瞼板腺功能障礙 - 診斷與治療

            診斷首重了解瞼板腺功能障礙的危險因子及觀察臨床表徵，可先填寫SPEED或OSDI問卷做初期判斷。測試淚水分泌量、淚河高度、侵入性或非侵入性淚膜破裂時間都是乾眼症的基本檢查。進一步診斷可由眼表面干涉儀(interferometry)測量淚液油脂層的厚度與分布；瞼板腺紅外線照像(meibography)可分析瞼板腺體的結構型態，量化腺體中斷量。自動眨眼紀錄儀可記錄眨眼次數及完整性，幫助醫師進行診斷及追蹤。 

  

        治療首要的處置為維持眼瞼的清潔，可先熱敷眼瞼5～15分鐘，維持攝氏42度以上可軟化凝結的油脂，使其較易排出，插電可恆溫的眼罩較易達到效果。外文教科書皆推薦以棉棒沾稀釋的嬰兒洗髮精，清潔睫毛基部及瞼板腺開口。筆者本身也有此病症，實際使用後覺得不易操作有點麻煩。經多次嘗試，以食指或中指指腹塗抹一些較不刺激眼睛的中性洗面皂或嬰兒香皂，眼睛維持半開闔狀態，搓洗睫毛基部，然後用溫水沖乾淨最為簡單易行。搓洗時用指腹適度擠壓眼瞼，由上下往眼皮邊緣按壓，幫助分泌物的排出。更快速的方法就是在沖澡時直接用洗面皂塗抹搓洗眼瞼，然後以手持蓮蓬頭邊搓邊沖，快速又乾淨。無法忍受肥皂刺激的人可購買商售的眼瞼清潔片清潔，效果良好也不刺激。蠕型蟎會不會影響瞼板腺功能障礙尚無定論，若懷疑有蠕型蟎可用含茶樹精油眼瞼清潔液處理。

        補充人工淚水是最為普遍的治療，尤其是含油的人工淚水或凝膠；不含防腐劑的人工淚液，減少防腐劑對眼睛的影響更是首選。局部抗發炎藥物包括類固醇、免疫制劑。類固醇藥水，在有角膜浸潤或血管新生等嚴重發炎的患者上，可考慮短期使用。免疫製劑如麗眼舒、宜可利可增進淚水分泌。抗生素藥水可減少眼瞼緣的菌落。

        口服四環素及紅黴素類抗生素除抑菌外，可減少細菌的脂肪酶，改善瞼脂成份，有效控制眼瞼板發炎，尤其有酒糟體質者最適用。但因有光敏感及牙釉質異常副作用，8歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女應避免。

        補充含有Omega-3不飽和脂肪酸的食物，例如鯡魚、鮪魚、鯖魚、沙丁魚、秋刀魚等油脂多的深海魚；素食者可吃亞麻仁籽、核桃、芥花油等皆富含Omega-3。也可補充魚油或亞麻仁油，可降低飽和脂肪酸，改變極性脂肪，降低眼表發炎並改變瞼脂的成份，改善乾眼症的同時，也有心血管保護、改善大腦功能以及免疫系統的功效。

各式瞼板腺鑷

       

          在門診醫師會用瞼板腺鑷擠壓瞼板腺，或用類似通條的細鐵絲疏通瞼板腺，進行機械式治療，這些操作都會有點痛，許多患者一邊喊痛一邊又拜託醫師一定要幫他擠，因為處置後症狀會改善，但通常無法維持長期的效果。

        現代的治療方式包括熱脈動系統(LipiFlow)，以攝氏42.5度恆溫熱敷瞼板腺內側，由外側脈動式擠壓瞼板腺，可軟化濃稠或固態油脂從瞼板腺中排出，疏通堵塞的腺體，讓脂液分泌重回正軌，維持油脂正常代謝，可減少用藥頻率及不適感，治療過程不會不適效果也較持久。只可惜治療價格頗不親民，上市雖已有一段時間，仍未能普及。

        最新的治療方式是使用脈衝光，脈衝光在皮膚科及醫美領域已使用相當長的時間，用來治療微血管擴張、色素斑、玫瑰斑也就是酒糟、除毛及抑制發炎等。利用氙氣閃燈光發出波長500至1200 nm的強光和熱，可被不同發色基如黑色素、水、血紅素等吸收。2002年, 眼科Toyos醫師，偶然發現他的妻子，一位皮膚科醫師，用脈衝光治療臉頰及下眼眶處酒糟的病人，結果病人的乾眼症狀也改善了，淚膜破裂時間延長，從此投入利用脈衝光治療瞼板腺功能障礙型乾眼症的研究。隨後的一些報告也證實了它的治療效果，一般而言一個包括3至4次治療的療程可維持6-9個月的效果。

以脈衝光治療瞼板腺功能障礙

      

