眼屎

        眼科患者最常擔心的就是有眼屎，而且認定有眼屎就不正常，事實並非如此。眼屎就是眼睛的分泌物，其內容物包括：眼睛表皮也就是角結膜新陳代謝脫落的細胞碎屑、瞼板腺和淚腺的分泌物，加上一些外來物如灰塵所組成，最佳的類比可能就是皮膚產生的”仙”。少量尚不成形的眼屎生成後，會經由眨眼及淚水沖刷，如同汽車雨刷的作用，被運送到位於眼頭的淚孔，經淚小管、淚囊、鼻淚管進入鼻腔，送到腸胃道裡，雖然這過程持續進行，但我們並不會察覺。睡覺時由於眼睛不眨，運送過程中斷，所以早上剛醒來，就易有眼屎聚積在眼頭。有些老人家眼尾鬆弛下垂，或因為側睡，分泌物運送途徑反常，也可能會匯聚在眼尾。

早上起床聚集在內眼眥的眼屎

         一大早少量的分泌物並不需擔心，洗完臉看看是否還有分泌物產生，若沒有，那應是正常的。但誇張到眼皮黏住無法睜眼，或洗完臉仍持續且大量分泌，就要小心是眼睛有狀況了。診斷眼屎過多要考慮兩個面向，一是分泌太多例如眼睛發炎，但也可能是排放系統不佳如淚孔變形、鼻淚管阻塞等。下列情況都會造成分泌物增多。

 一、結膜炎及角膜炎

        不管是病毒性、細菌性或過敏性結膜發炎都會增加分泌物，細菌、病毒或異物侵入眼睛時，會造成分泌物的增加，這是微生物及與其對抗的白血球的殘體所構成。雖然分泌物的質感有所不同，但單以分泌物的性狀來判斷是何種病況是不太準確的，醫師通常需參考其他的變化才能判斷病因。

過敏性結膜炎的眼屎，診斷並不是依據分泌物的性狀，而是粉紅色水腫浸潤的結膜。

        大家較熟知的急性結膜炎，是病毒感染所致，眼睛紅腫，眼屎為半透明白色黏稠可拉成絲狀，數量多到會黏住眼皮，除之不盡。細菌性結膜炎會有濃稠的黃綠色類似膿的分泌物。過敏性結膜炎則因體質或在季節變化時因花粉或懸浮微粒誘發；眼部化妝品或戴隱形眼鏡也常是致病因。其分泌物為較淚水略為黏稠的水狀眼屎，通常結膜會癢，腫比紅還明顯。

         角膜炎通常是受到微生物感染、免疫反應或因乾眼症、戴隱形眼鏡等因素而引發；雖然分泌物會增加，但通常不會是患者的主訴，病人更擔心結膜充血、流淚、畏光、疼痛和視力模糊等症狀，角膜炎後遺症可能造成永久性視力受損，應儘速就醫。

 二、眼瞼炎：

        最普遍的是皮脂腺分泌旺盛導致的脂漏性眼瞼炎，蟎蟲、使用眼部化妝品又未徹底卸妝、黏假睫毛、戴隱形眼鏡，也都會誘發眼瞼發炎，造成分泌物增加。而睫毛基部的皮脂腺及瞼板腺分泌的油脂，也是構成眼屎的一個成分。

泡沫狀眼屎，淚水的蛋白質和油脂經眼皮眨動所形成，
常見於眼瞼炎，機轉及形狀皆類似做蛋糕時打發的蛋白。

 三、乾眼症：

        乾眼症在歐美學者認為是一種發炎現象，分泌物本來就易增加。因淚腺分泌不足，缺乏淚液滋潤，眼表面對外界刺激較敏感，嚴重者導致角膜點狀破皮，進而引起乾澀、畏光、眼屎增多的狀況。此外如前所述，分泌物需靠淚水運送，缺乏淚水就易讓眼屎堆積。

乾燥症合併乾眼的患者，眼屎累積在淚孔上，卻無淚水可將它帶走。

 

四、淚孔變形、淚囊炎及鼻淚管阻塞：

         這就是屬於排放通道不良的情形，猶如下水道阻塞。嬰兒會有先天性鼻淚管阻塞，出生後鼻淚管通道未打開，初期的症狀是溢淚，但因通道阻塞易導致感染， 可能續發淚囊炎。

        中老年人，可能因為受傷、退化、眼瞼結膜或鼻腔內發炎；鼻腔、淚囊腫瘤；化療或放射線治療導致鼻淚管狹窄或阻塞。長期使用某些眼藥水造成淚孔結疤變形或淚小管阻塞。淚囊炎則因鼻淚管阻塞，細菌黴菌感染，按壓鼻側淚囊部位可見到膿從淚孔回流出來。所有這些情況都會導致流眼淚、眼屎增多累積在眼頭。

