洗眼睛

         一個病人因雙眼異物感求診，病人自認眼內有異物，要來洗眼睛，強調他這兩年在北部因長期異物感都在診所洗眼睛，消除症狀。經詳細檢查加上螢光染色也未能發現異物或異物造成的刮痕，因此告知沒有異物，也不須洗眼睛，但病人堅持很不舒服一定要洗。雖然自認診所設備不錯，媲美醫學中心，但真還沒有洗眼睛的設備，最後病人很不高興地離開，數分鐘後診所就多了個無內容的一星評價。

        小時候倒是有洗眼睛的回憶，只要去看眼科，醫師用手電筒照一下，就會被安排到一台蒸氣噴霧器前，有熱蒸氣噴著眼睛，洗完後眼睛就比較舒服了。有時一整排儀器，四、五個人同時洗，感覺這事一定錯不了。可是開始當眼科醫師後再也沒看過這儀器，眼科醫師當了四十年，真還沒摸過洗眼睛的儀器。這麼好的儀器為什麼不用了？當時眼睛比較舒服的原因又如何解釋？另一個回憶，逛夜市也有洗眼睛的攤位，用點滴架吊一大桶不知名液體，接橡皮管沖洗眼睛，客人坐在矮板凳上，手持一個盛水器接水。最後一次看到這景象時，我已讀醫學院，認得那個大桶及橡皮管就是結腸灌洗的工具，洗完還很內行的幫客人點一滴”臨得隆”保養一下。

 

蒸眼器，前方還有一個下巴架，眼睛就對著壓克力管出口

        好奇的查一下現在還有沒有在洗眼睛，可以確定醫院級的眼科都沒有提供洗眼睛，主要考量就是避免交叉傳染。若有流行性結膜炎患者，用了這儀器，以其傳染力之強，接下來的患者皆會遭殃。倒是有些診所還會提供此項服務，因為年紀較大族群對此要求還是存在的。洗眼睛正確地來說應該是蒸眼睛，眼睛正對著透明壓克力管的開口，水蒸汽由壓克力管中噴出，在眼部凝結成水，達到洗眼睛的目的，藉此沖掉眼表異物、分泌物，促進周邊循環，緩解症狀。

         如此蒸眼睛到底有沒有效果？若依主要訴求洗掉眼內異物，效果應不會太大。我們的淚水可以相當盡責的達成這項任務，若淚水沖不出來，那就需要眼科醫師幫忙了。網路上有些大師強調，乾眼症千萬不能洗眼睛，越洗越糟。若是藥妝店賣的洗眼液我相信是無效的，但若是蒸眼睛，某些情況下或有幫忙。依個人看法，若是缺水性乾眼症，認為淚水不足要加水，那是一定達不成目的，說不定更破壞淚液結構；但若是缺油性，瞼板腺阻塞及眼瞼炎的病人；或長針眼，經熱度蒸眼睛後或有改善的可能。所以小時候覺得蒸眼睛以後較舒服，除熱度改善循環外，這或許也是一個原因。調視疲勞的患者也應有一定的效果，來自蒸氣的熱度就跟熱敷有同樣效果。

         正統醫療也有洗眼睛，通常用於化學物入眼的處置，如工廠內的酸鹼液、家中的清潔劑、消毒劑濺到眼睛，就需要做眼部沖洗。一般以生理食鹽水或林格氏液接上靜脈注射輸液套件沖洗，沖洗後以酸鹼試紙檢測，直到眼表成酸鹼中性才停止。因為需要一個人手持輸液管持續沖洗，相當耗費人力，所以也有持續沖洗器像隱形眼鏡一樣放在眼球上，上面接注射輸液系統持續滴洗，流下來的水則在頭下墊一個臥床洗頭槽接往水桶，就可以不需要醫護人員一直顧著。

Morgan lens 持續沖洗器，一頭放在眼球上，另一頭接注射輸液套件

        另一個常被討論的洗眼睛就是藥妝店賣的洗眼液，號稱可以洗掉過敏物質、灰塵、殘妝等。其實我們的淚水就是最天然的洗眼液，還有抗菌、抗發炎、潤滑等功用，到目前為止並無法造出和眼淚一樣的洗眼液或人工淚水。特殊情況下，例如嚴重過敏性結膜炎的小孩，我會指示父母購買20cc生理食鹽水，凍成半結冰狀態，滴洗在眼睛上降溫等於冰敷的效果，也可沖掉大量黏稠的分泌物，效果還不錯。若你堅信洗眼液的效果，20cc生理食鹽水會是一個更廉宜的選擇。

