光害性角膜炎

         今天碰到一個有點挑戰性的病例，患者訴說昨天晚上兩側眼睛紅腫、畏光、刺痛、不停流淚，因此今天過來檢查一下。在細隙燈下反覆檢查，整個眼球表面完全正常，螢光染色也沒有任何發現。當下我整個人愣住，陷入沉思，有什麼結膜炎可以如此來無影去無蹤！病毒性？不可能。過敏性？應有些水腫殘留或乳嘴樣變化。隱形眼鏡？患者眼睛好得很，沒戴。乾眼或藥物引起？目前應還可觀察到病變。既然看不出來就用問的，由職業及接觸環境問起，職業，翻譯人員，算是文職，應該不會接觸什麼化學刺激物質。問到環境，患者自述昨天整天在工廠裡面，當印尼外勞的翻譯，立刻追問外勞做什麼工作？電焊！中獎！是電焊角膜炎。

         電焊角膜炎是光害性角膜炎的一種。角膜是透明的組織，會讓所有可見光通過，但是會吸收攔阻紫外線，避免傷害到內部的水晶體和視網膜。但角膜若吸收過量的紫外線，表皮細胞會凋零、脫落，造成底下的神經末梢暴露，而引發上述的種種症狀。除了電焊會釋出大量紫外光，雪盲也是一種光害性角膜炎，在高山和極地較常見，因為新雪由下往上反射大量紫外線，若防護不足就會造成雪盲。環境中有紫外線消毒燈的地方，例如開刀房、冷凍庫、生物實驗室等，若誤開紫外燈也會造成同樣症狀。

         電焊角膜炎是住院醫師值班時最辛苦的一種急診，因為總是在半夜一兩點，醫師剛就寢的時候進來。表皮細胞不會在暴露後立即凋亡，通常在三十分鐘至十二小時才慢慢脫落，這也是這種患者會在半夜出現的原因。另外就是工作結束可能還有些活動，雖然不舒服但可以分散注意力，等上了床就專心的痛，最後受不了就來掛急診了，主訴刺痛、溢淚、畏光。因照射角度的關係，急性期可觀察到球結膜紅腫，瞼結膜卻相對正常。角膜上有大量螢光染色的點狀破皮，眼皮及顏面紅腫有如曬傷。視力可能正常或略減，但通常很難順利的測視力，常需借助麻醉藥才能完成。

         局部麻醉藥水可以立即解除症狀，但是不能長期使用。冰敷可降低不適感，口服的止痛藥或鎮定劑也有幫助，抗生素藥水或藥膏可防止二度感染。值班時最不希望半夜患者又跑回來，曾碰過患者於一個多小時後再度光臨，因為剛剛點麻醉藥後的感覺太美好了，要回來再點一滴。所以送出門前，加贈一滴麻醉藥，建議隨時點冰凍無防腐劑人工淚水，幫助病人度過漫漫長夜，不要再思念你。症狀通常在24小時後會改善，這也是為什麼這位患者隔了一天就找不出蛛絲馬跡了。當住院醫師時學的老招式，很多現已不建議使用，例如非類固醇類消炎眼藥水，現認為不如口服來的便宜效果又好。壓迫性遮眼、睫狀肌麻痺劑，經研究後也無顯著效果。預防重於治療，電焊工應戴電焊眼罩或面罩防護，一般人不要好奇旁觀電焊工作。暴露在陽光下的休閒運動，尤其滑雪、海邊戲水應戴適當的保護太陽眼鏡。裝置紫外線消毒的場所，進出人員應熟悉此裝置，開關須加蓋並標示清楚，避免誤觸，這是一個絕對可以預防的疾病。

急性角膜水腫 Acute hydrops

        圓錐角膜患者長期處於視力喪失的恐懼中，而圓錐角膜併發的急性角膜水腫，造成突然視力喪失、畏光、疼痛的症狀，更讓圓錐角膜患者陷入極端恐慌與沮喪。雖然這症狀可發生於各種角膜變形的疾病，但最普遍的就是圓錐角膜。

