電腦角膜地圖導引準分子雷射切削術

案例

大明是個鐵工，工作時被鐵屑噴到角膜；小英戴隱形眼鏡不幸角膜感染，兩人都在角膜中央形成一個小小的疤痕。這個疤說大不大，卻擋在視線的正中央，白天看東西中間有個霧影，感覺就像眼鏡鏡片正中央有個髒污；在大太陽下瞳孔收縮，視線就被擋住了；晚上開車，對向車燈一照過來，光芒四射看不清路況，生活上非常的不便(圖一)。傳統的解決辦法是戴硬式隱形眼鏡或鞏膜鏡片來矯正不平整的角膜。

圖一. 中央角膜白斑

 

舊式矯正方法

當我們以電腦角膜地圖儀檢查，可觀察到角膜就像一個火山的空照圖，中間是個凹陷的火山口(圖二)，可想而知，由中間和週邊進來的光線並不會聚焦在同一點上。最早期的大光斑雷射矯正，會用一些黏稠遮蔽液滴在凹陷處，打雷射時遮蔽液蓋住的部份就不會被切削，重複此步驟，直到火山口邊緣隆起的地方被削成和底部一樣平整。但這種方式會導致角膜大量切削，大幅度改變度數，而且變化程度不可預期。但若病患近視，疤痕也不深，是可以合併此術式及PRK，同時削掉疤痕和近視。

圖二. 角膜地圖儀如火山口的空照圖，正中央藍色為凹陷處如火山口，紅圈為突起如火山錐

原理

屈光矯正的準分子雷射是依據要修正的近視、散光的度數、光區的大小，由電腦依此計算出一個切削圖形，而這個圖形是規則的，它注重在度數的矯正，並不考慮個人角膜的形狀差異。角膜地圖導引雷射則更複雜，它依據電腦角膜地圖儀所測出患者的不規則角膜圖形，以及電腦計算出使角膜回復對稱平滑的理想角膜地圖，相減運算出兩者間的最小切削量。加上手術醫師選擇的光區大小及週邊弧度的高低，來計算出這個不規則的切削圖(圖三)，必須結合強大的圖形運算功能以及小光斑雷射細緻快速的切削才能達到消除不平整角膜的效果。像上述的案例，此技術會計算出火山口的底部不要切削，邊緣則要多削一點，以達成較平滑的表面(圖四、五)。

 

圖三. 角膜地圖導引雷射治療參數圖形，呈現不規則狀。此為圖六、七病例之參數圖形。

圖四. 角膜地圖導引雷射前之角膜剖面參數，可觀察到中間呈凹陷狀

圖五. 角膜地圖導引雷射後之角膜剖面參數，已較平滑

處理屈光手術後遺症

除角膜白斑外，這技術也常運用在處理棘手的屈光手術後遺症。例如放射狀角膜切開術(RK) 或LASIK術後，因光區偏位，看光源會拖一個彗星尾巴的彗星像差。或光區太小(圖六、七)，造成夜間視力不良、眩光的困擾。以及術中角膜瓣不完全切割造成的不規則散光等情形。筆者曾在醫學會發表以此技術修正放射狀角膜切開術後，6人8眼，將光學區由平均直徑1.63公分擴大到3.38公分，有效的解除夜間眩光、光暈等問題。其他如角膜移植後的高度散光，這種技術都可幫上忙。因此角膜表層若有任何疤痕、白斑，或光區偏位所造成的不規則散光，都可以考慮以角膜地圖導引準分子雷射來處理。

圖六. LASIK術後，光區偏小且略往上偏位

 

圖七. 以角膜地圖導引雷射擴大光區

缺點

此種治療方式專注在將角膜修正為平滑對稱的表面，並無法精確的預知術後的度數，因此相對於本來不規則的角膜所產生的度數變化是有點不可預期的。因此手術完度數有個一二百度的差異甚為普遍，但此屈光不正可以眼鏡矯正，比起術前的症狀無法以眼鏡矯正，已改善甚多。當然患者對度數不滿意，也可以再進行屈光PRK矯正度數。少數積極處理的病例，光區和邊弧修正幅度較大，手術前後差個五六百度也曾發生。不過這通常是白內障手術的前置處理，因此這些度數的差異在白內障手術時再矯正就可以了。

