圓錐角膜和老花眼

 

    和所有人一樣，圓錐角膜的患者也會有老花眼。但是很特別的，已達老花年齡的圓錐病患，單純抱怨老花症狀的倒是不多。推測原因可能平日視力就已較模糊，相對於老花眼造成的模糊反較不敏感。另一個可能原因是圓錐角膜提供一些多焦效果，在某些焦點雖然不是非常清楚，但可提供些許有效近視力。當然有些病患主觀認為視力模糊乃是圓錐惡化所致，而沒有考慮到老花眼的問題。但是當我主動列舉老花症狀詢問病患，其實這些症狀都已存在了。

     圓錐角膜的高度像差會影響看物體的清晰度，硬式鏡片雖然可以中和大部分像差，但是多數的患者並無法完全矯正。所有圓錐患者，不論輕重、不論矯正與否，在光線良好時視力均較佳；夜晚尤其是對著發光體，例如來車頭燈、路燈、廣告招牌，視力就變差，多重鬼影現象變嚴重。由於電腦已普遍使用於各行各業，除了一般人會有的電腦視覺症候群的症狀，圓錐角膜患者電腦視覺疲勞的問題更加嚴重。對於自體發光的影像，如上所述巨大像差會產生更多的鬼影，嚴重影響螢幕影像的清晰度，利用隱形眼鏡也不見得能完全克服。倘若是精密度高的電腦工作，如繪圖、會計、程式設計等更易加劇視覺疲勞。在這種不利的情況下，再加上老花眼調視能力降低，更是雪上加霜，集所有不利因素之大成。

     目前個人處理老花圓錐角膜病患的幾個方法，最常用的是適度降低隱形眼鏡的度數，讓戴隱形眼鏡時的視力為近用視力，適合看電腦、平板、手機，維持日常生活範圍舒服的視力。雖然看遠處略不清楚，駕車或看電影必要時再加上一付低度數的近視眼鏡，甚至還可矯正殘餘散光，或附加變色功能，生活上較方便。倘若維持戴隱形眼鏡的視力為遠用視力，則適合近距工作較少的人，看近時依年齡和生活需求，再考慮配上單光老花或中近距離多焦眼鏡。至於一般人常用放棄隱形眼鏡，改戴多焦點眼鏡的方式在圓錐角膜的人並不適用。更先進方便的矯正方法，在國外已有多焦點的鞏膜片，同時滿足矯正圓錐及老花的視力需求，但並不普遍，國內目前並無廠商製造此類鏡片。

圓錐角膜的兩眼視覺平衡

 

     從不認為這是一個議題，直到被一星評論打臉後，才驚覺有些人的觀念真的差太多，有必要討論一下。調整兩眼視覺平衡是高水準驗光配鏡的最後步驟，缺乏這步驟常易導致視覺疲勞，尤其是誤將利眼視力配成低於非利眼時，更易如此，猶如強制一個慣用右手的人只能用左手。但是多數人要調整到兩側一樣並不容易，此時就應在不過度矯正的情況下，把視力調到利眼略優於非利眼，就算是平衡，但若輪流遮眼比較仍會分出優劣。

    但是雙眼視力平衡，是基於兩眼都是健康的條件下才會考慮。倘若眼睛有單側病變，如外傷；或雙側病變但嚴重程度不一，例如白內障、青光眼、弱視，此時就不應考慮兩眼平衡，而是各自達到最佳矯正視力。因為若硬要維持平衡，則優眼視力必會被大幅下拉，圓錐角膜當然也屬於這情形。

    圓錐角膜的兩眼變異情況常不一致，一眼重一眼輕。有些患者只以眼鏡矯正，依賴優眼的視力，而放棄劣眼的矯正，只要生活上無困擾，這是可接受的。也有些一眼配一般硬式，另一眼戴圓錐角膜鏡片來達成相對平衡。也有較嚴重者一眼是圓錐片，另眼則是鞏膜片，各種不平衡的狀況所在多有。

    圓錐病患配鏡時，常跟驗光師或醫師相互惹得一肚子氣，有說不出口的鬱結，看到的影像很難跟正常人形容。因為巨量像差的影響，看到的影像是多重而且有很多鬼影。雖然硬式隱形眼鏡可以大幅改善此情況，有機會讓患者視力達到一點零，但是兩側的視覺品質卻很難相同。因為視力的量測是以對比度百分之一百，黑白分明的視標為測試標的，因此雖有巨量像差視力也可能表現不錯。但正常環境的物體多數是灰階的，一點零的視力，在光線較暗且對比敏感度下降的情況下，視覺品質表現會變差，也無法以任何方式矯正。

    回過頭來談談刺激我寫這篇文章的個案。患者約四十歲，雙眼圓錐角膜，皆在眼鏡行配硬式隱形眼鏡，從未讓醫師進行圓錐角膜例行檢查，因現戴隱形眼鏡視力不佳，視覺疲勞，求診重配隱形眼鏡。首次門診因所戴之鏡片導致角膜嚴重扭曲，因此囑停戴後再診。第二次花了約一個多小時檢查並完成驗配。第三次取片，雙眼視力皆1.0，鏡片位置滑動皆合宜。第四次回診，個案主訴左眼視覺不如右眼，雖然我很清楚問題所在，但尊重他的反應，重新花了一個多小時，更換數付試片看是否有可改善之處，可是個案一直都不滿意。

個案雙眼圓錐角膜嚴重程度相差極大

         問題所在，右眼Kmax(最高角膜曲度) 48.6D是輕微圓錐，左眼則是Kmax高達58.7D的嚴重圓錐角膜，任何醫師甚至圓錐角膜群組內同病相憐的，看此數據都應心裡有數，要讓左眼視力尤其是視覺品質達成跟右眼一樣，是近乎不可能的。但是個案非常堅持以前兩眼視力一樣好，雖然首次門診的檢查就顯示並非如此。多方解釋個案仍堅持要達到兩側視力一樣好，以個人多年驗配上千付圓錐角膜鏡片的經驗，我了解自身的醫術無法滿足他的需求，因此主動提出返還鏡片退款的建議，並以此結案，個案惱怒之餘給了一個一星負評。

    其實此案例的重點，除兩眼視覺品質如同絕大多數的圓錐患者無法達成一致外，導致他不舒服的還有一個情況就是老花眼，我們留在下一次討論。