 

邊緣性角膜炎 (Marginal Keratitis)

        一週內遇到兩位兒童來看此症，且視力均已受影響，心有所感寫了這篇文章。第一例是八歲女孩，主訴怕光、流淚、眼睛張不開。細隙燈檢查眼瞼紅腫，右眼角膜週邊新生血管，輪部內側一點半位置有白斑浸潤，角膜表皮水腫混濁成漩渦狀，中央有約3公厘的表皮缺損。左眼角膜中間呈點狀表皮缺損，表皮亦呈現癒合過程的漩渦狀。由於張不開眼睛，暫未測視力，但以此角膜狀況，視力肯定不佳。

案例一 角膜新生血管(黃箭頭)，浸潤點(白箭頭)

案例一 治療一週後，角膜中央表皮缺損已略改善

        第二例是三歲女童，因在他院檢查出有高度散光前來就診，外表大致無異樣，初步印象就是先天性散光，應該只要注意散光矯正避免弱視就好了。母親說明孩子常揉眼睛，前些日子因兩眼霰粒腫，曾在醫學中心接受手術。於細隙燈檢查時，發現角膜上有數個白斑疤痕，輪部內側可觀察到一圈淡淡的白霧，上有已退縮的增生血管。觀察眼瞼確有眼瞼炎，可確定是眼瞼炎誘發的邊緣性角膜炎，於急性期過後留下疤痕造成的散光。雖然對視力矯正及弱視防治的處理方法和一般散光弱視的處理方法無異，但是需要提醒父母邊緣性角膜炎隨時可能復發，應做適當的預防，發作時要緊速就醫，不要讓一次次的發作造成更多角膜疤痕，讓角膜更不規則散光更行惡化。

案例二 角膜下端的弧形白斑

案例二  浸潤點(白箭頭)，眼瞼炎(灰箭頭)

        邊緣性角膜炎顧名思義發生在角膜邊緣，症狀包括疼痛、異物感、紅、畏光等不特異症狀，若未在細隙燈下仔細觀察，易被誤認為一般的結膜炎。但在細隙燈下觀察，首先會注意到角膜內側平行輪部，距離1-2公厘的位置有一個或數個基質浸潤點；若有多個病灶，往往排列成與角膜輪部平行的弧形，且病灶與輪部會有一正常透明間隔；病灶也可能融合，成為一條平行於輪部的弧形。若長期發炎會導致角膜破皮甚至潰瘍留下疤痕，導致不規則散光。因為邊緣性角膜炎的病因和眼瞼的葡萄球菌菌落有關，因此浸潤點最常出現在2，4，8，10點鐘的位置，這正是眼瞼和角膜輪部的交會點。瞼板腺阻塞發炎及在睫毛基部堆積油屑，造成眼瞼炎，使角膜對葡萄球菌起反應。並不是細菌直接侵犯角膜，而是細菌的抗原引發第三型過敏反應，免疫複合物(immunocomplexes)沉澱在角膜邊緣吸引嗜中性白血球，造成免疫反應導致角膜基質發炎混濁。嚴重者角膜破皮成為潰瘍，結疤形成不規則散光。

         戴隱形眼鏡也會發生相同病症，不過很容易從病史和病灶分布區分。此時誘發免疫反應的毒素，來自汙染隱形眼鏡上所滋生的葡萄球菌，因此病灶可發生在角膜周邊的任何位置，也較不會呈弧形分布。

隱形眼鏡引起之邊緣性角膜炎

        不論是眼瞼炎或隱形眼鏡引發的邊緣性角膜炎都不是感染性疾病，但因為與細菌性角膜炎和疱疹基質性角膜炎可能混淆，因此需要仔細的鑑別診斷。邊緣性角膜炎的治療用藥，主要為類固醇其次才是抗生素，為了迅速壓制發炎避免角膜繼續受損，積極地使用類固醇是絕對必要的。前述病患的病情控制不佳，主要因為醫師看到角膜潰瘍就直覺聯想到感染，只給抗生素而且避用類固醇。為了避免復發，患者需要長期保持眼瞼或隱形眼鏡的清潔。眼瞼的清潔，可於早晚熱敷後，用眼瞼清潔劑或較不刺激的中性洗面皂或嬰兒香皂搓洗眼瞼，再以溫水沖乾淨。按摩眼瞼可用指腹由遠端滑至瞼板腺開口或以指腹旋轉按摩，略為壓迫瞼板腺促進瞼脂排放都是良好的保養方法。

