2022年10月2日 星期日

眼屎


        眼科患者最常擔心的就是有眼屎,而且認定有眼屎就不正常,事實並非如此。眼屎就是眼睛的分泌物,其內容物包括:眼睛表皮也就是角結膜新陳代謝脫落的細胞碎屑、瞼板腺和淚腺的分泌物,加上一些外來物如灰塵所組成,最佳的類比可能就是皮膚產生的。少量尚不成形的眼屎生成後,會經由眨眼及淚水沖刷,如同汽車雨刷的作用,被運送到位於眼頭的淚孔,經淚小管、淚囊、鼻淚管進入鼻腔,送到腸胃道裡,雖然這過程持續進行,但我們並不會察覺。睡覺時由於眼睛不眨,運送過程中斷,所以早上剛醒來,就易有眼屎聚積在眼頭。有些老人家眼尾鬆弛下垂,或因為側睡,分泌物運送途徑反常,也可能會匯聚在眼尾。

早上起床聚集在內眼眥的眼屎

         一大早少量的分泌物並不需擔心,洗完臉看看是否還有分泌物產生,若沒有,那應是正常的。但誇張到眼皮黏住無法睜眼,或洗完臉仍持續且大量分泌,就要小心是眼睛有狀況了。診斷眼屎過多要考慮兩個面向,一是分泌太多例如眼睛發炎,但也可能是排放系統不佳如淚孔變形、鼻淚管阻塞等。下列情況都會造成分泌物增多。

 一、結膜炎及角膜炎

        不管是病毒性、細菌性或過敏性結膜發炎都會增加分泌物,細菌、病毒或異物侵入眼睛時,會造成分泌物的增加,這是微生物及與其對抗的白血球的殘體所構成。雖然分泌物的質感有所不同,但單以分泌物的性狀來判斷是何種病況是不太準確的,醫師通常需參考其他的變化才能判斷病因。

過敏性結膜炎的眼屎,診斷並不是依據分泌物的性狀,而是粉紅色水腫浸潤的結膜。

        大家較熟知的急性結膜炎,是病毒感染所致,眼睛紅腫,眼屎為半透明白色黏稠可拉成絲狀,數量多到會黏住眼皮,除之不盡。細菌性結膜炎會有濃稠的黃綠色類似膿的分泌物。過敏性結膜炎則因體質或在季節變化時因花粉或懸浮微粒誘發;眼部化妝品或戴隱形眼鏡也常是致病因。其分泌物為較淚水略為黏稠的水狀眼屎,通常結膜會癢,腫比紅還明顯。

         角膜炎通常是受到微生物感染、免疫反應或因乾眼症、戴隱形眼鏡等因素而引發;雖然分泌物會增加,但通常不會是患者的主訴,病人更擔心結膜充血、流淚、畏光、疼痛和視力模糊等症狀,角膜炎後遺症可能造成永久性視力受損,應儘速就醫。

 二、眼瞼炎:

        最普遍的是皮脂腺分泌旺盛導致的脂漏性眼瞼炎,蟎蟲、使用眼部化妝品又未徹底卸妝、黏假睫毛、戴隱形眼鏡,也都會誘發眼瞼發炎,造成分泌物增加。而睫毛基部的皮脂腺及瞼板腺分泌的油脂,也是構成眼屎的一個成分。

泡沫狀眼屎,淚水的蛋白質和油脂經眼皮眨動所形成
常見於眼瞼炎機轉及形狀皆類似做蛋糕時打發的蛋白。


 三、乾眼症:

        乾眼症在歐美學者認為是一種發炎現象,分泌物本來就易增加。因淚腺分泌不足,缺乏淚液滋潤,眼表面對外界刺激較敏感,嚴重者導致角膜點狀破皮,進而引起乾澀、畏光、眼屎增多的狀況。此外如前所述,分泌物需靠淚水運送,缺乏淚水就易讓眼屎堆積。

乾燥症合併乾眼的患者,眼屎累積在淚孔上,卻無淚水可將它帶走。

 

四、淚孔變形、淚囊炎及鼻淚管阻塞:

         這就是屬於排放通道不良的情形,猶如下水道阻塞。嬰兒會有先天性鼻淚管阻塞,出生後鼻淚管通道未打開,初期的症狀是溢淚,但因通道阻塞易導致感染, 可能續發淚囊炎。

        中老年人,可能因為受傷、退化、眼瞼結膜或鼻腔內發炎;鼻腔、淚囊腫瘤;化療或放射線治療導致鼻淚管狹窄或阻塞。長期使用某些眼藥水造成淚孔結疤變形或淚小管阻塞。淚囊炎則因鼻淚管阻塞,細菌黴菌感染,按壓鼻側淚囊部位可見到膿從淚孔回流出來。所有這些情況都會導致流眼淚、眼屎增多累積在眼頭。