        它的致病機轉是因為角膜嚴重變形，當受到輕微傷害，例如揉眼睛造成角膜彈力層破裂，房水從裂縫滲入角膜基質，累積水分於膠原蛋白中造成層狀分裂，形成大水泡，甚至進一步到達表皮下形成水泡，導致表皮破裂疼痛。

局部角膜水腫

          

        此症發生於二、三十歲的男性居多，發作前常伴隨激烈的揉眼睛。診斷以病史及細隙燈為主，細隙燈下可觀察到內有水泡或裂縫的局部基質水腫、表皮微小水泡、結膜紅腫；彈力層破裂的地方若可見，會看到裂縫及捲曲的裂縫邊緣。簡單的角膜厚度測量，先進的眼前部光學同調斷層掃描(AS-OCT)或超音波生物顯微鏡(UBM)皆有助於診斷、治療計畫的擬定、追蹤水腫部位大小以及恢復的程度。

基質水腫及表皮微小水泡

        

        水腫的處理可以保守性觀察，給予抗生素、類固醇或非類固醇消炎藥水，散瞳劑可降低疼痛及畏光，降眼壓藥物可降低房水滲入角膜之程度，治療性隱形眼鏡也可緩解角膜破皮引起的疼痛。約在二、三個月後，內皮細胞會逐漸蓋住這個裂縫，房水不再灌入，水腫慢慢消退，留下角膜白斑。

        積極性的治療可以在前房內打入空氣或SF₆、C₃F₈等膨脹氣體，利用氣體阻斷水分滲入角膜。空氣通常在一、二天內即被吸收，因此常需反覆注射；SF₆可維持約二週；C₃F₈維持更久，可以不用反覆注射。注射氣體的併發症包括眼壓升高、感染、傷害角膜內皮，或空氣竄入角膜基質等。氣體注射可加速水腫消退，但不論注射氣體與否，對癒後視力並無差別。更積極的治療可合併氣體注射加上AS-OCT導引，從表皮用穿刺尖刀穿刺到基質的水囊，讓水由角膜表面排出，水腫可消得更快。

        在急性發作期，做角膜移植並不恰當。因為水腫的緣故，要切下一個圓形且整齊的角膜並不容易，而且角膜厚度差異過大，都會導致隨後的縫合發生困難，應在水腫消退後才考慮角膜移植。若產生角膜廔管穿孔，還是不建議角膜移植，可考慮覆蓋羊膜或用組織黏劑黏住治療型隱形眼鏡。

        水腫消退後會留下疤痕，也會讓角膜的弧度變平，對圓錐角膜的人算是一個不得不接受的小確幸。實際上有少數病例在水腫消退後，視力反而比發作前來的好。變平的角膜也有助於隱形眼鏡的驗配，但若疤痕嚴重或位於角膜中央，那還是要考慮角膜移植了。

鞏膜上皮炎 Episcleritis

         這個疾病的中文名稱非常混亂，包括鞏膜上皮炎、表層或淺層鞏膜炎或ICD10疾病代碼的上鞏膜炎。若稱為表層、淺層或上鞏膜炎，意指鞏膜本體較表層的部分在發炎，其實是不正確的，因為發炎的部位是位於結膜之下，鞏膜之上的彈性纖維組織，並非鞏膜的一部分，筆者覺得鞏膜上皮炎較適當。鞏膜上皮是兩層鬆散連結的彈性纖維組織，表層的微血管叢，血管較直呈放射狀走向；底層血管則成連通的網狀。了解血管走向，就會明白鞏膜上皮炎的臨床表現。

