決定要開白內障了，我該跟醫師談些什麼?

            下定決心要對白內障宣戰了，對於手術本身當然有所不安，另一方面也不太清楚要如何跟醫師討論溝通開刀的事情，我們來談談白內障手術之前需要跟醫師談些什麼？首先一些基本的身體狀況應主動跟醫師說明，例如有無糖尿病？心臟病？高血壓？氣喘？有無使用抗凝血藥物？還有常忽略的有無使用前列腺肥大藥物？早期開白內障的術前檢查跟開一個大刀差不多，胸部X光、心電圖、生化檢查包括肝腎功能及全套血液尿液檢查，現在由於傷口縮小加上健保的包裹給付，只有高度懷疑的項目才會檢查了。糖尿病控制不佳易增加感染風險及傷口癒合不良、角膜表皮缺損等問題，每位眼科醫師能接受的血糖值和糖化血色素的數值不一，但是能控制好為上策。高血壓及服用抗凝血藥物都會增高出血的風險。改善前列腺肥大的α-腎上腺素受體阻斷劑會造成所謂的虹膜鬆弛現象，手術中瞳孔縮小，虹膜漂動，甚至漂出傷口外，需預先點或前房注射腎上腺素散瞳或併用瞳孔擴大器或虹膜拉勾，否則開刀的併發症會增高。氣喘病人有時需先使用噴劑加上氧氣才較舒服。

        由於現代的人工水晶體的發展日新月異，除了健保給付的人工晶體外，各種不同功能的自費晶體。包括非球面降低球面像差，增進夜間視力；散光片矯正既存的散光；多焦點或長焦段可以看遠看近，降低甚至免除對老花眼鏡的依賴；變色人工晶體會隨著陽光變色；可調度數晶體可在植入後再細調度數，品項多到讓人難以抉擇。首先需要了解的，沒有一種晶體是完美無缺的，因此先評估個人的需求，再來是經濟的考量，若有私人保險給付當然就少了這一層考量。夜不出戶的人，增近夜間視力意義就不大；很可以接受老花眼鏡或很少看近距離的人，多焦點就不那麼有吸引力；倒是高度散光的人趁這個時候矯正幾乎有利無害。有些患者擔心健保片的品質較差、壽命較短，有生之年還要再手術更換，我的標準答案是片子壽命多長我不知道， 但絕對比你長。

        白內障手術是改善近視、遠視、散光等各種屈光不正的大好機會，因此和醫師討論術後希望達成的度數是必要的。多數的患者選擇術後看遠的清楚也就是沒有度數，但此時看近的就需要老花眼鏡來矯正。選用多焦點或長焦段的人工晶體會改善此情況，但也不是沒有缺點，尤其是繞射式多焦點，可能對比敏感度和亮度會下降，也較易有夜間眩光的問題。有些病人由於多數時間是看近的，也習慣於他戴近視眼鏡文質彬彬的模樣，會要求保留一些近視度數，於近距離工作時較方便，此時依其使用電腦或閱讀習慣，保留一百五至二百五的近視度數，或使用延焦鏡片，保留約一百至一百五十度的近視，看遠看近都可達到不錯效果，看遠或夜間開車再戴上低度的近視眼鏡。較麻煩的病人是只有一眼白內障，近視度數又高，此時就不好決定術後度數的設定，因為都會有缺點，設定為沒度數，術後因兩眼視差很難戴眼鏡；設定為近視以後另一眼還是要維持近視，脫不掉眼鏡了。

        標準的白內障手術是晶體乳化術加上人工晶體植入。最新的方法則是以飛秒雷射切傷口、撕囊及分割水晶體核，取代傳統以鋼刀或鑽石刀穿刺傷口，手動撕囊及劈核。飛秒雷射只是一個前置手術，需外加自費五萬至七萬不等的費用，雷射完後續仍需移到超音波乳化儀進行乳化手術，再植入人工晶體才完成全部手術，整體所需時間也較長。飛秒雷射可以避免一些人為的失誤，但熟練的眼科醫師絕對可以不需要飛秒雷射就精準安全的完成手術。整體而言，飛秒雷射是否加強手術安全性及提高術後視力迄今尚無定論，是否採用此手術方式，可與手術醫師進一步討論。

非開不可的白內障

   老先生懷著惶恐不安的心情出現在診間，先前的醫師說我的白內障要是不開會瞎掉，病人一方面掙扎要克服接受手術的恐懼，一方面又要面對不開會瞎掉的威脅，內心之糾葛不安可想而知。白內障不開真的會讓眼睛瞎掉嗎?因為單純白內障而引起永久性失明的情況可說是絕無僅有，也就是說單純白內障沒有併發症的話，就是放個三五年甚至十年再來開刀也不見的會有問題。

  但是白內障放久了容易引起一些併發症，就可能會傷害到視力。比較常見的是白內障過熟水晶體水腫，由後往前擠壓虹彩，導致前房隅角變窄，造成慢性閉鎖性青光眼或急性青光眼。閉鎖型青光眼因為眼壓升高幅度有限，患者可能不自覺而未求醫，時間一長造成視神經萎縮，視力視野逐漸喪失，因為這是不可逆的變化，此時再開白內障效果就不好了，這是過熟白內障最嚴重的併發症，也是所謂白內障不開會瞎掉的說法來源。急性青光眼則會導致突發性眼部、頭部疼痛，視力喪失，病人會因症狀嚴重而求診，通常可以獲得即時的治療，視力喪失的機會反而較小。過熟的白內障也會使水晶體內的蛋白質溶出，誘發虹彩炎及水晶體溶解性青光眼，導致瞳孔和水晶體沾黏，增加開刀的困難度。以上的情況都是要靠白內障手術才能解決。

