同層血管的收縮 。實際上,腎上腺素眼藥水現已不是眼科的例行用藥,臨時要找到藥物也不容易,筆者幾乎不用這種方式診斷。在細隙燈下,觀察血管充血的範圍,利用綠色濾鏡加強血管反差,較易觀察到是哪一層組織發炎血管充血,應可區分結膜炎還是鞏膜上皮炎。要分別鞏膜上皮炎或鞏膜炎,可利用亮且細的光束,切過紅腫部位,上皮炎會觀察到內側鞏膜上的光線反射是平滑的,而外側結膜上的反射是鼓起的。若是鞏膜炎則內外兩條反射是平行鼓起。

         雖然是一個自限性的疾病,不治療也會慢慢變好,冰敷或冰的人工淚水或已足夠。但在台灣的醫療環境,速效是絕對訴求。治療可以低強度的類固醇眼藥水合併口服非類固醇類消炎藥;或先以藥水為主,若數天後回診尚未消退,再考慮給予口服藥。合併全身性疾病者,則應由風濕免疫科醫師針對疾病治療,效果較佳。

2024年1月15日 星期一

放射狀角膜切開術後的白內障手術

    

           一週內陸續接獲不同醫師轉介放射狀角膜切開術後的患者來開白內障,也曾多次被諮詢相關問題,因此依個人經驗寫了這篇文章,希望能幫助對此問題較陌生的醫師及病患。

         放射狀角膜切開術(Radial Keratotomy, RK)是第一種普及的近視手術,從80年代開始,至90年代準分子雷射發展後逐漸被取代。筆者有幸曾參與這段歷史,但在見到準分子雷射的成果後,便不再執行此項手術,並於1997年獲國科會補助前往瑞士伯恩大學,學習當時尚在發展中的準分子雷射,及進行相關傷口癒合研究。多數當時接受RK手術的病人現約六十歲上下,正是要面對白內障手術的時機。


RK術後,可觀察到角膜光區和瞳孔的中心點並不一致

         RK手術單論短期矯正效果其實不錯,但是長期有些併發症會干擾視覺,也造成白內障手術的困擾。首先,RK 是一個早期的屈光手術,因此光區偏位的情況並不少見。開刀前中心定位偏移,或下刀時長度、深度差異導致癒合力道不一,都可能造成光區偏位,誘發嚴重的彗星像差。其次是光區偏小。在RK盛行的時代,一個合理的光區是3.5公厘,以現在的觀點來看當然很小,而手術矯正效果的天花板大約是五百度。

        當醫師挑戰矯正五百度以上的度數時,有兩個做法:縮小光區;增加刀數,由8刀增至16刀甚至32刀;或兩者併用。我看過光區只有2.0公厘的病例,患者晚上完全無法出門。第三,不規則散光,前述兩個併發症皆會造成。此外,劃刀時誤切入光區(俄國式,由外往內切易發生),或術後角膜疤痕纖維化皆有可能造成;矯正散光的橫向切口,若未避讓縱向切口,兩切口交錯會產生魚嘴狀傷口,癒合不良,也易導致不規則散光。

        上述患者開完刀,眩光和星芒光都很嚴重,開白內障時若植入有繞射圈的人工水晶體會更行惡化。所以這些患者在白內障手術之前,一定要用角膜地圖,分析其光區位置,及判斷散光規則與否。若光區偏移嚴重、光區明顯小於瞳孔,及嚴重不規則散光。我會建議在白內障手術前兩個月,先行利用角膜地圖導引雷射屈光角膜切削術 (Topolink PRK Topolink PTK),將光區擴大或矯正到較中間,兩個月後,表皮癒合完全,再開白內障。此時角膜曲度較易掌握,算出來的水晶體度數會準一些。更重要的是,術後眩光可大幅改善,但星芒光仍然無解。

        依照角膜地圖儀分析,規則散光當然可裝散光片;但若是不規則散光則應慎重考慮是否使用散光片,一來效果不佳,二來,須先確定患者於術後不會使用鞏膜鏡片或利用角膜地圖導引PRK來改善視力,因為散光片反而會影響這些治療。

