放射狀角膜切開術後的白內障手術

    

           一週內陸續接獲不同醫師轉介放射狀角膜切開術後的患者來開白內障，也曾多次被諮詢相關問題，因此依個人經驗寫了這篇文章，希望能幫助對此問題較陌生的醫師及病患。

         放射狀角膜切開術(Radial Keratotomy, RK)是第一種普及的近視手術，從80年代開始，至90年代準分子雷射發展後逐漸被取代。筆者有幸曾參與這段歷史，但在見到準分子雷射的成果後，便不再執行此項手術，並於1997年獲國科會補助前往瑞士伯恩大學，學習當時尚在發展中的準分子雷射，及進行相關傷口癒合研究。多數當時接受RK手術的病人現約六十歲上下，正是要面對白內障手術的時機。

RK術後，可觀察到角膜光區和瞳孔的中心點並不一致

         RK手術單論短期矯正效果其實不錯，但是長期有些併發症會干擾視覺，也造成白內障手術的困擾。首先，RK 是一個早期的屈光手術，因此光區偏位的情況並不少見。開刀前中心定位偏移，或下刀時長度、深度差異導致癒合力道不一，都可能造成光區偏位，誘發嚴重的彗星像差。其次是光區偏小。在RK盛行的時代，一個合理的光區是3.5公厘，以現在的觀點來看當然很小，而手術矯正效果的天花板大約是五百度。

        當醫師挑戰矯正五百度以上的度數時，有兩個做法：縮小光區；增加刀數，由8刀增至16刀甚至32刀；或兩者併用。我看過光區只有2.0公厘的病例，患者晚上完全無法出門。第三，不規則散光，前述兩個併發症皆會造成。此外，劃刀時誤切入光區(俄國式，由外往內切易發生)，或術後角膜疤痕纖維化皆有可能造成；矯正散光的橫向切口，若未避讓縱向切口，兩切口交錯會產生魚嘴狀傷口，癒合不良，也易導致不規則散光。

        上述患者開完刀，眩光和星芒光都很嚴重，開白內障時若植入有繞射圈的人工水晶體會更行惡化。所以這些患者在白內障手術之前，一定要用角膜地圖，分析其光區位置，及判斷散光規則與否。若光區偏移嚴重、光區明顯小於瞳孔，及嚴重不規則散光。我會建議在白內障手術前兩個月，先行利用角膜地圖導引雷射屈光角膜切削術 (Topolink PRK 或 Topolink PTK)，將光區擴大或矯正到較中間，兩個月後，表皮癒合完全，再開白內障。此時角膜曲度較易掌握，算出來的水晶體度數會準一些。更重要的是，術後眩光可大幅改善，但星芒光仍然無解。

        依照角膜地圖儀分析，規則散光當然可裝散光片；但若是不規則散光則應慎重考慮是否使用散光片，一來效果不佳，二來，須先確定患者於術後不會使用鞏膜鏡片或利用角膜地圖導引PRK來改善視力，因為散光片反而會影響這些治療。

         人工水晶體的計算在RK 術後是一個大問題，LASIK、PRK改變角膜前弧未改變後弧，RK則同時改變前後弧，而且光區小且大小不一，會產生比LASIK更複雜的情況。RK角膜會成為一個扁圓的形狀，而且在光區外會有一個非常陡的曲度變化之處，稱之為膝蓋(Knee)，因此若只用區區幾個點計算水晶體常會出錯。若手邊無特殊測量角膜的儀器，使用無術前資料Barret True-K公式，誤差最小。個人會再上ASCRS的網站，輸入Pentacam的4公厘中間平均曲度再計算一次，多種程式算出來的差異少則50度大則200度。

        術前一定要跟患者解釋清楚，攤開所有的計算結果給患者看，用了全世界最佳的幾個公式算出來，差異就是這樣大，表示我們盡力了，在電視劇中醫師講這句話的意思大家都懂。我的做法是取平均值，再將目標值設為負1D，並採用延焦段鏡片，如此可容忍最大誤差。需跟患者解釋若一切正確，看近不用戴眼鏡，看遠有些時候需要，至少避免偏差成遠視，遠近都要戴眼鏡的風險。

         RK術後開白內障最重要的技巧就是傷口不能和RK的傷口交錯，因此透明角膜切口應絕對避免。八刀術式的可在兩道切痕之間下刀，位置儘量外移至輪部；16刀術式通常無空隙可下刀，需改成鞏膜隧道切口進入。

        要有RK傷口隨時可能裂開的打算，傷口交錯或乳化時眼內壓過高都會造成。萬一裂開先縫合RK傷口再繼續進行超音波乳化術。有醫師建議預先縫合下刀部位的RK傷口再開超音波切口，個人經驗只要遵行前一守則，應不是很需要。

         60%的RK術後會有晝夜度數變動(Diurnal Fluctuation)的問題，早上的角膜較平，然後越來越陡，近視度數隨之增加，這是角膜生物力學不穩定所導致。如果患者尚有近視，則視力會隨著一天的變化，越來越差；但若已變成遠視則反之。這情況當然也添加一個水晶體度數算不準確的變數，有醫師建議分別測量早晚的角膜曲度來平均計算，但是反正本來就不會準，一點差異就放過它吧！這種現象在白內障術後仍會存在，所以評估術後屈光要小心。術後角膜會比正常的來的腫，在術後兩三週，若屈光度跟目標差異過大，通常偏向遠視，暫可不用太緊張。