        另一較常見白內障術後視力回復不佳的情形則是白內障合併視網膜病變，例如老人性黃斑部病變，糖尿病性視網膜病變，甚至視網脈剝離，視力逐漸變差，但病人卻單純認為只是白內障引起的視力不良，錯過治療眼底病變的最佳時機。若白內障已妨礙視網膜檢查或醫師也不易判斷到底是白內障還是視網膜病變導致視力不良，最好先接受白內障手術以免錯失眼底疾病的治療時機。

        有些病人一聽到要眼睛手術就嚇的不敢再出現在眼科，其實現在的白內障手術成功率非常高，術後效果良好也不會有什麼不適，逃避其實是很沒有必要的。年紀大常是不想動手術的藉口，其實年紀雖大，若尚有行動力，但視力不足以應付日常生活，在健康狀況允許的情況下最好先進行一側的手術，若日後身體狀況有異無法再承受他眼手術，至少還有一眼有視力可應付日常生活。最麻煩的情形是年紀很大，兩眼成熟性白內障，失去生活上的有效視力，家屬照料上極端困難，身體虛弱毛病又多，安排手術已有相當的風險，甚或失智或巴金森症的病人更需以全身麻醉施行手術，徒增許多風險和困擾。

        以上都是臨床上較易碰到也會建議患者及時接受白內障手術的情形，若已有上述情況但自認視力尚足以應付日常生活，一時還不想接受手術，則應三到六個月接受眼科醫師檢查視力、眼壓、水晶體及視網膜，掌握眼睛的健康情形。有些病人不願面對白內障需手術的現實，推託說開完還是會再生，因此不想開。其實所謂白內障會再發是不可能的，臨床上所謂的續發性白內障是指白內障手術後，殘餘的囊袋細胞再生，於人工水晶體的後方形成後囊混濁。此種續發性白內障只需要在門診使用釹雅克雷射切開後囊，就可以讓視力再度清晰了。

我的白內障該開了嗎？

   醫師我有給其他眼科醫師看過，說有白內障要開刀，我來給你再檢查一下，白內障熟了沒？什麼叫做成熟的白內障，就是整顆水晶體都已變成白色或深棕色，視力降到0.1以下了，在這個年頭已很少見，絕大多數接受手術的白內障都是未成熟的白內障。熟了才能開刀，不熟不能開是老一輩人的觀念，從住院醫師時代，就很清楚白內障不熟也可以開，可是老一輩的病人甚至眼科醫師都維持這種說法，讓我有點納悶。有次請教老一輩的教授為什麼有這種說法？老教授說早年醫療較不發達，手術發生併發症的比例相對較高，當白內障熟了，病人摸著路來求醫，萬一手術有狀況摸著回家也較無遺憾。另一個原因是因為早年無人工水晶體，開完刀須戴上一個鏡片像荷包蛋的厚重無晶體眼鏡，也相當不便。此外早期能開白內障手術的醫師相對較少，光是應付成熟白內障都已忙的不可開交，當然就建立起熟了才能開的老規矩了。

   另外手術方法的演進也影響了決定開刀的時機，傳統白內障手術採用水晶體囊外摘除術，於角膜周邊切開一個100至120度的切口，刺穿水晶體前囊，再將水晶體核整個取出後，清除皮質，將硬式人工水晶體置入留存的水晶體囊袋中，縫合傷口，因為水晶體核是整顆取出，它的軟硬並不影響手術的進行。但是現代的白內障手術採用超音波乳化術，在角膜周邊開一個約2.4mm及另一個約1.0mm的小切口，經由小切口先撕開水晶體前囊，將水晶體核分成數小塊，再以超音波將其擊碎吸出後，將折疊式人工水晶體以注射的方式注入水晶體囊袋中，傷口不需縫合。可以想像的水晶體核越硬，越不容易分成小塊，也需要更大能量的超音波才能將其擊碎，週邊角膜及虹彩組織接收這些能量，就易引起角膜水腫及組織發炎，操作過程也較容易扯斷懸吊水晶體的懸韌帶或弄破水晶體囊。因此成熟變硬的白內障，以現代技術處理較不容易，也較易有併發症。

        既然熟不熟不是考慮手術時機的重點，那到底什麼時候是白內障手術的最佳時機呢？若沒有特殊顧慮，我的標準答案就是: 當視力影響到日常生活就是開刀的時機了。每個人的生活形態不一樣，因此促成決定手術的因素也不一樣，在工作上有視力困擾當然是主要原因；自行開車的人，會因感到開車不安全而要求手術；搭公車的老婆婆卻因為看不清公車路線號碼，常常攔錯車而希望開掉白內障；有人則認為看不到卡拉OK的字幕是決定開刀的最強動機。當然健保局的建議視力0.5以上不宜開刀是有其參考價值，但如職業駕駛需例行視力檢查否則無法換照，此時就無法依此建議；又如隅角閉鎖性青光眼的病患，通常於白內障手術後可改善青光眼的病況，可降低甚或不需再用藥控制，都可以考慮提早做白內障手術。有些高度近視或遠視的人也可考慮提早白內障手術，去除白內障的同時還可以矯正度數免去戴眼鏡的困擾，一舉兩得。

         以前的生活形態，老人家對於視力要求並不高，觀念也較保守，甚至認為老了視力不良是天經地義的，對於任何手術均避之唯恐不及，因此要求白內障手術矯正之需求也較低。然而在目前社會中，老年人自行開車騎車、出門遠行相當普遍，對精確視力的要求逐漸升高；加上3C的普及，以前只要能邊看邊聽電視就滿足的老人家，現在也要求要看清手機、平板等，白內障患者對於手術的接受度越來越高，要求及早手術之趨勢也越來越明顯。