 

 

 

 

鞏膜鏡片2. – 優缺點及驗配

角膜是人體最敏感的組織，高透氧硬式隱形眼鏡(RGP)和角膜之間只有極薄，少於20微米的淚水層，兩者幾乎直接接觸。初戴RGP時，異物感和不適感是無法避免的。相對的，鞏膜片和角膜間夾著約150-200微米厚的淚水層，不會直接碰觸，因此無異物感。此外RGP在角膜上會上下滑動，有些人無法適應。 不規則的角膜易讓RGP偏位，鏡片和角膜中心無法對正，因此視力不佳。其他常見的RGP問題包括：無法忍受風沙大的環境，乾眼、掉落的風險較高，斜眼從周邊看出去視力是模糊的，這些對鞏膜片都不是問題。      

鞏膜片不滑動，沒什麼異物感，位置也不會偏移，對於嚴重的角膜變形，例如圓錐角膜、雷射術後角膜膨出，放射狀角膜切開術後的人，鞏膜片都可幫得上大忙。鞏膜片比較舒服，運動時不脫落，視力較穩定，光區較大，而且眼球轉動時仍可保持固定位置。也因為它大而封閉，因此對於環境中的刺激物如灰塵、煙霧、化學物質較不敏感，也不會跑到鏡片下面。

 

圖一.    史蒂芬強生氏症的病患配戴鞏膜片

鞏膜片和角膜之間包容大量的水分，可以想像極度乾眼的人可以獲得極大的好處。筆者的史蒂芬強生氏症的病患配戴鞏膜片後，不僅視力改善，角膜新生血管也不再惡化(圖一)。RGP有時會壓迫角膜改變其形狀，當取下RGP戴上框架眼鏡時，常無法立刻獲得該有的視力，需等待一陣子，讓角膜回復配框架眼鏡時的形狀，才能獲得較佳視力，鞏膜片因不接觸角膜，沒有這個問題。

圖二.  圖一病患的鞏膜片及角膜切面圖

雖然鞏膜片的進步日新月異，但一些缺點仍然無可避免。首先，戴鞏膜片的技巧和所有的隱形眼鏡都不一樣，必須維持鏡片內面充滿生理食鹽水或人工淚液的情況下，戴上眼睛，初戴時較困難需反覆練習。取下時因面積大吸力也大，硬拔是拔不下來的，通常須依賴吸棒吸住鏡片下方，輕輕拉起，讓空氣進入鏡片下方才能順利取出。另一個問題是所謂的日間霧視(Midday fogging)，有些配戴者無法從早到晚配戴一整天，配戴數小時後會變得模糊，須將鏡片取下重新清洗， 裝填生理食鹽水再戴上。這是因為淚水無法交換，新陳代謝的雜質累積在鏡片下的淚水層，或鏡片表面不夠完全潤濕所致。鞏膜片戴一整天，片緣常會陷入結膜內，造成壓痕或鬱血。此外，疼痛、異物感、虹視的問題可能出現。

鞏膜鏡片的驗配易配難精。因為試戴鞏膜片者，多數嘗試過許多矯正方式無法獲得良好的視力，因此一戴上鞏膜片試片，對於視力改善的程度都相當滿意。另一方面，對於驗配醫師而言，相對於RGP戴上去滿場飛，偏來偏去，甚至不知掉落何方，幾乎任何規格的鞏膜片試片，戴上去都可以穩穩的對正角膜，雙方會認知這已是很理想的片子。但等片子訂來，戴了數小時或數天後，問題才會慢慢浮現，因為要達成適當的矢高、邊弧抬角以及鏡片大小，都需要相當的經驗和充足的試片才能達成理想的驗配。矢高不夠高，會壓迫角膜突出點，造成破皮及纖維化，太高則易造成氣泡滯留。 抬角要夠才不致造成拔下片子後有一圈壓痕，或戴數小時後黑白交接處就一圈鬱血。適當的大小才能避免壓迫輪部而且配戴操作較容易些。