       鞏膜上皮炎是一個相當常見，自限性的良性疾病，主要的病理變化是表層血管叢充血及眼球筋膜浸潤發炎，實際病因仍不清楚。除單眼紅眼，很少伴隨其它症狀，少數病例會有不適感、畏光及輕微疼痛。若極端疼痛，應考慮其他診斷，例如鞏膜炎。它有三種不同型態，多數以局部血管鮮紅充血為表現，白眼球在三點或九點位置呈現一截紅腫充血，由角膜邊緣往眼球後方延伸。但是扳開上下眼皮，會觀察到眼皮蓋住的結膜並不紅腫，與充血部位呈現明顯的對比。單純型的結膜是平坦的(圖一)，節結型則有微微隆起的小結節(圖二)。瀰漫型的範圍較大，較少見。

圖一. 單純鞏膜上皮炎，位於三點或九點位置的一截紅腫充血，由角膜邊緣往眼球後方延伸。

         多數病例為特發性，女性比男性多，有可能在原處或對側眼復發。約三成的病人和全身性疾病有關，如風濕性關節炎、紅斑性狼瘡等的風濕免疫疾病，或是血管炎疾病以及少數特殊感染，如梅毒、萊姆病、單純或帶狀皰疹等，最近報告新冠病毒也會引起。

         單純鞏膜上皮炎發作較快，來得快去得也快，約2-3天後消退，也比較不痛。節結鞏膜上皮炎紅得較慢，數天內越來越紅，最後出現可移動的節結，消退速度較單純型得來得慢，也會有微痛感。治療後，痛感會先消失，充血和節結則較慢消退。臨床早期無法分清楚二者，也不重要，只要診斷正確，治療方式都一樣。

圖二. 結節鞏膜上皮炎除紅腫充血外，可見隆起的小結節

         教科書上鑑別診斷結膜炎、鞏膜上皮炎或鞏膜炎的標準方法是點2.5%及10%的腎上腺素，然後觀察不同層血管的收縮 。實際上，腎上腺素眼藥水現已不是眼科的例行用藥，臨時要找到藥物也不容易，筆者幾乎不用這種方式診斷。在細隙燈下，觀察血管充血的範圍，利用綠色濾鏡加強血管反差，較易觀察到是哪一層組織發炎血管充血，應可區分結膜炎還是鞏膜上皮炎。要分別鞏膜上皮炎或鞏膜炎，可利用亮且細的光束，切過紅腫部位，上皮炎會觀察到內側鞏膜上的光線反射是平滑的，而外側結膜上的反射是鼓起的。若是鞏膜炎則內外兩條反射是平行鼓起。

         雖然是一個自限性的疾病，不治療也會慢慢變好，冰敷或冰的人工淚水或已足夠。但在台灣的醫療環境，速效是絕對訴求。治療可以低強度的類固醇眼藥水合併口服非類固醇類消炎藥；或先以藥水為主，若數天後回診尚未消退，再考慮給予口服藥。合併全身性疾病者，則應由風濕免疫科醫師針對疾病治療，效果較佳。

放射狀角膜切開術後的白內障手術

    

           一週內陸續接獲不同醫師轉介放射狀角膜切開術後的患者來開白內障，也曾多次被諮詢相關問題，因此依個人經驗寫了這篇文章，希望能幫助對此問題較陌生的醫師及病患。

         放射狀角膜切開術(Radial Keratotomy, RK)是第一種普及的近視手術，從80年代開始，至90年代準分子雷射發展後逐漸被取代。筆者有幸曾參與這段歷史，但在見到準分子雷射的成果後，便不再執行此項手術，並於1997年獲國科會補助前往瑞士伯恩大學，學習當時尚在發展中的準分子雷射，及進行相關傷口癒合研究。多數當時接受RK手術的病人現約六十歲上下，正是要面對白內障手術的時機。

