角膜產鉗傷害

 

   蔡先生因為視力不良及角膜上的奇特疤痕而被轉介過來。於細隙燈下觀察他的角膜外表大致透明正常，但是在內皮層有些略呈垂直，形狀像鐵軌般平行，邊緣捲起的怪異條紋。看到這特殊影像我心裡已八成有個底，請蔡先生回去問一下母親，當初生他的時候是否以產鉗夾出來的。一週後肯定的答覆證實了診斷，這是少見的產鉗造成的角膜傷害。隨著真空吸引和剖腹產越來越普遍，產鉗的使用越來越少，這種傷害也越來越少見，年輕的眼科醫師已快不認識這種變化了。

 

   正常使用時，產鉗是夾在胎兒的兩顳側，但是產鉗可能滑動造成夾的方向是枕部和臉部，此時產前的刃會夾到眼球或其下方，垂直方向壓迫眼球，眼壓升高，迫使彈力層直向破裂。當彈力層破裂會造成角膜水腫，但是於新生兒很可能會被忽略，角膜水腫會慢慢消退，角膜也回復正常的外觀，視力發育也可能不受影響。但是若破裂位置在角膜正中間或者裂縫很大就可能造成永久性的視力障礙。

產鉗使用圖示

      彈力層隨著年紀的增加而增厚，出生時彈力層約3-4 µm比成年人的10-12 µm薄很多，因此更易受損。另一個會在新生兒造成角膜彈力層破裂，而需要和產鉗傷害鑑別診斷的疾病，就是先天性青光眼引起的角膜水腫。由於眼壓增大加上幼兒角膜的彈性極佳，角膜會變得異常大，醫學上稱之為牛眼。這種壓力也會引起彈力層破裂，但由於眼壓沒有方向性，破裂方向可能為水平或環狀(圖一)。

 

       

先天性青光眼造成的角膜彈力層破裂，裂痕成環狀或水平狀

     題外話，現代正妹喜歡戴角膜放大片，認為比較漂亮，實則和我們看到的牛眼沒兩樣。

快樂的冤大頭2 - 健保與自費人工水晶體 - 散光與老花矯正

 

            上一篇文章我們談了最基本的自費非球面人工水晶體，接著要介紹的是矯正散光的人工水晶體。一百度以下的散光在白內障手術時通常可以容忍也不一定要矯正，但若二三百度的散光不矯正，術後視力會受影響，也常有疲倦、畏光或眼睛張不開等症狀，需戴眼鏡矯正，不僅不方便有時也因視物變形、走路地面不平等徒增困擾。利用白內障手術時搭配矯正散光的人工水晶體，同時矯正球面及散光，視力清楚不用再戴眼鏡，是最方便有效的，可讓手術的效益發揮最大。

        散光有角膜散光和晶體散光之分，角膜又可細分為前後散光，而晶體散光於手術後會消失。因此術前規劃散光人工水晶體時，只用電腦驗光機驗出全眼散光度是不夠的，需用角膜弧度儀驗出角膜散光，比較全眼散光和角膜散光的差異。更精準的用角膜地圖儀分析，確定為規則性角膜散光。最高階則以眼前段顯微電腦3D斷層掃描儀測出前後散光，以供規劃人工晶體的參考。

        散光水晶體的手術過程和一般類似，只是術前需在角膜上標記軸位記號，手術時需旋轉水晶體和記號對齊，略為費事。外加風險就是標記軸度記號時發生偏差，可於術前重覆檢查修正。另外極少數水晶體裝入後可能旋轉，軸度偏離則矯正效果不佳，這種情形於高度近視者因眼軸較長較易發生。另一個小麻煩是手術本身的傷口就會影響散光，度數可能增加、減少，或不變但角度旋轉，增加預估術後散光的困難度，所幸以現代的人工水晶體計算程式已可將這些影響減少到最低。

        每個人都有看遠看近的需求，但是迫切程度及對老花眼鏡的接受度也不同。若想要在白內障手術時順便矯正老花眼，那就需用到包括雙焦、三焦、全焦、長焦及延焦等，看遠看近都清楚的人工晶體。這類水晶體利用反射或折射將光線分配到不同的焦點上，因此每個焦點所分到的光線量會減少，而且各焦點的光線可能相互干擾，降低整體光線通透度、對比敏感度及物體反差，光線暗時影響更大。另一個可能副作用就是所謂的視覺干擾，也就是光暈、眩光等問題，嚴重時可能影響夜間開車，因此使用這類鏡片需要詳細的檢查及多方面考量。