 

過敏性結膜炎

 

        當身體接觸到過敏原，會誘發抵抗侵入物的組織胺分泌，導致血管腫脹。在眼睛的反應是紅癢流淚，眼瞼和結膜水腫。由於併發水腫反應，結膜的紅會比較傾向粉紅而不像病毒性結膜炎的鮮紅。

        過敏性結膜炎可分為全年性和季節性，也可稱為慢性及急性。有過敏病史的人例如氣喘、過敏性鼻炎等，也較易有過敏性結膜炎。全年性的過敏是不分季節的，黴菌、灰塵、動物毛屑及塵蟎等為最普遍的過敏原；清潔劑、香精或眼藥水也有可能。這一類的過敏全年都會發生，症狀跟季節性很像但通常較輕微。

        季節性過敏性結膜炎又稱枯草熱結膜炎、花粉過敏性結膜炎或包括鼻腔症狀的花粉症，是在特定季節由特殊花粉所引起，所以會集中在花粉大量產生之月份。在美國五六月是青草花粉；八九月則是豬草花粉。在日本產生大量花粉的植物主要是杉樹，二至四月是杉樹花粉飄散的季節。由空氣傳播進入呼吸道和眼部，引起呼吸道黏膜過敏反應而發生哮喘、鼻癢及流鼻水等過敏症狀。眼睛最明顯的症狀是癢，眼白充血，並有漿液性分泌物；但最讓父母嚇得手足無措，急著找醫師的是瞬間腫脹的結膜和眼皮，嚴重的會腫到像金魚的水泡眼品種。

枯草熱結膜炎
急速水腫的結膜

        花粉症在歐美及日本較常見，臆測應是這些國家花樹多，其實並非如此，主要是這些地區空氣較乾燥，當乾熱風大時，花粉容易飄散、停留在空氣中，就容易接觸眼睛及吸入鼻腔，進而引起過敏。台灣因為空氣濕度高，花粉遇到水氣，無法長時間停留在空中，在濕冷的下雨天更會快速落地，所以花粉症在台灣較少。

        許多家長聽到過敏就會想要做過敏原檢查，早期檢查過敏原常用皮膚接觸測試，現在多用抽血檢查，對於偶一發作的病人這些檢查其實並非絕對必要。治療方面，老話一句，預防重於治療，避免接觸過敏原，花粉多的地方能不去就不去，去的話戴帽子、太陽眼鏡或防護鏡都有助益。多打掃居家環境，裝空氣濾清器，點人工淚水可以潤濕眼球表面沖掉過敏原。碰觸眼睛前記得洗手，避免揉眼睛，揉眼睛會釋放更多組織胺使症狀更加重。當眼睛有狀況手邊又沒有藥物時，古老有效的方法就是以冰水沖洗患眼，冰水可沖洗掉過敏原也會暫時減輕症狀。眼科醫師會依過敏症狀嚴重程度開立抗組織胺、抗鬱血劑、肥大細胞穩定劑、非類固醇消炎藥或類固醇等藥物來緩減症狀。

 

隱形眼鏡不見了

 

        二十歲女生求診，主訴右眼紅腫痛，上眼皮內面有明顯異物感，隱形眼鏡卡在眼睛上方拿下不來。經檢查眼球表面，結膜血管輕微鬱血，拉開下眼皮並無異物，翻開上眼皮並做雙重翻轉(Double eversion)後讓眼球左右轉，也看不到任何隱形眼鏡，這時應可確定隱形眼鏡不在眼球表面了。向病患解釋隱形眼鏡已不在了，病人並未露出如釋重負的表情，堅持上眼皮內側的異物感依然強烈，表情大概只差沒說出你到底會不會找隱形眼鏡。不得已只能建議病人點藥水休息一夜再說，若無法接受，那就只能去大醫院掛急診了，雖然我明知這是一個極不恰當的建議。明明沒有東西在眼睛上，病人還是有嚴重的異物感，問題出在她花了一個多小時，嘗試在眼睛上取下並不存在的隱形眼鏡，又摳又抓的動作對眼睛造成的傷害，遠比隱形眼鏡可能造成的傷害還嚴重。

         隱形眼鏡不見了，網路上最驚悚的問題就是會不會跑進眼球內甚至跑到腦內？不知是何人問出如此驚悚又沒水準的問題？因為隱形眼鏡若可以如此容易就跑入眼內腦內，那早就有一堆東西跑進去了。

眼前部結構剖面圖

       