RK術後，可觀察到角膜光區和瞳孔的中心點並不一致

         RK手術單論短期矯正效果其實不錯，但是長期有些併發症會干擾視覺，也造成白內障手術的困擾。首先，RK 是一個早期的屈光手術，因此光區偏位的情況並不少見。開刀前中心定位偏移，或下刀時長度、深度差異導致癒合力道不一，都可能造成光區偏位，誘發嚴重的彗星像差。其次是光區偏小。在RK盛行的時代，一個合理的光區是3.5公厘，以現在的觀點來看當然很小，而手術矯正效果的天花板大約是五百度。

        當醫師挑戰矯正五百度以上的度數時，有兩個做法：縮小光區；增加刀數，由8刀增至16刀甚至32刀；或兩者併用。我看過光區只有2.0公厘的病例，患者晚上完全無法出門。第三，不規則散光，前述兩個併發症皆會造成。此外，劃刀時誤切入光區(俄國式，由外往內切易發生)，或術後角膜疤痕纖維化皆有可能造成；矯正散光的橫向切口，若未避讓縱向切口，兩切口交錯會產生魚嘴狀傷口，癒合不良，也易導致不規則散光。

        上述患者開完刀，眩光和星芒光都很嚴重，開白內障時若植入有繞射圈的人工水晶體會更行惡化。所以這些患者在白內障手術之前，一定要用角膜地圖，分析其光區位置，及判斷散光規則與否。若光區偏移嚴重、光區明顯小於瞳孔，及嚴重不規則散光。我會建議在白內障手術前兩個月，先行利用角膜地圖導引雷射屈光角膜切削術 (Topolink PRK 或 Topolink PTK)，將光區擴大或矯正到較中間，兩個月後，表皮癒合完全，再開白內障。此時角膜曲度較易掌握，算出來的水晶體度數會準一些。更重要的是，術後眩光可大幅改善，但星芒光仍然無解。

        依照角膜地圖儀分析，規則散光當然可裝散光片；但若是不規則散光則應慎重考慮是否使用散光片，一來效果不佳，二來，須先確定患者於術後不會使用鞏膜鏡片或利用角膜地圖導引PRK來改善視力，因為散光片反而會影響這些治療。

         人工水晶體的計算在RK 術後是一個大問題，LASIK、PRK改變角膜前弧未改變後弧，RK則同時改變前後弧，而且光區小且大小不一，會產生比LASIK更複雜的情況。RK角膜會成為一個扁圓的形狀，而且在光區外會有一個非常陡的曲度變化之處，稱之為膝蓋(Knee)，因此若只用區區幾個點計算水晶體常會出錯。若手邊無特殊測量角膜的儀器，使用無術前資料Barret True-K公式，誤差最小。個人會再上ASCRS的網站，輸入Pentacam的4公厘中間平均曲度再計算一次，多種程式算出來的差異少則50度大則200度。

        術前一定要跟患者解釋清楚，攤開所有的計算結果給患者看，用了全世界最佳的幾個公式算出來，差異就是這樣大，表示我們盡力了，在電視劇中醫師講這句話的意思大家都懂。我的做法是取平均值，再將目標值設為負1D，並採用延焦段鏡片，如此可容忍最大誤差。需跟患者解釋若一切正確，看近不用戴眼鏡，看遠有些時候需要，至少避免偏差成遠視，遠近都要戴眼鏡的風險。

         RK術後開白內障最重要的技巧就是傷口不能和RK的傷口交錯，因此透明角膜切口應絕對避免。八刀術式的可在兩道切痕之間下刀，位置儘量外移至輪部；16刀術式通常無空隙可下刀，需改成鞏膜隧道切口進入。

        要有RK傷口隨時可能裂開的打算，傷口交錯或乳化時眼內壓過高都會造成。萬一裂開先縫合RK傷口再繼續進行超音波乳化術。有醫師建議預先縫合下刀部位的RK傷口再開超音波切口，個人經驗只要遵行前一守則，應不是很需要。

