圓錐角膜與角膜移植

  在角膜地圖儀普及後，圓錐角膜的診斷已漸趨容易，但治療方面仍有其無解之處。很多剛被診斷為圓錐角膜的病人，一來就要求角膜移植，認為移植是終極解決此病的最佳辦法。其實這個觀念並不正確，角膜移植通常僅保留為，所有的醫療努力都無法達成效果時的最後手段。

   雖然圓錐角膜移植的成功率可高達95%，是所有角膜移植疾病中最高的。但所謂成功的角膜移植指的是角膜保持清澈透明，而非該眼睛可以毫無障礙的使用。許多做完角膜移植的病人因為散光或兩眼不等視的問題，無法配戴眼鏡，仍需配戴隱形眼鏡來解決這些問題，而且常比移植前更難驗配。雷射屈光手術也可用來解決這方面的問題，但此技術必須切削角膜降低厚度，增加移植後圓錐角膜復發的風險，因此仍需相當謹慎施行。

        所謂角膜移植就是以捐贈者的角膜取代患者已變形或混濁的角膜，現今圓錐角膜移植的方式可分為傳統的全層移植和層狀移植。全層移植就是將角膜從表皮至內皮全部置換成捐贈的角膜，這是一個開放性手術，需打開眼球，風險較高；也有角膜排斥、高度散光及兩眼不等視等副作用。層狀移植保留病人本身健康的內皮細胞層，以捐贈者的表皮及基質層，置換變薄變形的對應組織，這種方式可降低手術的風險，因為眼球仍然維持其封閉性，屬於眼球外手術，結構上較強韌，可較早拆除縫線。由於是自身的內皮細胞因此沒有排斥風險，表皮及基質的排斥作用影響較小也較易控制。但散光及不等視的問題仍然無可避免，而且手術的技術性相對高出許多。

        以澳洲角膜移植資料庫統計，約一半的角膜移植在十五年內會失去功用，而需再次移植，而第二度移植的維持時間通常比第一次短。另外長期追蹤全層圓錐角膜移植的病人達二十年的研究發現，於移植術後七年內散光是穩定的，但是十年後散光度數會開始變化，持續增加高達七百度之多，原因是移植角膜外圍的受贈者角膜持續變薄。依此兩個研究，一個圓錐角膜病人若於十五歲就接受移植，可預期在其青壯年可能需再接受兩次以上的角膜移植手術，對病人及醫療體系都是很大的負擔。因此目前的共識是除非已無其他選擇，不要對年輕的圓錐角膜病人施行角膜移植手術。

        以前由於無力遏止圓錐角膜的進行，多數醫師及病人皆採取聽天由命的方式並不積極追蹤病況，等到需角膜移植時再說了。所幸在角膜交聯術發展之後，已可相當程度遏止圓錐角膜的惡化，需要角膜移植的病患已大幅降低。也因此持續積極追蹤角膜變化，於角膜膨出遽增前趕快做角膜交聯術，可避免情況惡化到需進行角膜移植。

硬式隱形眼鏡矯正圓錐角膜之機轉

圓錐角膜病患使用一般眼鏡無法矯正視力時，應改用硬式隱形眼鏡矯正，這個觀念在我以前的文章中曾多次提到。近日卻遇到一些已確診圓錐角膜，但以眼鏡矯正視力仍達一點零的年輕病患，由父母帶來要求驗配硬式隱形眼鏡，讓我頗為訝異。根據父母的說法，有醫師建議用硬式隱形眼鏡可以把突出的圓錐壓回去，所以要越早越好。乍聽之下好像頗有道理，一個鼓出的病灶，用一個硬的符合正常弧度的鏡片像鑄模般將它壓回去，就可以治癒這個疾病，就如同利用角膜塑型術把角膜壓平，其實這完全是一個誤解。

圓錐角膜的病人所以看不清楚東西，是因為光線通過局部突出的角膜圓錐時會產生不規則的反射與折射，因此通過不同部位的光束，無法正確的聚焦，反而產生多個焦點及影像，因此病人看到的是不清楚的多重影像。硬式隱形眼鏡矯正圓錐角膜的機轉並不是將角膜壓平，相反的，鏡片會被角膜圓錐頂起來，鏡片只是輕輕覆在角膜上，中間隔著一層薄薄的淚水，並無法施加多大壓力在角膜上。它的基本原理是戴上硬式隱形眼鏡時，淚水會充滿鏡片和角膜之間的空隙，突起的圓錐會稍微接觸到鏡片的內面，其周遭則由淚水包圍充滿。此時整個眼睛光學系統的最表層正是硬式隱形眼鏡光滑而規則的表面，中間為淚水鏡片，環繞著不規則的圓錐，形成一個量身訂製的淚水鏡片。硬式鏡片、淚水鏡片、角膜及其圓錐，整合成一個較規則的光學系統，可以矯正大部份角膜的不平整，就可以聚焦看清楚東西。

軟式隱形眼鏡在這種情況下，矯正效果並不好，因為軟式鏡片軟趴趴的覆蓋在角膜上隨著角膜的曲度起伏，圓錐的部位也跟著突出因此矯正不佳，雖說軟式鏡片也可以設計有散光矯正效果，但只能矯正規則性散光，對於圓錐角膜所造成的不規則散光是無能為力的。

角膜塑形鏡片確實可以壓平角膜，這是與一般隱形眼鏡相當不一樣的地方。其原理靠的是鏡片中心比正常角膜弧度更平的設計壓在角膜中央，緊鄰的一個較陡的反轉弧來容納被壓平的角膜組織及固定鏡片，然後更外圍輔以一個平行於角膜邊弧的穩定弧，幫助鏡片穩定在角膜上。相對的，圓錐角膜鏡片中央區域的弧度較正常的弧度陡，用來容納圓錐及形成淚水鏡片的淚水，圓錐角膜突出的錐頂若受到過分的壓迫，則會產生表皮破損進而產生疤痕，因此圓錐角膜鏡片並無法壓平突出的圓錐。一般配圓錐角膜鏡片時會採用所謂三點接觸的原則，就是在鏡片的每一個切面上，圓錐頂點及兩側週邊角膜和鏡片各有一接觸點形成所謂的三點接觸分散壓力，如此鏡片才能穩定在角膜上，而不至於在圓錐頂點施加過大的壓力而造成角膜破皮。

了解硬式隱形眼鏡矯正圓錐角膜的原理，才不會對圓錐角膜的治療方式產生誤解及不切實際的期盼。