              先了解一下眼球表面的構造，除俗稱黑眼球的角膜外，都是由透明的結膜包圍著。緊鄰包圍黑眼球周邊的是球結膜（Bulbar conjunctiva），軟式隱形眼鏡就戴在角膜和球結膜上，硬式則僅在角膜上。眼皮內側稱為瞼結膜（Palpebral conjunctiva）往上下轉折形成一個囊袋，稱為上下結膜穹窿（fornix），連接到球結膜，整個結膜的唯一開口就是眼皮睜開之處。因此鏡片移位，要嘛就掉出眼球外面，或者夾在眼球和眼皮之間的空隙，最遠就藏在上下穹窿，無法跑到眼睛後方，更不會跑到腦部。下穹窿很淺，通常連隱形眼鏡碎片都快容不下，若有鏡片很容易發現也很容易掉出。上穹窿較深，但其大小也無法容下完整的軟式隱形眼鏡，鏡片完整的移位留在穹窿處是不太可能的，但捲曲的鏡片或破損的碎片倒是會夾在上穹窿。硬式隱形眼鏡較小，有可能卡在穹窿深處。曾檢查過一個船員十多年前在船上時硬式隱形眼鏡不見了，他也不以為意，也沒有任何不舒服，因其他眼疾來求診，檢查時發現一片隱形眼鏡嵌頓在上球結膜內，病人沒有任何不舒服也不想移除鏡片。

        隱形眼鏡不見了或懷疑鏡片不在眼睛上，可先遮一眼看遠，看視力是否模糊，也可直視鏡子看眼白處有沒有鏡片的邊緣。確定沒有後，眨一眨眼睛，看有沒有異物感，或感受到鏡片的存在；也可閉上眼睛後用手指輕推上下眼皮，若能感受到鏡片，可嘗試把鏡片往眼裂中間推。其次可拉開眼皮沖生理食鹽水或人工淚水，同時轉動眼睛看鏡片是否會掉出，不過多數情況鏡片早已掉到眼睛外。無法確定鏡片位置時，千萬不要憑空又抓又摳，眼睛一定會受傷害。若無嚴重不適，就是鏡片躲在穹窿處也並無大礙，不用半夜急著掛急診，第二天視情況需要再掛門診就可以了。

 

近視控制 — 費心、費力、費錢的父母

     近視是台灣學童健康的一大問題，也讓父母越來越操心。由於市場廣大，各種控制近視的方法層出不窮，一些毫無醫學根據的江湖術式，例如我曾收治的在眼睛上壓米袋的治療方式，也可說服家長採信而讓孩子接受治療，最後造成角膜疤痕。其實臨床上有多種可信且具實證醫學證據的近視控制方法，最普遍使用歷史最久的就是長效散瞳劑，也就是不同濃度的阿托平。使用近三十年的角膜塑型，也證實可有效減緩近視的增加。隨著角膜塑型的普及，許多研究探討塑型控制近視的機轉，「週邊離焦」成為最被接受的理論。不少廠商根據此理論發展出軟式日拋隱形眼鏡及眼鏡鏡片，且通過臨床實驗，獲得食藥署的許可，可以宣稱控制近視的療效。

    帶孩子輾轉於不同診所後，父母會發現醫師們的說法不太一致，醫師基於本身的設備、訓練、經驗和觀點，會優先推薦某特定方式。面對如此眾多的選擇，父母們真是為難。我們在此談談各種治療的優缺點，幫助父母選擇一種最適合自己及孩子的治療方式。首先關切的當然是控制近視的有效程度，基本上嚴格執行下每種治療的效果差異不大，因此須著重在孩童本身對於治療方式的合作度及父母執行的方便性。

    最普遍也是最易施行的方法就是點阿托平，從一有近視，或還沒近視，但年紀小卻已沒有遠視時，就開始使用，濃度可依年紀、度數、控制效果和畏光程度調整。優點是使用容易，缺點就是高濃度易造成畏光、看近物不清楚。點散瞳劑需持之以恆，若點點停停，甚或突然停藥，高濃度者易有度數反彈現象，低濃度則較不明顯。

    其次是角膜塑型，角膜塑型是阿托平除外，使用歷史最久的。因普遍使用已近三十年，對角膜的影響，可知的變化及副作用等，醫師較易清楚掌握。塑型的最大優點是早上拔除後不需任何輔具，小孩子行動自如。其次鏡片於睡覺時在家中配戴，若有狀況父母易於協助。缺點是睡覺時鏡片緊貼角膜，因此鏡片的清洗保養非常重要。有些家長或孩童對於把鏡片戴上眼睛會有心理障礙，剛開始配戴時需要一點時間適應。少數父母認為硬片較傷眼，這觀念是不正確的。另外驗配角膜塑型比起後述的兩個選擇，需要較高度的技術，慎選驗配醫師是很重要的。當孩童需眼鏡輔助，才能正常學習，就是開始配戴塑型的時機，一般約在一百五十度上下。