        RK術後會有43%的患者會持續往矯正方向也就是遠視變化1D以上，可持續長達10年之久，個人也曾觀察到高達+ 4D的病例。光區小、刀數多或切口超出角膜輪部者，較易有此高度變化。這些人以電腦驗光儀通常無法驗出正確的度數，會偏近視。個人會交代驗光師，由驗光儀測出的度數加+3D為起點，慢慢地降度，可驗出較正確的度數。

        利用角膜交聯術來穩定角膜，降低遠視或晝夜變動，有醫師覺得很有效，但也有些醫師不以為然。理由是RK的角膜生物力學變化涵蓋整個角膜，但一般角膜交聯術的施術範圍約在中間7公厘，所以效果可能不佳。有一個效果較理想的處置是植入小光圈的IC-8 人工水晶體，可惜台灣尚未進口。術後若視力仍不理想，鞏膜鏡片可能是終極解決辦法。

福斯氏角膜內皮失養症 Fuch’s endothelial dystrophy

        極罕見的情況下，順利開完白內障手術的患者，術後角膜卻維持水腫達數週之久，而被轉診到我的門診。在細隙燈下觀察另一眼的角膜內皮層，可以發現像橘子皮、月球表面的隕石坑，或敲擊過的金屬表面，描述角膜內皮層的坑坑疤疤，可確定這是一位福斯氏角膜內皮失養症的病患。

在細隙燈下，利用鏡面反射技巧，觀察到失養症角膜內皮層的坑坑疤疤

        角膜由上皮層、基質層和內皮層所組成，靠著內皮細胞的幫浦替角膜排水，才能維持角膜的透明度。剛出生的嬰兒，內皮細胞密度約4000細胞/平方毫米，這些細胞沒有再生能力，會隨著年紀增長而逐漸減少，但通常終生可維持高於有效的細胞密度。但若是失養症或受傷害，則會不正常的減少，當低至1000細胞/平方毫米以下，可能就無法維持足夠的排水功能，導致角膜水腫，影響視力。臨床上可以細隙燈觀察、測量角膜厚度、利用內皮細胞儀，共焦顯微鏡直接觀察內皮細胞來追蹤病情。醫師也可於細隙燈下，利用鏡面反射技巧評估內皮細胞的大約密度。

共焦顯微鏡下的豬角膜內皮細胞

    

        內皮失養症是因為變性的內皮細胞產生不正常的分泌物，形成稱為“guttata”(意為水滴狀)的透明滴狀突起。起初這些突起是一顆顆獨立的，週邊的內皮細胞會以變形和擴大細胞面積的方式彌補這些缺陷，維持角膜透明，這階段可能維持二、三十年之久。接著這些突起逐漸融合，細胞逐漸凋亡，代償不足，角膜水腫，再也無法維持角膜透明。更嚴重時表皮起水泡，破裂後造成疼痛，接著惡化成角膜新生血管、纖維化、混濁，此時就不能只做角膜內皮移植而要全層移植了。

以角膜內皮細胞顯微檢查儀拍攝的失養症內皮細胞，黑色斑塊就是滴狀突起

        這是一種顯性遺傳疾病，但遺傳的方式、表現性及穿透率並不清楚，後代有可能發生也可能毫不受影響。很多人只有突起但未發作失養症，也可能年紀很大才發病，所以發生率不易確定；雖然滴狀突起在四十多歲就會觀察到，但多數病人到六、七十歲才需移植手術。這種病是世界上需角膜內皮細胞移植的最主要原因。其危險因子，歐美人比亞洲人來得高；女性較多，男女比約1:2.5-3；年紀大於40歲，有家族史，以及抽菸、紫外線和糖尿病都會影響其嚴重度。有極少見的早發性失養症，十來歲發病，二十來歲就需移植。

        最早期的症狀是視力模糊，光暈、眩光，尤其是早上剛起床時最糟糕。因為維持角膜透明的兩個主要機轉，除前述的內皮幫浦外，另一個就是從表皮蒸發水分。日間眼睛張開時兩個機轉都在運行，表面蒸發可彌補內皮幫浦受損造成的水腫。晚上睡覺時眼皮閉合缺乏表皮蒸發，內皮幫浦功能又不足，起床時角膜就會水腫、視力模糊，隨著眼睛張開才逐漸改善。早期的視力模糊可點用高滲透壓的食鹽水或藥膏，在台灣無藥膏，多數使用3%的食鹽水，來消水腫；醫師也會建議起床後使用吹風機吹眼睛，來加速角膜水分蒸發。若惡化到視力整天模糊，甚至水泡破裂疼痛，則可考慮羊膜移植，治療性雷射角膜切削，角膜穿刺或結膜覆蓋來改善疼痛，並與醫師討論進行全層或內皮層角膜移植。

        

        多數病人都上了年紀，因此常有其他的眼睛合併症，例如白內障、老年性黃斑部病變，增加處理上的困難度。尤其白內障的處理更是相對棘手，因為不論用任何方式進行白內障手術，都無可避免會傷害到內皮細胞。若是有突起而角膜尚未水腫，我會一改平常建議白內障手術時機的放任態度，主張越早處理越好。因為一來內皮細胞尚較完整，二來白內障較軟，乳化時超音波所需能量較少，對內皮細胞影響較小，合併使用發散型人工玻璃體，做好適當的內皮細胞防護，通常不會有什麼問題。但是術前還是醜話講在前面，並載明於手術同意書，若角膜未能恢復就須進行內皮層移植手術了。若是放任白內障過度成熟，手術到一半，角膜可能水腫到無法順利完成乳化手術，筆者曾有此慘痛經驗，不得不當機立斷改為囊外摘除術，才勉強完成手術。角膜若已有相當程度的水腫，則建議轉診給有能力執行角膜內皮層移植的醫師，進行兩者的合併手術。