        考慮此類鏡片時，應先考量視網膜和黃斑部是否正常，黃斑部病變的患者，通常不考慮多焦點的人工晶體，因為這類鏡片會降低對比敏感度和亮度，可能有反效果，但是散光片及非球面片對這些病患仍有幫助。此外角膜的高階像差不能太高，否則易引起眩光及蠟視現象看什麼東西都濛濛的。另外要考慮有無夜間駕車之需求，因為每個人對於視覺干擾的忍受度及適應力會有不同。人格特質通常也要列入特別考量，凡事求完美者可能不適合，因為此類鏡片多少會有視覺干擾現象，對於視覺品質需要一個程度的妥協。多焦點人工晶體對於手術精準度的要求是非常高的，任何位置偏移，度數測量的誤差，後果都可能很嚴重。因此如果有偏移風險如懸垂韌帶太鬆、後囊或前囊破裂的情形都應考慮放棄多焦點改用單焦。最花錢的鏡片就是結合了矯正老花和散光，把兩者的論述綜合一下就了解了。

 

快樂的冤大頭1 - 健保與自費人工水晶體 - 非球面

            依健保局臉書前些日子的定義，冤大頭就是用自費醫材的人，身為眼科醫師最相關的就是自費人工水晶體了，而我每個禮拜都成就了數個快樂的冤大頭。

   通常白內障患者面對的第一個問題是要不要開刀？第二是找哪位醫師開？第三大概就是要選擇健保或自費人工水晶體。醫療器材的進步日新月異，研發成本也高，因此價格當然不便宜，而健保給付顯然無法跟上這腳步，因此產生了自費醫材。雖說是自費，正確的來講是補差額，人工水晶體的健保給付價是二千七百四十四元，而自費片多數是三萬起跳，因此乾脆說是自費片了。

   病患的第一個問題，通常是健保與自費的有所不同嗎？答案當然很肯定，否則豈非變成詐欺。第二個要問的是不同在哪裡？這個問題很龐雜，因為自費人工晶體有許多不同的樣式和功能，而且每家廠商人工晶體的發展方向、專長及特點都不一樣，這時候就端賴你信任的醫師跟你解說。要不要使用自費片是一個考量，能不能獲得所要的效果才是最重要的，否則豈不真成為冤大頭。

         最基本的自費片是非球面水晶體，我們就先談談。首先要認識〝球面像差〞這個光學現象，指的是光線經過透鏡時，中間和週邊的光束聚焦不同焦點上。白天瞳孔縮小球面像差的影響較小，夜間瞳孔放大它的影響就較大。正常角膜有正球面像差，因此需要負像差來降低全眼像差。而一般健保片都是具正像差的球面鏡片，會增高全眼像差。

球面像差: 週邊光束對焦在較前面，中間之
光束對焦在較後面，未集中在一個焦點。

無球面像差:週邊及中間之光束集中在一個焦點。

        病患會質疑，我的鄰居裝的是健保球面片，視力也是一點零，自費片有可能更好嗎？其實視力是一回事，視覺品質又是另一回事。高球面像差會降低視力的敏銳度和對比度，於暗處更嚴重，甚至會產生光源週邊的光暈。最極端的為接受雷射近視手術後的角膜，具高度正球面像差。早期雷射近視手術後雖然達到零度數，視力一點零，但夜間有眩光、光暈就是因為受這個影響，因此這類患者應選擇高負球面像差之人工晶體矯正，以獲得較佳的視覺效果。而接受遠視雷射手術者剛好相反，不應該用負球面像差的鏡片。非球面水晶體依不同廠牌的設計具零或負像差，可降低全眼像差，對於夜間視力的敏銳度和對比度有相當的改善。

        解釋非球面和球面人工晶體差異時，會搜尋到很誇張桶狀或針墊變形的圖像(如下圖)，甚至有些診所也拿來作為兩者差異的衛教圖示。其實這種週邊變形在眼睛上只會在眼鏡鏡片上產生，因鏡片和眼睛有距離，凸或凹透鏡的週邊和中心距離的不同而產生不同放大縮小倍率，導致球面鏡片的週邊影像變形。這種變形並不會在使用人工晶體的情況下產生，用球面片的人不需多慮。裝非球面片的步驟和健保片相同，因此並無額外的風險，唯有鏡片偏位太嚴重時，會失去非球面鏡片的優點。

誇張的桶狀或針墊變形