        至於如何清理眼屎，有些建議利用生理食鹽水、人工淚液或眼藥水滴濕棉花棒或用面紙沾濕，擦出眼屎。我傾向直接在水龍頭下沖洗以乾淨的指腹輕搓去掉眼屎，無法接受自來水的人可以購買沖洗用生理食鹽水使用。洗眼液看似最適合，但不比生理食鹽水有更卓越的效果。除了眼屎增多外，如果還有視力模糊、眼睛紅、疼痛、畏光、分泌物流不停等症狀，那就應該找眼科醫師了。

圓錐角膜和老花眼

 

    和所有人一樣，圓錐角膜的患者也會有老花眼。但是很特別的，已達老花年齡的圓錐病患，單純抱怨老花症狀的倒是不多。推測原因可能平日視力就已較模糊，相對於老花眼造成的模糊反較不敏感。另一個可能原因是圓錐角膜提供一些多焦效果，在某些焦點雖然不是非常清楚，但可提供些許有效近視力。當然有些病患主觀認為視力模糊乃是圓錐惡化所致，而沒有考慮到老花眼的問題。但是當我主動列舉老花症狀詢問病患，其實這些症狀都已存在了。

     圓錐角膜的高度像差會影響看物體的清晰度，硬式鏡片雖然可以中和大部分像差，但是多數的患者並無法完全矯正。所有圓錐患者，不論輕重、不論矯正與否，在光線良好時視力均較佳；夜晚尤其是對著發光體，例如來車頭燈、路燈、廣告招牌，視力就變差，多重鬼影現象變嚴重。由於電腦已普遍使用於各行各業，除了一般人會有的電腦視覺症候群的症狀，圓錐角膜患者電腦視覺疲勞的問題更加嚴重。對於自體發光的影像，如上所述巨大像差會產生更多的鬼影，嚴重影響螢幕影像的清晰度，利用隱形眼鏡也不見得能完全克服。倘若是精密度高的電腦工作，如繪圖、會計、程式設計等更易加劇視覺疲勞。在這種不利的情況下，再加上老花眼調視能力降低，更是雪上加霜，集所有不利因素之大成。

     目前個人處理老花圓錐角膜病患的幾個方法，最常用的是適度降低隱形眼鏡的度數，讓戴隱形眼鏡時的視力為近用視力，適合看電腦、平板、手機，維持日常生活範圍舒服的視力。雖然看遠處略不清楚，駕車或看電影必要時再加上一付低度數的近視眼鏡，甚至還可矯正殘餘散光，或附加變色功能，生活上較方便。倘若維持戴隱形眼鏡的視力為遠用視力，則適合近距工作較少的人，看近時依年齡和生活需求，再考慮配上單光老花或中近距離多焦眼鏡。至於一般人常用放棄隱形眼鏡，改戴多焦點眼鏡的方式在圓錐角膜的人並不適用。更先進方便的矯正方法，在國外已有多焦點的鞏膜片，同時滿足矯正圓錐及老花的視力需求，但並不普遍，國內目前並無廠商製造此類鏡片。

圓錐角膜的兩眼視覺平衡

 

     從不認為這是一個議題，直到被一星評論打臉後，才驚覺有些人的觀念真的差太多，有必要討論一下。調整兩眼視覺平衡是高水準驗光配鏡的最後步驟，缺乏這步驟常易導致視覺疲勞，尤其是誤將利眼視力配成低於非利眼時，更易如此，猶如強制一個慣用右手的人只能用左手。但是多數人要調整到兩側一樣並不容易，此時就應在不過度矯正的情況下，把視力調到利眼略優於非利眼，就算是平衡，但若輪流遮眼比較仍會分出優劣。

    但是雙眼視力平衡，是基於兩眼都是健康的條件下才會考慮。倘若眼睛有單側病變，如外傷；或雙側病變但嚴重程度不一，例如白內障、青光眼、弱視，此時就不應考慮兩眼平衡，而是各自達到最佳矯正視力。因為若硬要維持平衡，則優眼視力必會被大幅下拉，圓錐角膜當然也屬於這情形。

    圓錐角膜的兩眼變異情況常不一致，一眼重一眼輕。有些患者只以眼鏡矯正，依賴優眼的視力，而放棄劣眼的矯正，只要生活上無困擾，這是可接受的。也有些一眼配一般硬式，另一眼戴圓錐角膜鏡片來達成相對平衡。也有較嚴重者一眼是圓錐片，另眼則是鞏膜片，各種不平衡的狀況所在多有。

