2022年8月29日 星期一

圓錐角膜和老花眼

   

和所有人一樣,圓錐角膜的患者也會有老花眼。但是很特別的,已達老花年齡的圓錐病患,單純抱怨老花症狀的倒是不多。推測原因可能平日視力就已較模糊,相對於老花眼造成的模糊反較不敏感。另一個可能原因是圓錐角膜提供一些多焦效果,在某些焦點雖然不是非常清楚,但可提供些許有效近視力。當然有些病患主觀認為視力模糊乃是圓錐惡化所致,而沒有考慮到老花眼的問題。但是當我主動列舉老花症狀詢問病患,其實這些症狀都已存在了。

圓錐角膜的高度像差會影響看物體的清晰度,硬式鏡片雖然可以中和大部分像差,但是多數的患者並無法完全矯正。所有圓錐患者,不論輕重、不論矯正與否,在光線良好時視力均較佳;夜晚尤其是對著發光體,例如來車頭燈、路燈、廣告招牌,視力就變差,多重鬼影現象變嚴重。由於電腦已普遍使用於各行各業,除了一般人會有的電腦視覺症候群的症狀,圓錐角膜患者電腦視覺疲勞的問題更加嚴重。對於自體發光的影像,如上所述巨大像差會產生更多的鬼影,嚴重影響螢幕影像的清晰度,利用隱形眼鏡也不見得能完全克服。倘若是精密度高的電腦工作,如繪圖、會計、程式設計等更易加劇視覺疲勞。在這種不利的情況下,再加上老花眼調視能力降低,更是雪上加霜,集所有不利因素之大成。

目前個人處理老花圓錐角膜病患的幾個方法,最常用的是適度降低隱形眼鏡的度數,讓戴隱形眼鏡時的視力為近用視力,適合看電腦、平板、手機,維持日常生活範圍舒服的視力。雖然看遠處略不清楚,駕車或看電影必要時再加上一付低度數的近視眼鏡,甚至還可矯正殘餘散光,或附加變色功能,生活上較方便。倘若維持戴隱形眼鏡的視力為遠用視力,則適合近距工作較少的人,看近時依年齡和生活需求,再考慮配上單光老花或中近距離多焦眼鏡。至於一般人常用放棄隱形眼鏡,改戴多焦點眼鏡的方式在圓錐角膜的人並不適用。更先進方便的矯正方法,在國外已有多焦點的鞏膜片,同時滿足矯正圓錐及老花的視力需求,但並不普遍,國內目前並無廠商製造此類鏡片。

2022年8月26日 星期五

圓錐角膜的兩眼視覺平衡

 

     從不認為這是一個議題,直到被一星評論打臉後,才驚覺有些人的觀念真的差太多,有必要討論一下。調整兩眼視覺平衡是高水準驗光配鏡的最後步驟,缺乏這步驟常易導致視覺疲勞,尤其是誤將利眼視力配成低於非利眼時,更易如此,猶如強制一個慣用右手的人只能用左手。但是多數人要調整到兩側一樣並不容易,此時就應在不過度矯正的情況下,把視力調到利眼略優於非利眼,就算是平衡,但若輪流遮眼比較仍會分出優劣。

    但是雙眼視力平衡,是基於兩眼都是健康的條件下才會考慮。倘若眼睛有單側病變,如外傷;或雙側病變但嚴重程度不一,例如白內障、青光眼、弱視,此時就不應考慮兩眼平衡,而是各自達到最佳矯正視力。因為若硬要維持平衡,則優眼視力必會被大幅下拉,圓錐角膜當然也屬於這情形。

    圓錐角膜的兩眼變異情況常不一致,一眼重一眼輕。有些患者只以眼鏡矯正,依賴優眼的視力,而放棄劣眼的矯正,只要生活上無困擾,這是可接受的。也有些一眼配一般硬式,另一眼戴圓錐角膜鏡片來達成相對平衡。也有較嚴重者一眼是圓錐片,另眼則是鞏膜片,各種不平衡的狀況所在多有。

    圓錐病患配鏡時,常跟驗光師或醫師相互惹得一肚子氣,有說不出口的鬱結,看到的影像很難跟正常人形容。因為巨量像差的影響,看到的影像是多重而且有很多鬼影。雖然硬式隱形眼鏡可以大幅改善此情況,有機會讓患者視力達到一點零,但是兩側的視覺品質卻很難相同。因為視力的量測是以對比度百分之一百,黑白分明的視標為測試標的,因此雖有巨量像差視力也可能表現不錯。但正常環境的物體多數是灰階的,一點零的視力,在光線較暗且對比敏感度下降的情況下,視覺品質表現會變差,也無法以任何方式矯正。

    回過頭來談談刺激我寫這篇文章的個案。患者約四十歲,雙眼圓錐角膜,皆在眼鏡行配硬式隱形眼鏡,從未讓醫師進行圓錐角膜例行檢查,因現戴隱形眼鏡視力不佳,視覺疲勞,求診重配隱形眼鏡。首次門診因所戴之鏡片導致角膜嚴重扭曲,因此囑停戴後再診。第二次花了約一個多小時檢查並完成驗配。第三次取片,雙眼視力皆1.0,鏡片位置滑動皆合宜。第四次回診,個案主訴左眼視覺不如右眼,雖然我很清楚問題所在,但尊重他的反應,重新花了一個多小時,更換數付試片看是否有可改善之處,可是個案一直都不滿意。

個案雙眼圓錐角膜嚴重程度相差極大

         問題所在,右眼Kmax(最高角膜曲度) 48.6D是輕微圓錐,左眼則是Kmax高達58.7D的嚴重圓錐角膜,任何醫師甚至圓錐角膜群組內同病相憐的,看此數據都應心裡有數,要讓左眼視力尤其是視覺品質達成跟右眼一樣,是近乎不可能的。但是個案非常堅持以前兩眼視力一樣好,雖然首次門診的檢查就顯示並非如此。多方解釋個案仍堅持要達到兩側視力一樣好,以個人多年驗配上千付圓錐角膜鏡片的經驗,我了解自身的醫術無法滿足他的需求,因此主動提出返還鏡片退款的建議,並以此結案,個案惱怒之餘給了一個一星負評。

    其實此案例的重點,除兩眼視覺品質如同絕大多數的圓錐患者無法達成一致外,導致他不舒服的還有一個情況就是老花眼,我們留在下一次討論。