    軟式日拋近視控制隱形眼鏡的原理，是在圍繞鏡片中心光區製造一圈離焦圈，這一圈的度數會比中間度數來的低，造成週邊離焦效果。優點是驗配容易，且因為是日拋所以不需清洗鏡片。缺點是配戴時間越長控制效果越好，但長時間配戴，造成角膜缺氧、感染的風險越大，且目前無散光鏡片可用。有些配戴者無法適應離焦圈所造成的模糊影像，會產生暈眩或視物模糊的情況。廠商建議於上學時間配戴，回家後取下，但台灣學童的用眼時間及強度，於放學後會比上學時更嚴重，回家後若不戴，控制效果如何有待觀察；若要戴，配戴時間過久缺氧情況可能產生，兩難！個人比較傾向於國中以後不想戴眼鏡的人配戴。

    近視控制離焦框架眼鏡的驗配和一般眼鏡無異，其原理同樣是在鏡片視軸中心外，有一圈用數百小凸透鏡圍繞的離焦圈，來達成周邊離焦的效果，正對著鏡片並看不出離焦圈的存在，不同廠商會有不同的排列設計。優點是免除戴隱形眼鏡的恐懼，缺點就是平日還是要戴眼鏡。所有離焦圈設計的鏡片因為製造技術的緣故，都採用聚碳酸酯(Polycarbonate)。好處是抗撞擊，但此材料是所有眼鏡鏡片中色散係數最低的，高度數的鏡片，色散現象會相對嚴重。研究顯示，戴的越久效果越好。低度近視者，醫師常建議看書或近物時可不戴眼鏡，不會用到調節力，眼睛較不易疲勞。但為了控制度數，戴離焦眼鏡看近物時還是要戴，會不會適得其反，尚有待進一步證明。離焦圈的中心需要正對瞳孔，因此鏡框的選擇以及瞳孔中心點的定位都很重要。其實不論塑形、軟式隱形眼鏡或框架眼鏡，若中心不對正，都會產生視物不清、鬼影甚或暈眩的情形。

    以上四種治療方式皆屬醫療行為，限眼科醫師才能施行。簡單介紹目前近視控制的治療方式，家長可斟酌自己可以接受的方式，和孩子商量後，選擇最適合的治療。另外要強調的，所有醫學上提供的近視控制方式都是輔助的，良好的生活習慣，例如閱讀距離、端正坐姿、光線充足，均衡飲食、充份睡眠、眼睛適當休息、多看遠處、多曬太陽等，是最需注意，也是避免近視惡化的先決要件。

視力表發展史中被遺忘的人物

教授屈光學時，為釐清相互矛盾的資訊，於搜尋視力表的發展歷史時，發現了一些在眼科歷史中應有其定位，卻幾乎不曾被提起的人物。有的是生不逢辰，有的則是謙沖為懷，在此為大家介紹幾個隱名前輩及其貢獻，讓更多眼科醫師瞭解這些被埋沒在歷史中的宗師。

      提到第一個發明視力表的人，大家都會認定是荷蘭的史奈倫(Snellen)教授，其實德國Darmstadt的眼科醫生海因里·庫赫勒（Heinrich Küchler）才是最早將視力表用於臨床檢測的人¹。一開始他從日曆、報紙、書本裡剪出各種圖像，例如槍炮、鳥類、青蛙、農業用具等，按照大小排序，拼貼成一張檢查視力的圖表。但因圖形大小各異，辨識度不一致，受檢者描述起來也很困難，因此並不成功。1843 年，他使用了 12 行從大到小的哥德體字型，做了一張視力表。為了避免患者默記，他還製作了三套不同的視力表¹。

圖一 1843年，庫赫勒的哥德體視力表

        這張視力表並未被普遍接受，推測其原因應有以下數點。哥德體是從約1150年起至17世紀在西歐廣泛使用的字體，特點是非常誇張華麗，但是它的辨識度可能是個問題。此外庫赫勒的視力表只以德文發表，普及度較差。但最主要的原因，應是庫赫勒發表時間較史奈倫早了十多年，此時尚未進入所謂的眼科黃金時代，眼科醫師尚未有測量視力的觀念。視力測量的觀念是史奈倫的老師兼同事Donders，也是我們下一個要提到的人物所提出的。而且史奈倫技高一籌更普遍被接受之優點，在於他的系統除了記錄受測者視力外，還可與標準者視力來比較；而庫赫勒的只能了解受測者在此視力表可看到什麼程度。在視力測量的發展史上，庫赫勒的發明幾乎完全被遺忘。