    圓錐病患配鏡時，常跟驗光師或醫師相互惹得一肚子氣，有說不出口的鬱結，看到的影像很難跟正常人形容。因為巨量像差的影響，看到的影像是多重而且有很多鬼影。雖然硬式隱形眼鏡可以大幅改善此情況，有機會讓患者視力達到一點零，但是兩側的視覺品質卻很難相同。因為視力的量測是以對比度百分之一百，黑白分明的視標為測試標的，因此雖有巨量像差視力也可能表現不錯。但正常環境的物體多數是灰階的，一點零的視力，在光線較暗且對比敏感度下降的情況下，視覺品質表現會變差，也無法以任何方式矯正。

    回過頭來談談刺激我寫這篇文章的個案。患者約四十歲，雙眼圓錐角膜，皆在眼鏡行配硬式隱形眼鏡，從未讓醫師進行圓錐角膜例行檢查，因現戴隱形眼鏡視力不佳，視覺疲勞，求診重配隱形眼鏡。首次門診因所戴之鏡片導致角膜嚴重扭曲，因此囑停戴後再診。第二次花了約一個多小時檢查並完成驗配。第三次取片，雙眼視力皆1.0，鏡片位置滑動皆合宜。第四次回診，個案主訴左眼視覺不如右眼，雖然我很清楚問題所在，但尊重他的反應，重新花了一個多小時，更換數付試片看是否有可改善之處，可是個案一直都不滿意。

個案雙眼圓錐角膜嚴重程度相差極大

         問題所在，右眼Kmax(最高角膜曲度) 48.6D是輕微圓錐，左眼則是Kmax高達58.7D的嚴重圓錐角膜，任何醫師甚至圓錐角膜群組內同病相憐的，看此數據都應心裡有數，要讓左眼視力尤其是視覺品質達成跟右眼一樣，是近乎不可能的。但是個案非常堅持以前兩眼視力一樣好，雖然首次門診的檢查就顯示並非如此。多方解釋個案仍堅持要達到兩側視力一樣好，以個人多年驗配上千付圓錐角膜鏡片的經驗，我了解自身的醫術無法滿足他的需求，因此主動提出返還鏡片退款的建議，並以此結案，個案惱怒之餘給了一個一星負評。

    其實此案例的重點，除兩眼視覺品質如同絕大多數的圓錐患者無法達成一致外，導致他不舒服的還有一個情況就是老花眼，我們留在下一次討論。

脈衝光乾眼症治療 (2) - 治療流程

         脈衝光治療前，除了症狀及徵候評估外，最好做一個瞼板腺的完整評估。包括乾眼問卷；瞼板腺紅外線照相，檢視瞼板腺外觀；淚膜破裂時間，檢查眼睛張開後淚水層可以維持完整的時間，代表淚水的品質，通常應大於十秒。淚河高度，下眼皮和角膜間的夾角，會積蓄一個呈三角形斷面的淚水池，正常應高於2mm。淚膜脂層厚度，有些儀器可以測出實際厚度，有些則僅分等級。

         脈衝光的首次療程通常包括三次治療，每次間隔約三至四週，間隔時間可讓皮膚緩和一下。依筆者的經驗，在第一次治療後約有五成的人會覺得有改善，多數為輕症者，第二次治療則會達到七八成，第三次以後會達到九成的效果。

         脈衝光治療當天千萬不要化粧，不論眼妝或臉妝都不宜，因為治療前要先徹底的清潔眼瞼及臉部的施打部位。清潔後塗上傳導凝膠，在眼睛上放上角膜保護罩，然後由眼眥外側打到臉部另一側，下眼皮兩側包括鼻樑上共打約15發，上面兩側約10發，施打兩回合計50發 (圖一)。術後應注意防曬免得皮膚反黑。

圖一 脈衝光施打順序及部位

         上下的探頭形狀大小各異，下方為8X15mm方形，上面6mm小圓形探頭(圖二)，因為要施打在眉毛和睫毛之間的上眼皮，若不小心打到會導致毛髮掉落。有些機種治療發數較少，也沒有治療上眼瞼，效果可能會較差一點。

 

