教授屈光學時，為釐清相互矛盾的資訊，於搜尋視力表的發展歷史時，發現了一些在眼科歷史中應有其定位，卻幾乎不曾被提起的人物。有的是生不逢辰，有的則是謙沖為懷，在此為大家介紹幾個隱名前輩及其貢獻，讓更多眼科醫師瞭解這些被埋沒在歷史中的宗師。
提到第一個發明視力表的人，大家都會認定是荷蘭的史奈倫(Snellen)教授，其實德國Darmstadt的眼科醫生海因里·庫赫勒（Heinrich Küchler）才是最早將視力表用於臨床檢測的人1。一開始他從日曆、報紙、書本裡剪出各種圖像，例如槍炮、鳥類、青蛙、農業用具等，按照大小排序，拼貼成一張檢查視力的圖表。但因圖形大小各異，辨識度不一致，受檢者描述起來也很困難，因此並不成功。1843 年，他使用了 12 行從大到小的哥德體字型，做了一張視力表。為了避免患者默記，他還製作了三套不同的視力表1。
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| 圖一 1843年，庫赫勒的哥德體視力表 |
這張視力表並未被普遍接受，推測其原因應有以下數點。哥德體是從約1150年起至17世紀在西歐廣泛使用的字體，特點是非常誇張華麗，但是它的辨識度可能是個問題。此外庫赫勒的視力表只以德文發表，普及度較差。但最主要的原因，應是庫赫勒發表時間較史奈倫早了十多年，此時尚未進入所謂的眼科黃金時代，眼科醫師尚未有測量視力的觀念。視力測量的觀念是史奈倫的老師兼同事Donders，也是我們下一個要提到的人物所提出的。而且史奈倫技高一籌更普遍被接受之優點，在於他的系統除了記錄受測者視力外，還可與標準者視力來比較；而庫赫勒的只能了解受測者在此視力表可看到什麼程度。在視力測量的發展史上，庫赫勒的發明幾乎完全被遺忘。
第二個要提到的人物是Franciscus Cornelis Donders (1818 – 1889)，Donders是荷蘭烏特勒支(Utrecht)大學的生理學教授，當時和William Bowman (角膜Bowman's membrane的發現者)，Von Helmhoz (眼底鏡的發明者及調視accomodation理論的建立者)，Albrecht von Graefe (德國眼科醫學會創辦人Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology的創辦人並冠名) 這幾個當時的眼科大師交往後，就專注於眼科學的研究，合力從1850年起將眼科帶入了所謂的眼科黃金時代。1852年Donders在烏特勒支開創了日後的荷蘭皇家眼科醫院。他主要研究屈光和調視，因此他需要一種客觀測量視力的方法。起初他使用Jaeger所發表近視力表的大型視標，但是並不理想。隨後他提出視力的概念並且定義其測量原則。他將視力優劣定義為受測者和標準者兩者視物表現的比值。視力=d/D，d為受測者可辨認出某一特定視標之距離，D為標準者可辨認該視標之距離。所謂標準者的視力可視為多數人的平均表現，而非最佳視力。因為若以最佳視力為標準，則多數人的視力將不合標準。接著Donders責成他的同事也是他的繼任者Snellen設計視力表。Snellen的視力表是由Donders於1862年在巴黎舉行的第二屆國際眼科醫學會中發表，一炮而紅，迅速為國際上所接受，1864年的第二版，英國陸軍就訂了一千套。Donders是一個謙虛的科學家和教育家，發表以後他將發明視力表的光環由Snellen獨享，因此後世醫師只知Snellen為視力表的發明者，卻不知其基本概念是Donders所提出的，若處在現代說不定會爭到師徒反目。當然Snellen也花費了很大的心力設計不同的視標，最後才選定使用拉丁字母，他並未使用既有的字型，而是設計全新的字型，使其合乎5X5方格的大小及線條和空隙的比例。
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圖二 收藏於烏特勒支大學博物館Snellen所設計的視標， 左邊兩組為未發表的視標，右邊為最原始的Snellen視標。 |
Snellen的視力表雖有缺點，但也沿用了百多年。最大的問題是每行的變動值不規則，視力0.1和0.2可分辨10及5分角，只差一行，但視力差了一倍。同樣差一行，視力0.9對應分辨1.11分角和視力1.0分辨1分角，實際上所差無幾。改良方式就是採用對數，上行字母的高度固定等於下行字母的1.2589倍（0.1 Log單位）。