 

        第二個要提到的人物是Franciscus Cornelis Donders (1818 – 1889)，Donders是荷蘭烏特勒支(Utrecht)大學的生理學教授，當時和William Bowman (角膜Bowman's membrane的發現者)，Von Helmhoz (眼底鏡的發明者及調視accomodation理論的建立者)，Albrecht von Graefe (德國眼科醫學會創辦人Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology的創辦人並冠名) 這幾個當時的眼科大師交往後，就專注於眼科學的研究，合力從1850年起將眼科帶入了所謂的眼科黃金時代。1852年Donders在烏特勒支開創了日後的荷蘭皇家眼科醫院。他主要研究屈光和調視，因此他需要一種客觀測量視力的方法。起初他使用Jaeger所發表近視力表的大型視標，但是並不理想。隨後他提出視力的概念並且定義其測量原則。他將視力優劣定義為受測者和標準者兩者視物表現的比值。視力=d/D，d為受測者可辨認出某一特定視標之距離，D為標準者可辨認該視標之距離。所謂標準者的視力可視為多數人的平均表現，而非最佳視力。因為若以最佳視力為標準，則多數人的視力將不合標準。接著Donders責成他的同事也是他的繼任者Snellen設計視力表。Snellen的視力表是由Donders於1862年在巴黎舉行的第二屆國際眼科醫學會中發表，一炮而紅，迅速為國際上所接受，1864年的第二版，英國陸軍就訂了一千套。Donders是一個謙虛的科學家和教育家，發表以後他將發明視力表的光環由Snellen獨享，因此後世醫師只知Snellen為視力表的發明者，卻不知其基本概念是Donders所提出的，若處在現代說不定會爭到師徒反目。當然Snellen也花費了很大的心力設計不同的視標，最後才選定使用拉丁字母，他並未使用既有的字型，而是設計全新的字型，使其合乎5X5方格的大小及線條和空隙的比例。

圖二   收藏於烏特勒支大學博物館Snellen所設計的視標，

左邊兩組為未發表的視標，右邊為最原始的Snellen視標。

        Snellen的視力表雖有缺點，但也沿用了百多年。最大的問題是每行的變動值不規則，視力0.1和0.2可分辨10及5分角，只差一行，但視力差了一倍。同樣差一行，視力0.9對應分辨1.11分角和視力1.0分辨1分角，實際上所差無幾。改良方式就是採用對數，上行字母的高度固定等於下行字母的1.2589倍（0.1 Log單位）。

 

        多數眼科醫師都知道LogMAR chart由澳洲的Ian Bailey 和 Jan Lovie所設計，隨後發展成ETDRS視力表，一般公認這是最早的對數視力表。其實在一百多年前，美國眼科醫師John Green, Sr. (1835 – 1913)就已設計出對數視力表²。Green畢業於哈佛大學，於1865年前往倫敦、巴黎、維也納及烏特勒支研習眼科，曾於Donders 和Snellen門下短暫研習。1866 年他在St. Louis, Missouri開設了眼科及耳鼻喉科診所。1867年他於美國眼科醫學會首度發表了自行設計的對數視力表，並於1868年再度發表修正版，可惜並未獲得認同，一百年後這個設計卻成為測量視力的黃金標準。百年來Green沒沒無聞，但在ETDRS視力表發表後，被提及的頻率反而升高，猜想也許美國人不想讓澳洲人專美於前吧！

圖三  Green於1868年發表視力表的下半部分，與ETDRS視力表的設計一模一樣。每行最多有11個無襯線字母，每個字的間隔與字同寬，每行的間隔呈幾何性縮小。

  

        最後一位雖然在眼科學有其貢獻，但在醫學史上被漠視的程度，也極罕見。Félix Giraud-Teulon (1816-1887) 法國科學家、眼科醫師及也擔任過政府官員。當我搜尋他的生平時，連維基百科都找不到他的英文資料，勉強找到法文的靠谷歌翻譯來理解其生平。Linksz發表的視力標準發展史論文⁴，文中也為Giraud-Teulon抱不平，有趣的是，他也無法確定他的名，只記錄了他的姓。