        至於如何清理眼屎,有些建議利用生理食鹽水、人工淚液或眼藥水滴濕棉花棒或用面紙沾濕,擦出眼屎。我傾向直接在水龍頭下沖洗以乾淨的指腹輕搓去掉眼屎,無法接受自來水的人可以購買沖洗用生理食鹽水使用。洗眼液看似最適合,但不比生理食鹽水有更卓越的效果。除了眼屎增多外,如果還有視力模糊、眼睛紅、疼痛、畏光、分泌物流不停等症狀,那就應該找眼科醫師了。

2022年8月29日 星期一

圓錐角膜和老花眼

   

和所有人一樣,圓錐角膜的患者也會有老花眼。但是很特別的,已達老花年齡的圓錐病患,單純抱怨老花症狀的倒是不多。推測原因可能平日視力就已較模糊,相對於老花眼造成的模糊反較不敏感。另一個可能原因是圓錐角膜提供一些多焦效果,在某些焦點雖然不是非常清楚,但可提供些許有效近視力。當然有些病患主觀認為視力模糊乃是圓錐惡化所致,而沒有考慮到老花眼的問題。但是當我主動列舉老花症狀詢問病患,其實這些症狀都已存在了。

圓錐角膜的高度像差會影響看物體的清晰度,硬式鏡片雖然可以中和大部分像差,但是多數的患者並無法完全矯正。所有圓錐患者,不論輕重、不論矯正與否,在光線良好時視力均較佳;夜晚尤其是對著發光體,例如來車頭燈、路燈、廣告招牌,視力就變差,多重鬼影現象變嚴重。由於電腦已普遍使用於各行各業,除了一般人會有的電腦視覺症候群的症狀,圓錐角膜患者電腦視覺疲勞的問題更加嚴重。對於自體發光的影像,如上所述巨大像差會產生更多的鬼影,嚴重影響螢幕影像的清晰度,利用隱形眼鏡也不見得能完全克服。倘若是精密度高的電腦工作,如繪圖、會計、程式設計等更易加劇視覺疲勞。在這種不利的情況下,再加上老花眼調視能力降低,更是雪上加霜,集所有不利因素之大成。

目前個人處理老花圓錐角膜病患的幾個方法,最常用的是適度降低隱形眼鏡的度數,讓戴隱形眼鏡時的視力為近用視力,適合看電腦、平板、手機,維持日常生活範圍舒服的視力。雖然看遠處略不清楚,駕車或看電影必要時再加上一付低度數的近視眼鏡,甚至還可矯正殘餘散光,或附加變色功能,生活上較方便。倘若維持戴隱形眼鏡的視力為遠用視力,則適合近距工作較少的人,看近時依年齡和生活需求,再考慮配上單光老花或中近距離多焦眼鏡。至於一般人常用放棄隱形眼鏡,改戴多焦點眼鏡的方式在圓錐角膜的人並不適用。更先進方便的矯正方法,在國外已有多焦點的鞏膜片,同時滿足矯正圓錐及老花的視力需求,但並不普遍,國內目前並無廠商製造此類鏡片。

2022年8月26日 星期五

圓錐角膜的兩眼視覺平衡

 

     從不認為這是一個議題,直到被一星評論打臉後,才驚覺有些人的觀念真的差太多,有必要討論一下。調整兩眼視覺平衡是高水準驗光配鏡的最後步驟,缺乏這步驟常易導致視覺疲勞,尤其是誤將利眼視力配成低於非利眼時,更易如此,猶如強制一個慣用右手的人只能用左手。但是多數人要調整到兩側一樣並不容易,此時就應在不過度矯正的情況下,把視力調到利眼略優於非利眼,就算是平衡,但若輪流遮眼比較仍會分出優劣。

    但是雙眼視力平衡,是基於兩眼都是健康的條件下才會考慮。倘若眼睛有單側病變,如外傷;或雙側病變但嚴重程度不一,例如白內障、青光眼、弱視,此時就不應考慮兩眼平衡,而是各自達到最佳矯正視力。因為若硬要維持平衡,則優眼視力必會被大幅下拉,圓錐角膜當然也屬於這情形。

    圓錐角膜的兩眼變異情況常不一致,一眼重一眼輕。有些患者只以眼鏡矯正,依賴優眼的視力,而放棄劣眼的矯正,只要生活上無困擾,這是可接受的。也有些一眼配一般硬式,另一眼戴圓錐角膜鏡片來達成相對平衡。也有較嚴重者一眼是圓錐片,另眼則是鞏膜片,各種不平衡的狀況所在多有。