早期的鞏膜鏡片採用眼表面鑄模方式製造，程序複雜，只有極少數工坊或醫院有能力製作，而且價格異常昂貴。但因材質及切削機器的進步，現已可以商業化製作，費用相對降低很多，但是鞏膜片的價格還是會比RGP來的高些，一來毛料的體積大很多，二來，驗配費時繁瑣，因此價格還是所有隱形眼鏡中最高的。

鞏膜鏡片1. – 原理及適應症

鞏膜鏡片和高透氧硬式隱形眼鏡 (Rigid Gas Permeable lens, RGP) 使用相同材質，可視為其放大版。RGP比角膜來得小，直徑約9.2至10.6毫米，只接觸角膜，也可稱之為角膜鏡片。鞏膜鏡片相對大許多，直徑比角膜大，約14至24毫米，其外緣跨在鞏膜上的結膜因此得名。

圖一 筆者使用不同尺寸(8.2-18毫米)的硬式隱形眼鏡試片。最大的兩者為鞏膜片，最小的為早期”小而陡”的圓錐角膜試片。

鞏膜鏡片其實不是新玩意，1888年德國醫師Fick發明世界上第一個實用的隱形眼鏡，就是鞏膜鏡片，由玻璃製成。隨後隱形眼鏡的發展也多數是鞏膜鏡片，直到塑膠發明後，1948年才有角膜鏡片問世。早期的鞏膜鏡片因容易缺氧，是無法久戴的，這因素也一直延滯鞏膜鏡片的發展。一直到RGP材質的透氧度大幅改善後，鞏膜鏡片才逐漸普遍的使用於特殊眼疾的處理，但也很少用在一般的視力矯正。

為什麼鏡片透氧度對鞏膜鏡片如此重要呢？因為RGP有兩個供氧途徑，一是通過鏡片傳輸氧氣；二是鏡片在眼睛上滑動時，可以進行淚水交換就可以交換氧氣。但鞏膜鏡片戴上去後是完全無法進行淚水及新陳代謝廢物交換的，只能依賴透過鏡片的氧氣來呼吸，這也是鏡片透氧度要求特別高的原因。

鞏膜片的外緣跨在結膜(白眼球)上，下面就是鞏膜，這是眼睛較不敏感的部位。鏡片跨過角膜的部份是懸空的，因此角膜表面如何的凹凸不平並不影響鏡片的穩定性。就像跨海大橋，不論底下如何波濤洶湧，都不影響橋面，除非大浪打到橋面，在角膜而言就是有突出點頂到鏡片。

圖二 因皰性角結膜病 Phlyctenulosis反覆發作造成的角膜白斑、變薄及穿孔。

鞏膜鏡片和角膜中間夾了一個淚水鏡，這神奇的淚水鏡完美的連結鞏膜片，修飾凹凸不平的角膜表面，形成一個量身訂製的鏡片，三者連結成一個完美的鏡片組合，可以大幅度的改善視力(圖二、三)。有些淺層或局部角膜白斑的病患也可藉此改善視力，而不需進行角膜移植。

圖三 圖二病例以鞏膜鏡片矯正，利用眼前部光學同調斷層掃描的角膜斷面觀察。1.鞏膜鏡片。 2.淚水層。3.白斑及變薄的角膜。4.角膜穿孔後之虹彩沾黏。

鞏膜鏡片主要用於下列情況: 1.角膜膨出，如圓錐角膜或雷射近視手術後的角膜膨出。2.不規則散光，如角膜受傷或感染後之不規則疤痕和白斑，放射狀角膜切開術後的不規則散光或眩光(圖四)。

圖四 放射狀角膜切開術後因嚴重眩光及不規則散光配戴鞏膜片

3. 嚴重的乾眼症，導致長期角膜破皮以及史蒂芬強生氏症，移植物對抗宿主疾病等。4. 嚴重的眼角膜表面疾病，例如過敏導致角膜溶解，神經性角膜炎，閉眼不全的暴露性角膜炎。5.框架眼鏡無法矯正或配戴，先天或角膜移植術後的嚴重不規則散光或兩眼不等視。 這些都是鞏膜鏡片可以發揮，甚至是唯一的終極解決辦法。