        在以詳述眼科發展歷史著稱的Duke-Elder's Systems of Ophthalmology中，Giraud-Teulon的名字也僅在一個附註中被提及(vol.5, p.421, 1970)。附註寫著Snellen視標由Donders在1862年巴黎舉行的第二屆國際眼科醫學會中發表，在同一會議中, Giraud-Teulon也發表了極類似的視標和理論。於Giraud-Teulon 的演講後，Donders也聲明這兩種極為近似的測試視標，是基於同一原理，於同一時間，分別在烏特勒支及巴黎兩地獨立發展出來的³。奇特的是，Snellen視標被國際性廣泛的接受，Giraud-Teulon的卻完全無人聞問，並為人所遺忘。

         Giraud-Teulon對眼科學的貢獻及遭忽視的不幸不僅止於此，他於1861年發表的雙眼間接眼底鏡，還曾在1865年美國眼科醫學會Dr. B. Joy Jeffries演講的「最新眼科進展」中提到這儀器將迅速普及，但事實上也幾乎完全遭遺忘。一直到1947年 Schepens才重新改良研發，成為我們目前慣用的間接眼底鏡。

圖四  Giraud-Teulon 提出的視標是字句而非字母，其中字母h,n,u,m均合乎垂直線條與空隙等寬，且在特定距離為一分角。

圖五 將字體旋轉九十度可觀察到Giraud-Teulon的m和Snellen的E有多相似。

    這篇短文記錄了數個不為人熟知的傑出前輩，以現代的觀點檢視他們的發明，在眼科學確應有其歷史定位。可惜歷史總會開玩笑，先知卓見能否被接受而流傳，常需仰賴一般社會大眾可否接納。極其超越時代的遠見，反而常常被隱沒在歷史的洪流中。

 

1.  Kuechler: Schriftnummerproben fuer Gesichtsleidende Darmstadt 1843 – Heidelberger Klin. Annalen 1884

2.  Green: On a new series of test-letters for determining the acuteness of vision,  J. Transact. Amer. Opth. Soc. 4th meeting (1868), p 68-71.

3.  Donders, F.: Discussion of Giraud-Teulon's paper. C. R. Con gr. Pxriod. Opht hal.

     (Paris) 2:10(6-07, 1862.

4.   Linksz A:The development of visual standards: Snellen, Jaeger and Giraud-Teulon

  Bull. N. Y. Acad. Med. 51:2 Feb. 1975

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1749479/pdf/bullnyacadmed00158-0019.pdf

5.  Colenbrander A: The Historical Evolution of Visual Acuity Measurement 2009

  https://doi.org/10.1080/13882350802632401

本文同刊於中眼會訊

何謂屈光不正？如何以雷射屈光手術矯正？

        所謂屈光不正，是指平行光線透過角膜、瞳孔、水晶體之後，無法正確的聚焦在視網膜上，如同照相時沒有對準焦距一樣，照出來的照片是模糊的。屈光不正包括近視、遠視、散光，它的矯正方式有框架眼鏡、隱形眼鏡、角膜塑型術(Ortho-K)、角膜切開術(RK &AK)、眼球內人工水晶體及準分子雷射(excimer Laser)等。

 1. 近視

        影像焦點聚集在視網膜之前，看遠不清楚。近視的可能原因主要是眼軸過長，或是角膜的屈度過大。

 2. 遠視

        影像焦點聚集在視網膜之後，看近比看遠不清楚。遠視的可能原因主要是眼軸過短，或是角膜的屈度過小。

 3. 散光

        角膜直軸和橫軸的屈光力不一樣，使影像扭曲變形。規則散光的角膜不是圓形，而是有點橢圓，因此影像會有兩個焦點。另外角膜受傷、病變或是手術的關係，角膜結構改變，產生不規則散光，則影像會有更多個焦點。

        以前，屈光不正只能戴眼鏡或隱形眼鏡來矯正視力，但眼鏡伴隨不便、不美觀、影像縮小與視野狹小等困擾；隱形眼鏡則可能造成角膜缺氧、角膜炎、角膜潰瘍、結膜過敏、結膜炎以及保養清洗費時等副作用。醫療科技的進步使您可以選擇高階掃瞄準分子雷射，拋開眼鏡的束縛…

         準分子雷射改變角膜弧度來矯正屈光不正，正常人的角膜約有4500度的屈光能力，佔整個眼球屈光度的7成。如果將角膜弧度改變成3500度，則可以抵銷近視1000度。而角膜弧度的改變，是利用波長193nm之紫外線來汽化移除一小部份角膜組織，切削厚度佔總角膜厚度的1/10左右，並不影響正常角膜結構的完整，也不會增加眼球破裂的危險。