          筆者實際使用脈衝光治療後瞼板腺的脂質較易擠出，尤其是本來用力擠也擠不出的，可像牙膏般擠出來。脈衝光治療瞼板腺障礙的機能至今並未完全清楚，推論應該是熱度讓油脂軟化後較易排出，降低血管擴張，降低發炎因子及細菌菌落等，對於寄生於皮脂腺內的蟎蟲，雖沒有證據脈衝光可消滅它，但是減少它的食物降低其菌落是可能的。

脈衝光治療後擠出牙膏狀瞼脂

瞼板腺功能障礙

            眼睛乾、刺痛、沙沙的、張不開、有分泌物、容易疲勞、視力不穩，越來越多的病人在門診抱怨這些症狀。類似症狀在二十年前的診斷八成是“慢性結膜炎”，十年前“乾眼症” 變成診斷的大宗，而最流行的診斷則是一個拗口又陌生的“瞼板腺功能障礙”。

          瞼板腺功能障礙是一個慢性異常，在油性皮膚及年老者十分常見，是蒸發型乾眼症的主要原因。亞洲人的罹病率約46.2% 至 69.3%遠高於高加索人種。其主要徵候包括脂漏性眼瞼炎，眼瞼緣不平滑；腺體開口上皮角質增生阻塞微凸；或腺體萎縮後，腺體開口凹陷。分泌物變黏稠混濁，從沙拉油變得像豬油，甚至像牙膏狀不易擠出；眼瞼緣及眼角有泡沫狀分泌物，瞼脂分泌質量異常造成淚膜不穩定。眼瞼毛細血管擴張，腺體開口和黏膜皮膚界限相對位置改變。患者自覺症狀為眼睛乾澀及刺激感、異物感、灼熱溢淚及眼睛疲勞，此種患者一早起床症狀最嚴重；等眼睛開始眨，症狀會逐漸改善，因為晚上睡覺時眼睛不會眨，瞼板腺不排放，發炎分泌物堆積，所以有此情況。缺水性乾眼症的人剛好相反，早上較舒緩下午則較嚴重。

 

眼瞼毛細血管擴張

 

眼瞼腺開口阻塞(黑箭頭)及相對瞼板腺縮短(白箭頭)

瞼脂異常合併蛋白質增高，易造成淚水有泡沫狀分泌物

           瞼板腺功能障礙的成因十分複雜，年齡、環境、荷爾蒙、全身及局部用藥、營養、微生物、隱形眼鏡配戴及不眨眼睛的用眼習慣都會影響。年老導致腺體細胞萎縮，分化降低，中性及極性脂肪比例變化。環境壓力也是一個危險因子，乾燥的環境會增加腺泡分泌量，長期下來機能衰竭腺體萎縮，蛋白質對脂肪比例增高，淚水層的穩定變差。瞼板腺細胞有雄激素及雌激素的受體，雄激素刺激分泌降低發炎，而雌激素相反。治療前列腺肥大及前列腺癌時，使用抑制雄激素的治療；或女性更年期荷爾蒙治療，都易導致瞼板腺功能障礙。

        不少眼藥水都會影響瞼板腺，腎上腺素藥水會造成小管表皮角質化阻塞。多數的青光眼藥物都會影響瞼板腺腺泡大小及密度。口服藥最明顯的就是治療青春痘的A酸，會造成嚴重的瞼板腺萎縮，包括腺體組織減少，中心小管表皮增厚，成熟脂質腺體細胞減少，導致乾眼症。

       長期配戴隱形眼鏡會導致瞼板腺型態惡化，功能低下，高比例的瞼板腺斷裂，而且這些症狀和隱形眼鏡的配戴期間長短成正比。目前尚未了解真正的病理機轉，可能的假說包括機械性傷害、表皮變性開口阻塞、慢性發炎等。

        瞼板腺功能障礙可以分為三個階段：腺體分泌增多，腺體阻塞及腺體萎縮。首先是油脂分泌過多，瞼脂內的膽固醇酯會刺激微生物如葡萄球菌的增長，而這些細菌產生的解脂酶將中性脂肪分解成游離脂肪酸，改變瞼脂成分，黏液層變得不親水造成淚液不穩定，游離脂肪酸也易刺激開口角質化。瞼脂內蛋白質比例增高，易於眼角或下眼瞼形成泡沫，增加黏度。缺乏正常油脂的保護，淚膜蒸發速率加快，導致淚膜不穩定，縱使淚液分泌正常也會造成淚液缺乏。

        第二階段的變化包括瞼板腺阻塞，中央小管擴張，開口有表皮角質化及凝固的分泌物堵塞，凸起變形。擠壓後，前段的半固態阻塞物爆出後，分泌物呈顆粒樣或牙膏樣。油脂到這個階段不再是液體的，無法完美覆蓋在淚水表面，失去防止淚水蒸發的功能。這個階段如果積極治療，還是有機會恢復部分功能的。長時間的阻塞會造成遠端腺泡萎縮，腺體縮短斷裂，終至腺體萎縮，到此階段就很難回復其功能了。