         人工水晶體的計算在RK 術後是一個大問題,LASIKPRK改變角膜前弧未改變後弧,RK則同時改變前後弧,而且光區小且大小不一,會產生比LASIK更複雜的情況。RK角膜會成為一個扁圓的形狀,而且在光區外會有一個非常陡的曲度變化之處,稱之為膝蓋(Knee),因此若只用區區幾個點計算水晶體常會出錯。若手邊無特殊測量角膜的儀器,使用無術前資料Barret True-K公式,誤差最小。個人會再上ASCRS的網站,輸入Pentacam4公厘中間平均曲度再計算一次,多種程式算出來的差異少則50度大則200度。

        術前一定要跟患者解釋清楚,攤開所有的計算結果給患者看,用了全世界最佳的幾個公式算出來,差異就是這樣大,表示我們盡力了,在電視劇中醫師講這句話的意思大家都懂。我的做法是取平均值,再將目標值設為負1D,並採用延焦段鏡片,如此可容忍最大誤差。需跟患者解釋若一切正確,看近不用戴眼鏡,看遠有些時候需要,至少避免偏差成遠視,遠近都要戴眼鏡的風險。

         RK術後開白內障最重要的技巧就是傷口不能和RK的傷口交錯,因此透明角膜切口應絕對避免。八刀術式的可在兩道切痕之間下刀,位置儘量外移至輪部;16刀術式通常無空隙可下刀,需改成鞏膜隧道切口進入。

        要有RK傷口隨時可能裂開的打算,傷口交錯或乳化時眼內壓過高都會造成。萬一裂開先縫合RK傷口再繼續進行超音波乳化術。有醫師建議預先縫合下刀部位的RK傷口再開超音波切口,個人經驗只要遵行前一守則,應不是很需要。

         60%RK術後會有晝夜度數變動(Diurnal Fluctuation)的問題,早上的角膜較平,然後越來越陡,近視度數隨之增加,這是角膜生物力學不穩定所導致。如果患者尚有近視,則視力會隨著一天的變化,越來越差;但若已變成遠視則反之。這情況當然也添加一個水晶體度數算不準確的變數,有醫師建議分別測量早晚的角膜曲度來平均計算,但是反正本來就不會準,一點差異就放過它吧!這種現象在白內障術後仍會存在,所以評估術後屈光要小心。術後角膜會比正常的來的腫,在術後兩三週,若屈光度跟目標差異過大,通常偏向遠視,暫可不用太緊張。

        RK術後會有43%的患者會持續往矯正方向也就是遠視變化1D以上,可持續長達10年之久,個人也曾觀察到高達+ 4D的病例。光區小、刀數多或切口超出角膜輪部者,較易有此高度變化。這些人以電腦驗光儀通常無法驗出正確的度數,會偏近視。個人會交代驗光師,由驗光儀測出的度數加+3D為起點,慢慢地降度,可驗出較正確的度數。

        利用角膜交聯術來穩定角膜,降低遠視或晝夜變動,有醫師覺得很有效,但也有些醫師不以為然。理由是RK的角膜生物力學變化涵蓋整個角膜,但一般角膜交聯術的施術範圍約在中間7公厘,所以效果可能不佳。有一個效果較理想的處置是植入小光圈的IC-8 人工水晶體,可惜台灣尚未進口。術後若視力仍不理想,鞏膜鏡片可能是終極解決辦法。

2024年1月11日 星期四

福斯氏角膜內皮失養症 Fuch’s endothelial dystrophy


        極罕見的情況下,順利開完白內障手術的患者,術後角膜卻維持水腫達數週之久,而被轉診到我的門診。在細隙燈下觀察另一眼的角膜內皮層,可以發現像橘子皮、月球表面的隕石坑,或敲擊過的金屬表面,描述角膜內皮層的坑坑疤疤,可確定這是一位福斯氏角膜內皮失養症的病患。