         60%的RK術後會有晝夜度數變動(Diurnal Fluctuation)的問題，早上的角膜較平，然後越來越陡，近視度數隨之增加，這是角膜生物力學不穩定所導致。如果患者尚有近視，則視力會隨著一天的變化，越來越差；但若已變成遠視則反之。這情況當然也添加一個水晶體度數算不準確的變數，有醫師建議分別測量早晚的角膜曲度來平均計算，但是反正本來就不會準，一點差異就放過它吧！這種現象在白內障術後仍會存在，所以評估術後屈光要小心。術後角膜會比正常的來的腫，在術後兩三週，若屈光度跟目標差異過大，通常偏向遠視，暫可不用太緊張。

        RK術後會有43%的患者會持續往矯正方向也就是遠視變化1D以上，可持續長達10年之久，個人也曾觀察到高達+ 4D的病例。光區小、刀數多或切口超出角膜輪部者，較易有此高度變化。這些人以電腦驗光儀通常無法驗出正確的度數，會偏近視。個人會交代驗光師，由驗光儀測出的度數加+3D為起點，慢慢地降度，可驗出較正確的度數。

        利用角膜交聯術來穩定角膜，降低遠視或晝夜變動，有醫師覺得很有效，但也有些醫師不以為然。理由是RK的角膜生物力學變化涵蓋整個角膜，但一般角膜交聯術的施術範圍約在中間7公厘，所以效果可能不佳。有一個效果較理想的處置是植入小光圈的IC-8 人工水晶體，可惜台灣尚未進口。術後若視力仍不理想，鞏膜鏡片可能是終極解決辦法。

福斯氏角膜內皮失養症 Fuch’s endothelial dystrophy

        極罕見的情況下，順利開完白內障手術的患者，術後角膜卻維持水腫達數週之久，而被轉診到我的門診。在細隙燈下觀察另一眼的角膜內皮層，可以發現像橘子皮、月球表面的隕石坑，或敲擊過的金屬表面，描述角膜內皮層的坑坑疤疤，可確定這是一位福斯氏角膜內皮失養症的病患。

在細隙燈下，利用鏡面反射技巧，觀察到失養症角膜內皮層的坑坑疤疤

        角膜由上皮層、基質層和內皮層所組成，靠著內皮細胞的幫浦替角膜排水，才能維持角膜的透明度。剛出生的嬰兒，內皮細胞密度約4000細胞/平方毫米，這些細胞沒有再生能力，會隨著年紀增長而逐漸減少，但通常終生可維持高於有效的細胞密度。但若是失養症或受傷害，則會不正常的減少，當低至1000細胞/平方毫米以下，可能就無法維持足夠的排水功能，導致角膜水腫，影響視力。臨床上可以細隙燈觀察、測量角膜厚度、利用內皮細胞儀，共焦顯微鏡直接觀察內皮細胞來追蹤病情。醫師也可於細隙燈下，利用鏡面反射技巧評估內皮細胞的大約密度。

共焦顯微鏡下的豬角膜內皮細胞

    

        內皮失養症是因為變性的內皮細胞產生不正常的分泌物，形成稱為“guttata”(意為水滴狀)的透明滴狀突起。起初這些突起是一顆顆獨立的，週邊的內皮細胞會以變形和擴大細胞面積的方式彌補這些缺陷，維持角膜透明，這階段可能維持二、三十年之久。接著這些突起逐漸融合，細胞逐漸凋亡，代償不足，角膜水腫，再也無法維持角膜透明。更嚴重時表皮起水泡，破裂後造成疼痛，接著惡化成角膜新生血管、纖維化、混濁，此時就不能只做角膜內皮移植而要全層移植了。