    圓錐病患配鏡時,常跟驗光師或醫師相互惹得一肚子氣,有說不出口的鬱結,看到的影像很難跟正常人形容。因為巨量像差的影響,看到的影像是多重而且有很多鬼影。雖然硬式隱形眼鏡可以大幅改善此情況,有機會讓患者視力達到一點零,但是兩側的視覺品質卻很難相同。因為視力的量測是以對比度百分之一百,黑白分明的視標為測試標的,因此雖有巨量像差視力也可能表現不錯。但正常環境的物體多數是灰階的,一點零的視力,在光線較暗且對比敏感度下降的情況下,視覺品質表現會變差,也無法以任何方式矯正。

    回過頭來談談刺激我寫這篇文章的個案。患者約四十歲,雙眼圓錐角膜,皆在眼鏡行配硬式隱形眼鏡,從未讓醫師進行圓錐角膜例行檢查,因現戴隱形眼鏡視力不佳,視覺疲勞,求診重配隱形眼鏡。首次門診因所戴之鏡片導致角膜嚴重扭曲,因此囑停戴後再診。第二次花了約一個多小時檢查並完成驗配。第三次取片,雙眼視力皆1.0,鏡片位置滑動皆合宜。第四次回診,個案主訴左眼視覺不如右眼,雖然我很清楚問題所在,但尊重他的反應,重新花了一個多小時,更換數付試片看是否有可改善之處,可是個案一直都不滿意。

個案雙眼圓錐角膜嚴重程度相差極大

         問題所在,右眼Kmax(最高角膜曲度) 48.6D是輕微圓錐,左眼則是Kmax高達58.7D的嚴重圓錐角膜,任何醫師甚至圓錐角膜群組內同病相憐的,看此數據都應心裡有數,要讓左眼視力尤其是視覺品質達成跟右眼一樣,是近乎不可能的。但是個案非常堅持以前兩眼視力一樣好,雖然首次門診的檢查就顯示並非如此。多方解釋個案仍堅持要達到兩側視力一樣好,以個人多年驗配上千付圓錐角膜鏡片的經驗,我了解自身的醫術無法滿足他的需求,因此主動提出返還鏡片退款的建議,並以此結案,個案惱怒之餘給了一個一星負評。

    其實此案例的重點,除兩眼視覺品質如同絕大多數的圓錐患者無法達成一致外,導致他不舒服的還有一個情況就是老花眼,我們留在下一次討論。

2022年7月2日 星期六

脈衝光乾眼症治療 (2) - 治療流程


         脈衝光治療前,除了症狀及徵候評估外,最好做一個瞼板腺的完整評估。包括乾眼問卷;瞼板腺紅外線照相,檢視瞼板腺外觀;淚膜破裂時間,檢查眼睛張開後淚水層可以維持完整的時間,代表淚水的品質,通常應大於十秒。淚河高度,下眼皮和角膜間的夾角,會積蓄一個呈三角形斷面的淚水池,正常應高於2mm。淚膜脂層厚度,有些儀器可以測出實際厚度,有些則僅分等級。

         脈衝光的首次療程通常包括三次治療,每次間隔約三至四週,間隔時間可讓皮膚緩和一下。依筆者的經驗,在第一次治療後約有五成的人會覺得有改善,多數為輕症者,第二次治療則會達到七八成,第三次以後會達到九成的效果。

         脈衝光治療當天千萬不要化粧,不論眼妝或臉妝都不宜,因為治療前要先徹底的清潔眼瞼及臉部的施打部位。清潔後塗上傳導凝膠,在眼睛上放上角膜保護罩,然後由眼眥外側打到臉部另一側,下眼皮兩側包括鼻樑上共打約15發,上面兩側約10發,施打兩回合計50 (圖一)。術後應注意防曬免得皮膚反黑。


圖一 脈衝光施打順序及部位

         上下的探頭形狀大小各異,下方為8X15mm方形,上面6mm小圓形探頭(圖二),因為要施打在眉毛和睫毛之間的上眼皮,若不小心打到會導致毛髮掉落。有些機種治療發數較少,也沒有治療上眼瞼,效果可能會較差一點。

 