在細隙燈下,利用鏡面反射技巧,觀察到失養症角膜內皮層的坑坑疤疤


        角膜由上皮層、基質層和內皮層所組成,靠著內皮細胞的幫浦替角膜排水,才能維持角膜的透明度。剛出生的嬰兒,內皮細胞密度約4000細胞/平方毫米,這些細胞沒有再生能力,會隨著年紀增長而逐漸減少,但通常終生可維持高於有效的細胞密度。但若是失養症或受傷害,則會不正常的減少,當低至1000細胞/平方毫米以下,可能就無法維持足夠的排水功能,導致角膜水腫,影響視力。臨床上可以細隙燈觀察、測量角膜厚度、利用內皮細胞儀,共焦顯微鏡直接觀察內皮細胞來追蹤病情。醫師也可於細隙燈下,利用鏡面反射技巧評估內皮細胞的大約密度。


共焦顯微鏡下的豬角膜內皮細胞

    

        內皮失養症是因為變性的內皮細胞產生不正常的分泌物,形成稱為“guttata”(意為水滴狀)的透明滴狀突起。起初這些突起是一顆顆獨立的,週邊的內皮細胞會以變形和擴大細胞面積的方式彌補這些缺陷,維持角膜透明,這階段可能維持二、三十年之久。接著這些突起逐漸融合,細胞逐漸凋亡,代償不足,角膜水腫,再也無法維持角膜透明。更嚴重時表皮起水泡,破裂後造成疼痛,接著惡化成角膜新生血管、纖維化、混濁,此時就不能只做角膜內皮移植而要全層移植了。

以角膜內皮細胞顯微檢查儀拍攝的失養症內皮細胞,黑色斑塊就是滴狀突起

        這是一種顯性遺傳疾病,但遺傳的方式、表現性及穿透率並不清楚,後代有可能發生也可能毫不受影響。很多人只有突起但未發作失養症,也可能年紀很大才發病,所以發生率不易確定;雖然滴狀突起在四十多歲就會觀察到,但多數病人到六、七十歲才需移植手術。這種病是世界上需角膜內皮細胞移植的最主要原因。其危險因子,歐美人比亞洲人來得高;女性較多,男女比約1:2.5-3;年紀大於40歲,有家族史,以及抽菸、紫外線和糖尿病都會影響其嚴重度。有極少見的早發性失養症,十來歲發病,二十來歲就需移植。

        最早期的症狀是視力模糊,光暈、眩光,尤其是早上剛起床時最糟糕。因為維持角膜透明的兩個主要機轉,除前述的內皮幫浦外,另一個就是從表皮蒸發水分。日間眼睛張開時兩個機轉都在運行,表面蒸發可彌補內皮幫浦受損造成的水腫。晚上睡覺時眼皮閉合缺乏表皮蒸發,內皮幫浦功能又不足,起床時角膜就會水腫、視力模糊,隨著眼睛張開才逐漸改善。早期的視力模糊可點用高滲透壓的食鹽水或藥膏,在台灣無藥膏,多數使用3%的食鹽水,來消水腫;醫師也會建議起床後使用吹風機吹眼睛,來加速角膜水分蒸發。若惡化到視力整天模糊,甚至水泡破裂疼痛,則可考慮羊膜移植,治療性雷射角膜切削,角膜穿刺或結膜覆蓋來改善疼痛,並與醫師討論進行全層或內皮層角膜移植。

        

        多數病人都上了年紀,因此常有其他的眼睛合併症,例如白內障、老年性黃斑部病變,增加處理上的困難度。尤其白內障的處理更是相對棘手,因為不論用任何方式進行白內障手術,都無可避免會傷害到內皮細胞。若是有突起而角膜尚未水腫,我會一改平常建議白內障手術時機的放任態度,主張越早處理越好。因為一來內皮細胞尚較完整,二來白內障較軟,乳化時超音波所需能量較少,對內皮細胞影響較小,合併使用發散型人工玻璃體,做好適當的內皮細胞防護,通常不會有什麼問題。但是術前還是醜話講在前面,並載明於手術同意書,若角膜未能恢復就須進行內皮層移植手術了。若是放任白內障過度成熟,手術到一半,角膜可能水腫到無法順利完成乳化手術,筆者曾有此慘痛經驗,不得不當機立斷改為囊外摘除術,才勉強完成手術。角膜若已有相當程度的水腫,則建議轉診給有能力執行角膜內皮層移植的醫師,進行兩者的合併手術。