以角膜內皮細胞顯微檢查儀拍攝的失養症內皮細胞，黑色斑塊就是滴狀突起

        這是一種顯性遺傳疾病，但遺傳的方式、表現性及穿透率並不清楚，後代有可能發生也可能毫不受影響。很多人只有突起但未發作失養症，也可能年紀很大才發病，所以發生率不易確定；雖然滴狀突起在四十多歲就會觀察到，但多數病人到六、七十歲才需移植手術。這種病是世界上需角膜內皮細胞移植的最主要原因。其危險因子，歐美人比亞洲人來得高；女性較多，男女比約1:2.5-3；年紀大於40歲，有家族史，以及抽菸、紫外線和糖尿病都會影響其嚴重度。有極少見的早發性失養症，十來歲發病，二十來歲就需移植。

        最早期的症狀是視力模糊，光暈、眩光，尤其是早上剛起床時最糟糕。因為維持角膜透明的兩個主要機轉，除前述的內皮幫浦外，另一個就是從表皮蒸發水分。日間眼睛張開時兩個機轉都在運行，表面蒸發可彌補內皮幫浦受損造成的水腫。晚上睡覺時眼皮閉合缺乏表皮蒸發，內皮幫浦功能又不足，起床時角膜就會水腫、視力模糊，隨著眼睛張開才逐漸改善。早期的視力模糊可點用高滲透壓的食鹽水或藥膏，在台灣無藥膏，多數使用3%的食鹽水，來消水腫；醫師也會建議起床後使用吹風機吹眼睛，來加速角膜水分蒸發。若惡化到視力整天模糊，甚至水泡破裂疼痛，則可考慮羊膜移植，治療性雷射角膜切削，角膜穿刺或結膜覆蓋來改善疼痛，並與醫師討論進行全層或內皮層角膜移植。

        

        多數病人都上了年紀，因此常有其他的眼睛合併症，例如白內障、老年性黃斑部病變，增加處理上的困難度。尤其白內障的處理更是相對棘手，因為不論用任何方式進行白內障手術，都無可避免會傷害到內皮細胞。若是有突起而角膜尚未水腫，我會一改平常建議白內障手術時機的放任態度，主張越早處理越好。因為一來內皮細胞尚較完整，二來白內障較軟，乳化時超音波所需能量較少，對內皮細胞影響較小，合併使用發散型人工玻璃體，做好適當的內皮細胞防護，通常不會有什麼問題。但是術前還是醜話講在前面，並載明於手術同意書，若角膜未能恢復就須進行內皮層移植手術了。若是放任白內障過度成熟，手術到一半，角膜可能水腫到無法順利完成乳化手術，筆者曾有此慘痛經驗，不得不當機立斷改為囊外摘除術，才勉強完成手術。角膜若已有相當程度的水腫，則建議轉診給有能力執行角膜內皮層移植的醫師，進行兩者的合併手術。

洗眼睛

         一個病人因雙眼異物感求診，病人自認眼內有異物，要來洗眼睛，強調他這兩年在北部因長期異物感都在診所洗眼睛，消除症狀。經詳細檢查加上螢光染色也未能發現異物或異物造成的刮痕，因此告知沒有異物，也不須洗眼睛，但病人堅持很不舒服一定要洗。雖然自認診所設備不錯，媲美醫學中心，但真還沒有洗眼睛的設備，最後病人很不高興地離開，數分鐘後診所就多了個無內容的一星評價。

        小時候倒是有洗眼睛的回憶，只要去看眼科，醫師用手電筒照一下，就會被安排到一台蒸氣噴霧器前，有熱蒸氣噴著眼睛，洗完後眼睛就比較舒服了。有時一整排儀器，四、五個人同時洗，感覺這事一定錯不了。可是開始當眼科醫師後再也沒看過這儀器，眼科醫師當了四十年，真還沒摸過洗眼睛的儀器。這麼好的儀器為什麼不用了？當時眼睛比較舒服的原因又如何解釋？另一個回憶，逛夜市也有洗眼睛的攤位，用點滴架吊一大桶不知名液體，接橡皮管沖洗眼睛，客人坐在矮板凳上，手持一個盛水器接水。最後一次看到這景象時，我已讀醫學院，認得那個大桶及橡皮管就是結腸灌洗的工具，洗完還很內行的幫客人點一滴”臨得隆”保養一下。