圖二 施打上眼皮的小圓形探頭

           病患最擔心的是打脈衝光會不會痛？以筆者使用的M22 Optima IPL機種，會將波型調整成方波，而非強度遞減的波形，因此無熱點。而且透鏡面有冷卻作用，因此施打時並無明顯疼痛或熱感。但極少數皮膚特別敏感或施打範圍有色素斑則較易吸收熱度，較有刺痛、熱感、像被掐到或被橡皮筋彈到。脈衝光治療比較不舒服的反而是打完後，需要用瞼板腺鑷擠壓瞼板腺，把油脂擠出來(圖三)，因為腺體內油脂只是軟化，並不會自動排出。擠壓會造成疼痛，這也是多數患者所畏懼的。有些醫師怕患者排斥而不擠壓，但依日本Akira醫師的研究不擠壓雖然也有效，但要達到同等治療效果需更多次的療程。

    

  圖三 施打後擠出牙膏狀的瞼脂

        另外患者關切的就是打完一個療程後，乾眼症是否就痊癒了，這是不可能的。確實有些患者治療後會改善到長期沒困擾的程度，但絕非痊癒。接受脈衝光治療的意義在於緩解用傳統方式無法解決的乾眼症狀，更重要的是保持瞼板腺通暢，不繼續阻塞導致瞼板腺全面萎縮，進入無可挽回的困境。因為脈衝光雖然可以改善瞼板腺的排放和乾眼的症狀，但根據研究報告，術後追蹤六個月內，治療組和對照組有顯著差異，九個月後則無。因此一個療程它的效果大概維持6-9個月，如果勤加熱敷及清潔眼瞼可能久一些。筆者的部分患者會每二三個月就做一次，維持效果；有些則在八九個月後等症狀逐漸出現再加以治療。

脈衝光乾眼症治療(1) – 治療機轉

 

        乾眼症是一群原因複雜治療不易的疾病，雖然不至於引起失明，但是影響日常生活非常惱人。以前認為乾就是缺水，因此補充各式各樣的人工淚水，可是效果實在有限。現在逐漸了解，乾眼症可略分為缺水型及缺油型也就是蒸發型，其比例約為14%比86%，缺油型或混合型的占絕大多數。脈衝光（IPL, Intense Pulsed Light）治療針對的就是學術名稱為”瞼板腺功能障礙” (MGD, Meibomian Gland Dysfunction) 的缺油型乾眼症。

        脈衝光在皮膚科已有相當長的使用經驗，主要用在酒糟性皮膚炎(rosacea)，其作用可降低發炎、收斂血管、促進纖維母細胞及膠原蛋白的活性，所以在皮膚回春方面也廣泛使用。許多乾眼症的女生，一聽到可以用脈衝光治療乾眼症都興緻勃勃，認為一舉兩得可以順便變漂亮。脈衝光治療瞼板腺功能障礙也是由皮膚科延伸，一個歪打正著的結果。美國的眼科醫師Toyos的太太是皮膚科醫師，使用脈衝光治療臉部皮膚疾病的同時，出乎意料之外的，有些患者發現乾眼症也減輕了，逐漸揭開利用脈衝光治療乾眼症的新頁。美國眼科醫學會也在2020年發表報告，肯定脈衝光對瞼板腺功能障礙的治療效果。

        脈衝光利用氙閃光燈 (Xenon flashlamp) 產生波長500 nm 至 1200 nm的非同調性光線。很多人分不清脈衝光與雷射，感覺上都是很厲害的光線。簡單的說，雷射光的相位、波長是一致的，具同調性(coherence)，光子如同閱兵的列兵，步調一致。脈衝光則具多波長，形成高強度、非同調性的光束，光子像廣場上漫遊的群眾。經不同波長濾鏡後，讓特定組織吸收，所以打深層皮膚和瞼板腺的濾鏡波長就有所不同。雖然脈衝光對於瞼板腺功能障礙的治療機轉並未完全清楚，但產生的光生物調節作用(photobiomodulation)可增進細胞活性，減輕毛細血管擴張，降低發炎物質，殺死細菌及螨蟲，抑制金屬蛋白酶，更重要的是以熱度軟化瞼板腺內的瞼脂，使其易於排出，疏通瞼板腺。

        缺油型乾眼症的基本治療方法就是清潔及熱敷眼瞼、抗生素及消炎藥治療及補充omega-3脂肪酸。在瞼板腺阻塞較不嚴重的患者這樣的治療就可改善；但是嚴重阻塞者，可能熱敷到皮膚已燙到不行，瞼板腺接受的熱度卻不足以軟化油脂，因而效果不彰。脈衝光利用強烈的光線穿透皮膚達到瞼板腺，以特定波長的濾鏡，讓瞼板腺吸收這些光線轉換的熱能，而表層皮膚不吸收熱度，可以彌補前述的缺陷。