圖二 施打上眼皮的小圓形探頭

 
          病患最擔心的是打脈衝光會不會痛?以筆者使用的M22 Optima IPL機種,會將波型調整成方波,而非強度遞減的波形,因此無熱點。而且透鏡面有冷卻作用,因此施打時並無明顯疼痛或熱感。但極少數皮膚特別敏感或施打範圍有色素斑則較易吸收熱度,較有刺痛、熱感、像被掐到或被橡皮筋彈到。脈衝光治療比較不舒服的反而是打完後,需要用瞼板腺鑷擠壓瞼板腺,把油脂擠出來(圖三),因為腺體內油脂只是軟化,並不會自動排出。擠壓會造成疼痛,這也是多數患者所畏懼的。有些醫師怕患者排斥而不擠壓,但依日本Akira醫師的研究不擠壓雖然也有效,但要達到同等治療效果需更多次的療程。

    

  圖三 施打後擠出牙膏狀的瞼脂

        另外患者關切的就是打完一個療程後,乾眼症是否就痊癒了,這是不可能的。確實有些患者治療後會改善到長期沒困擾的程度,但絕非痊癒。接受脈衝光治療的意義在於緩解用傳統方式無法解決的乾眼症狀,更重要的是保持瞼板腺通暢,不繼續阻塞導致瞼板腺全面萎縮,進入無可挽回的困境。因為脈衝光雖然可以改善瞼板腺的排放和乾眼的症狀,但根據研究報告,術後追蹤六個月內,治療組和對照組有顯著差異,九個月後則無。因此一個療程它的效果大概維持6-9個月,如果勤加熱敷及清潔眼瞼可能久一些。筆者的部分患者會每二三個月就做一次,維持效果;有些則在八九個月後等症狀逐漸出現再加以治療。

脈衝光乾眼症治療(1) – 治療機轉

 

        乾眼症是一群原因複雜治療不易的疾病,雖然不至於引起失明,但是影響日常生活非常惱人。以前認為乾就是缺水,因此補充各式各樣的人工淚水,可是效果實在有限。現在逐漸了解,乾眼症可略分為缺水型及缺油型也就是蒸發型,其比例約為14%86%,缺油型或混合型的占絕大多數。脈衝光(IPL, Intense Pulsed Light)治療針對的就是學術名稱為瞼板腺功能障礙” (MGD, Meibomian Gland Dysfunction) 的缺油型乾眼症。

        脈衝光在皮膚科已有相當長的使用經驗,主要用在酒糟性皮膚炎(rosacea),其作用可降低發炎、收斂血管、促進纖維母細胞及膠原蛋白的活性,所以在皮膚回春方面也廣泛使用。許多乾眼症的女生,一聽到可以用脈衝光治療乾眼症都興緻勃勃,認為一舉兩得可以順便變漂亮。脈衝光治療瞼板腺功能障礙也是由皮膚科延伸,一個歪打正著的結果。美國的眼科醫師Toyos的太太是皮膚科醫師,使用脈衝光治療臉部皮膚疾病的同時,出乎意料之外的,有些患者發現乾眼症也減輕了,逐漸揭開利用脈衝光治療乾眼症的新頁。美國眼科醫學會也在2020年發表報告,肯定脈衝光對瞼板腺功能障礙的治療效果。

        脈衝光利用氙閃光燈 (Xenon flashlamp) 產生波長500 nm 1200 nm的非同調性光線。很多人分不清脈衝光與雷射,感覺上都是很厲害的光線。簡單的說,雷射光的相位、波長是一致的,具同調性(coherence),光子如同閱兵的列兵,步調一致。脈衝光則具多波長,形成高強度、非同調性的光束,光子像廣場上漫遊的群眾。經不同波長濾鏡後,讓特定組織吸收,所以打深層皮膚和瞼板腺的濾鏡波長就有所不同。雖然脈衝光對於瞼板腺功能障礙的治療機轉並未完全清楚,但產生的光生物調節作用(photobiomodulation)可增進細胞活性,減輕毛細血管擴張,降低發炎物質,殺死細菌及螨蟲,抑制金屬蛋白酶,更重要的是以熱度軟化瞼板腺內的瞼脂,使其易於排出,疏通瞼板腺。

        缺油型乾眼症的基本治療方法就是清潔及熱敷眼瞼、抗生素及消炎藥治療及補充omega-3脂肪酸。在瞼板腺阻塞較不嚴重的患者這樣的治療就可改善;但是嚴重阻塞者,可能熱敷到皮膚已燙到不行,瞼板腺接受的熱度卻不足以軟化油脂,因而效果不彰。脈衝光利用強烈的光線穿透皮膚達到瞼板腺,以特定波長的濾鏡,讓瞼板腺吸收這些光線轉換的熱能,而表層皮膚不吸收熱度,可以彌補前述的缺陷。

