急性角膜水腫 Acute hydrops

        圓錐角膜患者長期處於視力喪失的恐懼中，而圓錐角膜併發的急性角膜水腫，造成突然視力喪失、畏光、疼痛的症狀，更讓圓錐角膜患者陷入極端恐慌與沮喪。雖然這症狀可發生於各種角膜變形的疾病，但最普遍的就是圓錐角膜。

        它的致病機轉是因為角膜嚴重變形，當受到輕微傷害，例如揉眼睛造成角膜彈力層破裂，房水從裂縫滲入角膜基質，累積水分於膠原蛋白中造成層狀分裂，形成大水泡，甚至進一步到達表皮下形成水泡，導致表皮破裂疼痛。

局部角膜水腫

          

        此症發生於二、三十歲的男性居多，發作前常伴隨激烈的揉眼睛。診斷以病史及細隙燈為主，細隙燈下可觀察到內有水泡或裂縫的局部基質水腫、表皮微小水泡、結膜紅腫；彈力層破裂的地方若可見，會看到裂縫及捲曲的裂縫邊緣。簡單的角膜厚度測量，先進的眼前部光學同調斷層掃描(AS-OCT)或超音波生物顯微鏡(UBM)皆有助於診斷、治療計畫的擬定、追蹤水腫部位大小以及恢復的程度。

基質水腫及表皮微小水泡

        

        水腫的處理可以保守性觀察，給予抗生素、類固醇或非類固醇消炎藥水，散瞳劑可降低疼痛及畏光，降眼壓藥物可降低房水滲入角膜之程度，治療性隱形眼鏡也可緩解角膜破皮引起的疼痛。約在二、三個月後，內皮細胞會逐漸蓋住這個裂縫，房水不再灌入，水腫慢慢消退，留下角膜白斑。

        積極性的治療可以在前房內打入空氣或SF₆、C₃F₈等膨脹氣體，利用氣體阻斷水分滲入角膜。空氣通常在一、二天內即被吸收，因此常需反覆注射；SF₆可維持約二週；C₃F₈維持更久，可以不用反覆注射。注射氣體的併發症包括眼壓升高、感染、傷害角膜內皮，或空氣竄入角膜基質等。氣體注射可加速水腫消退，但不論注射氣體與否，對癒後視力並無差別。更積極的治療可合併氣體注射加上AS-OCT導引，從表皮用穿刺尖刀穿刺到基質的水囊，讓水由角膜表面排出，水腫可消得更快。

        在急性發作期，做角膜移植並不恰當。因為水腫的緣故，要切下一個圓形且整齊的角膜並不容易，而且角膜厚度差異過大，都會導致隨後的縫合發生困難，應在水腫消退後才考慮角膜移植。若產生角膜廔管穿孔，還是不建議角膜移植，可考慮覆蓋羊膜或用組織黏劑黏住治療型隱形眼鏡。

        水腫消退後會留下疤痕，也會讓角膜的弧度變平，對圓錐角膜的人算是一個不得不接受的小確幸。實際上有少數病例在水腫消退後，視力反而比發作前來的好。變平的角膜也有助於隱形眼鏡的驗配，但若疤痕嚴重或位於角膜中央，那還是要考慮角膜移植了。

鞏膜上皮炎 Episcleritis

         這個疾病的中文名稱非常混亂，包括鞏膜上皮炎、表層或淺層鞏膜炎或ICD10疾病代碼的上鞏膜炎。若稱為表層、淺層或上鞏膜炎，意指鞏膜本體較表層的部分在發炎，其實是不正確的，因為發炎的部位是位於結膜之下，鞏膜之上的彈性纖維組織，並非鞏膜的一部分，筆者覺得鞏膜上皮炎較適當。鞏膜上皮是兩層鬆散連結的彈性纖維組織，表層的微血管叢，血管較直呈放射狀走向；底層血管則成連通的網狀。了解血管走向，就會明白鞏膜上皮炎的臨床表現。

       鞏膜上皮炎是一個相當常見，自限性的良性疾病，主要的病理變化是表層血管叢充血及眼球筋膜浸潤發炎，實際病因仍不清楚。除單眼紅眼，很少伴隨其它症狀，少數病例會有不適感、畏光及輕微疼痛。若極端疼痛，應考慮其他診斷，例如鞏膜炎。它有三種不同型態，多數以局部血管鮮紅充血為表現，白眼球在三點或九點位置呈現一截紅腫充血，由角膜邊緣往眼球後方延伸。但是扳開上下眼皮，會觀察到眼皮蓋住的結膜並不紅腫，與充血部位呈現明顯的對比。單純型的結膜是平坦的(圖一)，節結型則有微微隆起的小結節(圖二)。瀰漫型的範圍較大，較少見。

圖一. 單純鞏膜上皮炎，位於三點或九點位置的一截紅腫充血，由角膜邊緣往眼球後方延伸。

         多數病例為特發性，女性比男性多，有可能在原處或對側眼復發。約三成的病人和全身性疾病有關，如風濕性關節炎、紅斑性狼瘡等的風濕免疫疾病，或是血管炎疾病以及少數特殊感染，如梅毒、萊姆病、單純或帶狀皰疹等，最近報告新冠病毒也會引起。

         單純鞏膜上皮炎發作較快，來得快去得也快，約2-3天後消退，也比較不痛。節結鞏膜上皮炎紅得較慢，數天內越來越紅，最後出現可移動的節結，消退速度較單純型得來得慢，也會有微痛感。治療後，痛感會先消失，充血和節結則較慢消退。臨床早期無法分清楚二者，也不重要，只要診斷正確，治療方式都一樣。

圖二. 結節鞏膜上皮炎除紅腫充血外，可見隆起的小結節

         教科書上鑑別診斷結膜炎、鞏膜上皮炎或鞏膜炎的標準方法是點2.5%及10%的腎上腺素，然後觀察不同層血管的收縮 。實際上，腎上腺素眼藥水現已不是眼科的例行用藥，臨時要找到藥物也不容易，筆者幾乎不用這種方式診斷。在細隙燈下，觀察血管充血的範圍，利用綠色濾鏡加強血管反差，較易觀察到是哪一層組織發炎血管充血，應可區分結膜炎還是鞏膜上皮炎。要分別鞏膜上皮炎或鞏膜炎，可利用亮且細的光束，切過紅腫部位，上皮炎會觀察到內側鞏膜上的光線反射是平滑的，而外側結膜上的反射是鼓起的。若是鞏膜炎則內外兩條反射是平行鼓起。

         雖然是一個自限性的疾病，不治療也會慢慢變好，冰敷或冰的人工淚水或已足夠。但在台灣的醫療環境，速效是絕對訴求。治療可以低強度的類固醇眼藥水合併口服非類固醇類消炎藥；或先以藥水為主，若數天後回診尚未消退，再考慮給予口服藥。合併全身性疾病者，則應由風濕免疫科醫師針對疾病治療，效果較佳。