        有些情況並不適合做脈衝光，膚色量表(Fitzpatrick scale) V/VI，也就是深棕及黑色的皮膚，會導致皮膚傷害。四週內曾進行日光浴或仿曬，開放性傷口，皮膚癌或癌前病史，嚴重發炎的皮膚炎皆不適合。原廠指示中提到刺青部位不適合，原因是怕刺青部位吸收較高能量導致不適，而且可能褪色。可是台灣女性刺青的是不多，但紋眉及眼線的比例還真不少，實際觀察個人治療紋眼線做脈衝光的患者並無特別疼痛感，紋眉、眼線也未褪色。還有原廠也建議服用A 酸的不宜打脈衝光，問題是服用A 酸本來就易導致瞼板腺功能障礙，曾治療過數個病例，乾眼都獲得改善也無不良副作用。所以紋眉或A酸應是相對禁忌，需跟患者多做說明即可。脈衝光的副作用相當少見，包括熱或痛感，表皮紅腫，水泡(圖一)，打到眉毛或睫毛而掉髮，通常是自限性的。

 

有老人斑的病患者，於治療後於圓圈處，產生水泡，一天後消失。防止方法可先貼膠布阻隔。

 

眼睛糊到蜊仔肉 - 眼翳

 

        台語俗諺「眼睛糊到蜊仔肉」，形容一個人白目、不辨是非、識人不明，從小聽到大，又身為眼科醫師卻不清楚這俗語怎麼來的。上網找眼翳的台語，卻意外發現原來兩個眼皮開合就像蜆一樣，裡面長出的贅肉就像蜊仔肉，先人如此傳神的俗諺，談的其實就是眼科醫師熟悉的眼翳。

        眼翳是長在角膜邊緣結膜(眼白)上的贅肉，又稱「翼狀贅片」，通常靠鼻側較易發生。一般認為它是因陽光、乾燥空氣、灰塵等長時間的刺激，導致結膜組織增生、新生血管及上皮增厚。初始的增生組織是在眼白上一個略帶黃色、血管略多的小突起，稱之為「眼裂黃斑」。眼裂就是上下眼皮張開的範圍，黃斑則是形容它的外觀。但患者聽到黃斑兩個字就很緊張，感覺快瞎了，其實和黃斑部病變完全不相干。組織若持續增生，會朝向角膜增長，形成一個尖端侵入角膜的三角形，嚴重者甚至遮到瞳孔而影響視力。偶爾眼翳會同時長在鼻側及顳側，眼科醫師戲稱為「雙龍搶珠」。

    

眼裂黃斑，箭頭所包圍之區塊

         眼翳確切發生原因並不十分清楚，一般認為與紫外線的曝露量有密切的關聯，長時間曝露於陽光下，乾燥炎熱的氣候，以及風沙大等慢性刺激可能都是主要因素。調查研究顯示長時間生活在戶外的農民、漁夫及建築工人等較常見；年紀越大，鄉村比都市，居住於低緯地區罹患率都較高，相當程度顯示紫外線的累積及照射量是重要因素。多數研究顯示男比女多，但一個西藏的研究顯示女比男多，所以性別可能並非重要因素，生活方式影響較大。

眼翳

         眼翳一般不會造成不舒服，多數病人是因為眼睛常常紅紅的不好看而求診。由於新生血管多，稍受刺激，包括熬夜、喝酒、吃刺激食物，曬太陽或及曝露風沙中，都極易眼紅。偶有異物感是因增生突起處輕微破皮，及淚水無法平均分布而導致，一般給予人工淚水即可。若眼翳變紅而不舒服，則已有發炎現象，可以弱類固醇藥水或藥膏暫時解除症狀，但不應長期使用。若眼翳大到遮住瞳孔妨礙視力，增厚而影響外觀，或導致高度散光則需借助手術將其切除。

         眼翳切除為門診手術，術後於傷口處加壓包紮，幫助止血及表皮癒合，並給予消炎止痛藥服用以減少疼痛感。第二天回診除去加壓包紮，檢查傷口，之後只需按時點眼藥及門診追蹤檢查至傷口癒合即可，傷口完全癒合前會略有痛感。手術切除眼翳以後，約有百分之十至二十的病例仍會復發。有許多手術方法例如自體結膜移植，使用抗癌症藥物(Mitomycin-C)降低纖維細胞活性，都可以降低復發機率。筆者使用傷口緣結膜壓平復位的方法也有不錯的效果。早期曾以放射線照射減少復發率，現已無人使用。網路上雖有許多包括各類營養食品的預防方法，但並無切確證據。從根本做起，在戶外活動時，戴上太陽眼鏡，防止紫外線、風沙的曝露，是較有效的預防方法。