        有些情況並不適合做脈衝光,膚色量表(Fitzpatrick scale) V/VI,也就是深棕及黑色的皮膚,會導致皮膚傷害。四週內曾進行日光浴或仿曬,開放性傷口,皮膚癌或癌前病史,嚴重發炎的皮膚炎皆不適合。原廠指示中提到刺青部位不適合,原因是怕刺青部位吸收較高能量導致不適,而且可能褪色。可是台灣女性刺青的是不多,但紋眉及眼線的比例還真不少,實際觀察個人治療紋眼線做脈衝光的患者並無特別疼痛感,紋眉、眼線也未褪色。還有原廠也建議服用A 酸的不宜打脈衝光,問題是服用A 酸本來就易導致瞼板腺功能障礙,曾治療過數個病例,乾眼都獲得改善也無不良副作用。所以紋眉或A酸應是相對禁忌,需跟患者多做說明即可。脈衝光的副作用相當少見,包括熱或痛感,表皮紅腫,水泡(圖一),打到眉毛或睫毛而掉髮,通常是自限性的。

 

有老人斑的病患者,於治療後於圓圈處,產生水泡,一天後消失。防止方法可先貼膠布阻隔。

 




2022年4月2日 星期六

眼睛糊到蜊仔肉 - 眼翳

 

        台語俗諺「眼睛糊到蜊仔肉」,形容一個人白目、不辨是非、識人不明,從小聽到大,又身為眼科醫師卻不清楚這俗語怎麼來的。上網找眼翳的台語,卻意外發現原來兩個眼皮開合就像蜆一樣,裡面長出的贅肉就像蜊仔肉,先人如此傳神的俗諺,談的其實就是眼科醫師熟悉的眼翳。

        眼翳是長在角膜邊緣結膜(眼白)上的贅肉,又稱「翼狀贅片」,通常靠鼻側較易發生。一般認為它是因陽光、乾燥空氣、灰塵等長時間的刺激,導致結膜組織增生、新生血管及上皮增厚。初始的增生組織是在眼白上一個略帶黃色、血管略多的小突起,稱之為眼裂黃斑」。眼裂就是上下眼皮張開的範圍,黃斑則是形容它的外觀。但患者聽到黃斑兩個字就很緊張,感覺快瞎了,其實和黃斑部病變完全不相干。組織若持續增生,會朝向角膜增長,形成一個尖端侵入角膜的三角形,嚴重者甚至遮到瞳孔而影響視力。偶爾眼翳會同時長在鼻側及顳側,眼科醫師戲稱為雙龍搶珠

    

眼裂黃斑,箭頭所包圍之區塊

         眼翳確切發生原因並不十分清楚,一般認為與紫外線的曝露量有密切的關聯,長時間曝露於陽光下,乾燥炎熱的氣候,以及風沙大等慢性刺激可能都是主要因素。調查研究顯示長時間生活在戶外的農民、漁夫及建築工人等較常見;年紀越大,鄉村比都市,居住於低緯地區罹患率都較高,相當程度顯示紫外線的累積及照射量是重要因素。多數研究顯示男比女多,但一個西藏的研究顯示女比男多,所以性別可能並非重要因素,生活方式影響較大。

眼翳

         眼翳一般不會造成不舒服,多數病人是因為眼睛常常紅紅的不好看而求診。由於新生血管多,稍受刺激,包括熬夜、喝酒、吃刺激食物,曬太陽或及曝露風沙中,都極易眼紅。偶有異物感是因增生突起處輕微破皮,及淚水無法平均分布而導致,一般給予人工淚水即可。若眼翳變紅而不舒服,則已有發炎現象,可以弱類固醇藥水或藥膏暫時解除症狀,但不應長期使用。若眼翳大到遮住瞳孔妨礙視力,增厚而影響外觀,或導致高度散光則需借助手術將其切除。

         眼翳切除為門診手術,術後於傷口處加壓包紮,幫助止血及表皮癒合,並給予消炎止痛藥服用以減少疼痛感。第二天回診除去加壓包紮,檢查傷口,之後只需按時點眼藥及門診追蹤檢查至傷口癒合即可,傷口完全癒合前會略有痛感。手術切除眼翳以後,約有百分之十至二十的病例仍會復發。有許多手術方法例如自體結膜移植,使用抗癌症藥物(Mitomycin-C)降低纖維細胞活性,都可以降低復發機率。筆者使用傷口緣結膜壓平復位的方法也有不錯的效果。早期曾以放射線照射減少復發率,現已無人使用。網路上雖有許多包括各類營養食品的預防方法,但並無切確證據。從根本做起,在戶外活動時,戴上太陽眼鏡,防止紫外線、風沙的曝露,是較有效的預防方法。