多數眼科醫師都知道LogMAR chart由澳洲的Ian Bailey 和 Jan Lovie所設計，隨後發展成ETDRS視力表，一般公認這是最早的對數視力表。其實在一百多年前，美國眼科醫師John Green, Sr. (1835 – 1913)就已設計出對數視力表2。Green畢業於哈佛大學，於1865年前往倫敦、巴黎、維也納及烏特勒支研習眼科，曾於Donders 和Snellen門下短暫研習。1866 年他在St. Louis, Missouri開設了眼科及耳鼻喉科診所。1867年他於美國眼科醫學會首度發表了自行設計的對數視力表，並於1868年再度發表修正版，可惜並未獲得認同，一百年後這個設計卻成為測量視力的黃金標準。百年來Green沒沒無聞，但在ETDRS視力表發表後，被提及的頻率反而升高，猜想也許美國人不想讓澳洲人專美於前吧！
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| 圖三 Green於1868年發表視力表的下半部分，與ETDRS視力表的設計一模一樣。每行最多有11個無襯線字母，每個字的間隔與字同寬，每行的間隔呈幾何性縮小。 |
最後一位雖然在眼科學有其貢獻，但在醫學史上被漠視的程度，也極罕見。Félix
Giraud-Teulon (1816-1887) 法國科學家、眼科醫師及也擔任過政府官員。當我搜尋他的生平時，連維基百科都找不到他的英文資料，勉強找到法文的靠谷歌翻譯來理解其生平。Linksz發表的視力標準發展史論文4，文中也為Giraud-Teulon抱不平，有趣的是，他也無法確定他的名，只記錄了他的姓。
在以詳述眼科發展歷史著稱的Duke-Elder's Systems of Ophthalmology中，Giraud-Teulon的名字也僅在一個附註中被提及(vol.5, p.421, 1970)。附註寫著Snellen視標由Donders在1862年巴黎舉行的第二屆國際眼科醫學會中發表，在同一會議中, Giraud-Teulon也發表了極類似的視標和理論。於Giraud-Teulon 的演講後，Donders也聲明這兩種極為近似的測試視標，是基於同一原理，於同一時間，分別在烏特勒支及巴黎兩地獨立發展出來的3。奇特的是，Snellen視標被國際性廣泛的接受，Giraud-Teulon的卻完全無人聞問，並為人所遺忘。
Giraud-Teulon對眼科學的貢獻及遭忽視的不幸不僅止於此，他於1861年發表的雙眼間接眼底鏡，還曾在1865年美國眼科醫學會Dr. B. Joy Jeffries演講的「最新眼科進展」中提到這儀器將迅速普及，但事實上也幾乎完全遭遺忘。一直到1947年 Schepens才重新改良研發，成為我們目前慣用的間接眼底鏡。
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| 圖四 Giraud-Teulon 提出的視標是字句而非字母，其中字母h,n,u,m均合乎垂直線條與空隙等寬，且在特定距離為一分角。 |
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| 圖五 將字體旋轉九十度可觀察到Giraud-Teulon的m和Snellen的E有多相似。 |
這篇短文記錄了數個不為人熟知的傑出前輩，以現代的觀點檢視他們的發明，在眼科學確應有其歷史定位。可惜歷史總會開玩笑，先知卓見能否被接受而流傳，常需仰賴一般社會大眾可否接納。極其超越時代的遠見，反而常常被隱沒在歷史的洪流中。
1. Kuechler: Schriftnummerproben fuer Gesichtsleidende
Darmstadt 1843 – Heidelberger Klin. Annalen 1884
2. Green: On a new series of test-letters for determining the
acuteness of vision, J. Transact. Amer. Opth.
Soc. 4th meeting (1868), p 68-71.
3. Donders, F.: Discussion of Giraud-Teulon's paper. C. R. Con
gr. Pxriod. Opht hal.
(Paris) 2:10(6-07,
1862.
4. Linksz A:The development of visual standards: Snellen, Jaeger
and Giraud-Teulon
Bull. N. Y. Acad. Med. 51:2 Feb. 1975
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1749479/pdf/bullnyacadmed00158-0019.pdf
5. Colenbrander A: The
Historical Evolution of Visual Acuity Measurement 2009