修改自2018年1月8日文章

視力表 驗視力

         門診的最大宗就是家長帶小朋友來驗視力和度數，可是對於視力和度數的認知卻相當混淆。家長會想知道0.7或0.1是幾度? 三百度是零點幾? 其實，視力和度數是完全兩回事，以數位相機來比喻會比較容易解釋清楚。

         一張數位相片清晰與否，除了相機畫素高低，另一個因素就是焦距準確與否。同樣對準焦聚，百萬畫素的相機，影像絕對劣於千萬畫素的。簡單的說，畫素就是視力，而對焦系統則是度數，有近視、遠視、散光的眼睛就是焦距沒對準。要對準焦距，在相機上需轉動對焦環，在眼睛上則是用不同度數的鏡片來調整。五百度近視，戴上正確鏡片後視力應為1.0，甚至1.2，如同千萬畫素的相機。但若是眼睛本身有問題，比如弱視、白內障，則雖然矯正度數正確，視力仍可能只有0.2、0.3，就像百萬畫素的相機。

         另一個易誤解的就是不戴眼鏡時的視力，稱為裸視。一百度的近視，裸視由0.8、0.7甚至低到0.1都有可能。近視越深裸視確實越差，但不一定成等比的減少，所以臨床上驗出，裸視右眼1.0，左眼0.5，父母很著急，說視差這麼大，其實右眼沒近視，左眼近視50度就有可能了。相對的右眼近視七百度，左眼三百度，裸視可能都是零點一，可是實際上視差是很大的。

        視力檢測是一個人造的系統，測試在良好的照明、完整的反差下，和其他的”正常人”比較，受檢者能看到什麼程度。最早的視力表是荷蘭Snellen教授於1862年發表的視力表，當初設計視力表時認定1.0就是正常人的視力，當然後人的研究發現並非如此，但慣例還是以1.0為標準。Snellen視力表以11行不同的英文字母為視標，第一行只有單一個很大的字母，然後字母越來越小，檢查時病人依序由大至小唸出字母。有些字母太容易混淆或過分突出，所以並不是每一個字母都用來做視力檢查的視標。字母的印刷是有一定格式的，線條寬度對應於眼睛相當於一分角，一分角為一度的六十分之一，而字母的高度則是線條寬度的5倍。

        在台灣不太容易看到真正的Snellen視力表，因為不是每個受檢者都認識英文字母，因此幾乎沒有眼科採用。在台灣常看到的E字型視力表常被誤稱為Snellen視力表。早在1885年，Albini為了測幼兒視力，將E字畫在卡片上，然後交給幼兒一個E字木頭模型，配合卡片的旋轉，幼兒轉動木頭E字顯示方向，最後發展出E字型視力表。Taylor於1976年為了研究澳洲未開化原住民的視力，將E字視力表以對數方式設計，發展出Tumbling E-chart，翻轉的E視力表！它還有另一個不怎麼討喜的名字「Snellen文盲視力表」，坐在前面越看越覺得自己是個文盲，真不舒服。1888年瑞士眼科醫師Edmund Landolt 根據Snellen的原理，發表了Landolt C視力表，一個C是五分角，而中間的缺口是一分角，顯然這種視力表非常適合不用拉丁字母的地區，因此被國際眼科醫學會採用，一般稱為萬國視力表。一般而言，用E字視力表量出來會比C字的視力好一點，因為E字只有四個方向，C字因有斜向開口所以共有8個方向，八選一和四選一的選擇題，你說那一個考起來分數會比較高？       

不論E或C視標，線條寬度對應於眼睛相當於一分角，字母高度為
線條寬度的5倍。

        當量出來的視力不合預期，不論太好或太壞，常有人會質疑視力表或距離的正確性。一般的說法都是距離太遠或太近，燈光太暗等等，其實視力表有多種不同設計，一般最常見的就是上面所提的C型和E型。其設計原理都一樣，視標大小為五分角，而其線條寬度或缺口為一分角，C型視力表標準使用距離是5公尺，E型則是6公尺，可是只要適當調整視標大小，兩種視力表都可在不同距離使用。現在越來越普遍的電腦螢幕視力表，可配合場地，調整在任何距離使用。以前眼科診所會印製視力表，提供給父母，教幼兒如何比視力表，但現在只要在網路下載在螢幕前或手機就可先練習了。