 

蒸眼器，前方還有一個下巴架，眼睛就對著壓克力管出口

        好奇的查一下現在還有沒有在洗眼睛，可以確定醫院級的眼科都沒有提供洗眼睛，主要考量就是避免交叉傳染。若有流行性結膜炎患者，用了這儀器，以其傳染力之強，接下來的患者皆會遭殃。倒是有些診所還會提供此項服務，因為年紀較大族群對此要求還是存在的。洗眼睛正確地來說應該是蒸眼睛，眼睛正對著透明壓克力管的開口，水蒸汽由壓克力管中噴出，在眼部凝結成水，達到洗眼睛的目的，藉此沖掉眼表異物、分泌物，促進周邊循環，緩解症狀。

         如此蒸眼睛到底有沒有效果？若依主要訴求洗掉眼內異物，效果應不會太大。我們的淚水可以相當盡責的達成這項任務，若淚水沖不出來，那就需要眼科醫師幫忙了。網路上有些大師強調，乾眼症千萬不能洗眼睛，越洗越糟。若是藥妝店賣的洗眼液我相信是無效的，但若是蒸眼睛，某些情況下或有幫忙。依個人看法，若是缺水性乾眼症，認為淚水不足要加水，那是一定達不成目的，說不定更破壞淚液結構；但若是缺油性，瞼板腺阻塞及眼瞼炎的病人；或長針眼，經熱度蒸眼睛後或有改善的可能。所以小時候覺得蒸眼睛以後較舒服，除熱度改善循環外，這或許也是一個原因。調視疲勞的患者也應有一定的效果，來自蒸氣的熱度就跟熱敷有同樣效果。

         正統醫療也有洗眼睛，通常用於化學物入眼的處置，如工廠內的酸鹼液、家中的清潔劑、消毒劑濺到眼睛，就需要做眼部沖洗。一般以生理食鹽水或林格氏液接上靜脈注射輸液套件沖洗，沖洗後以酸鹼試紙檢測，直到眼表成酸鹼中性才停止。因為需要一個人手持輸液管持續沖洗，相當耗費人力，所以也有持續沖洗器像隱形眼鏡一樣放在眼球上，上面接注射輸液系統持續滴洗，流下來的水則在頭下墊一個臥床洗頭槽接往水桶，就可以不需要醫護人員一直顧著。

Morgan lens 持續沖洗器，一頭放在眼球上，另一頭接注射輸液套件

        另一個常被討論的洗眼睛就是藥妝店賣的洗眼液，號稱可以洗掉過敏物質、灰塵、殘妝等。其實我們的淚水就是最天然的洗眼液，還有抗菌、抗發炎、潤滑等功用，到目前為止並無法造出和眼淚一樣的洗眼液或人工淚水。特殊情況下，例如嚴重過敏性結膜炎的小孩，我會指示父母購買20cc生理食鹽水，凍成半結冰狀態，滴洗在眼睛上降溫等於冰敷的效果，也可沖掉大量黏稠的分泌物，效果還不錯。若你堅信洗眼液的效果，20cc生理食鹽水會是一個更廉宜的選擇。

 

邊緣性角膜炎 (Marginal Keratitis)

        一週內遇到兩位兒童來看此症，且視力均已受影響，心有所感寫了這篇文章。第一例是八歲女孩，主訴怕光、流淚、眼睛張不開。細隙燈檢查眼瞼紅腫，右眼角膜週邊新生血管，輪部內側一點半位置有白斑浸潤，角膜表皮水腫混濁成漩渦狀，中央有約3公厘的表皮缺損。左眼角膜中間呈點狀表皮缺損，表皮亦呈現癒合過程的漩渦狀。由於張不開眼睛，暫未測視力，但以此角膜狀況，視力肯定不佳。

案例一 角膜新生血管(黃箭頭)，浸潤點(白箭頭)

案例一 治療一週後，角膜中央表皮缺損已略改善

        第二例是三歲女童，因在他院檢查出有高度散光前來就診，外表大致無異樣，初步印象就是先天性散光，應該只要注意散光矯正避免弱視就好了。母親說明孩子常揉眼睛，前些日子因兩眼霰粒腫，曾在醫學中心接受手術。於細隙燈檢查時，發現角膜上有數個白斑疤痕，輪部內側可觀察到一圈淡淡的白霧，上有已退縮的增生血管。觀察眼瞼確有眼瞼炎，可確定是眼瞼炎誘發的邊緣性角膜炎，於急性期過後留下疤痕造成的散光。雖然對視力矯正及弱視防治的處理方法和一般散光弱視的處理方法無異，但是需要提醒父母邊緣性角膜炎隨時可能復發，應做適當的預防，發作時要緊速就醫，不要讓一次次的發作造成更多角膜疤痕，讓角膜更不規則散光更行惡化。

案例二 角膜下端的弧形白斑

案例二  浸潤點(白箭頭)，眼瞼炎(灰箭頭)

        邊緣性角膜炎顧名思義發生在角膜邊緣，症狀包括疼痛、異物感、紅、畏光等不特異症狀，若未在細隙燈下仔細觀察，易被誤認為一般的結膜炎。但在細隙燈下觀察，首先會注意到角膜內側平行輪部，距離1-2公厘的位置有一個或數個基質浸潤點；若有多個病灶，往往排列成與角膜輪部平行的弧形，且病灶與輪部會有一正常透明間隔；病灶也可能融合，成為一條平行於輪部的弧形。若長期發炎會導致角膜破皮甚至潰瘍留下疤痕，導致不規則散光。因為邊緣性角膜炎的病因和眼瞼的葡萄球菌菌落有關，因此浸潤點最常出現在2，4，8，10點鐘的位置，這正是眼瞼和角膜輪部的交會點。瞼板腺阻塞發炎及在睫毛基部堆積油屑，造成眼瞼炎，使角膜對葡萄球菌起反應。並不是細菌直接侵犯角膜，而是細菌的抗原引發第三型過敏反應，免疫複合物(immunocomplexes)沉澱在角膜邊緣吸引嗜中性白血球，造成免疫反應導致角膜基質發炎混濁。嚴重者角膜破皮成為潰瘍，結疤形成不規則散光。

         戴隱形眼鏡也會發生相同病症，不過很容易從病史和病灶分布區分。此時誘發免疫反應的毒素，來自汙染隱形眼鏡上所滋生的葡萄球菌，因此病灶可發生在角膜周邊的任何位置，也較不會呈弧形分布。

隱形眼鏡引起之邊緣性角膜炎

        不論是眼瞼炎或隱形眼鏡引發的邊緣性角膜炎都不是感染性疾病，但因為與細菌性角膜炎和疱疹基質性角膜炎可能混淆，因此需要仔細的鑑別診斷。邊緣性角膜炎的治療用藥，主要為類固醇其次才是抗生素，為了迅速壓制發炎避免角膜繼續受損，積極地使用類固醇是絕對必要的。前述病患的病情控制不佳，主要因為醫師看到角膜潰瘍就直覺聯想到感染，只給抗生素而且避用類固醇。為了避免復發，患者需要長期保持眼瞼或隱形眼鏡的清潔。眼瞼的清潔，可於早晚熱敷後，用眼瞼清潔劑或較不刺激的中性洗面皂或嬰兒香皂搓洗眼瞼，再以溫水沖乾淨。按摩眼瞼可用指腹由遠端滑至瞼板腺開口或以指腹旋轉按摩，略為壓迫瞼板腺促進瞼脂排放都是良好的保養方法。