圓錐角膜前期

Forme Fruste 是一個源自法文的醫學名詞，用來形容極度輕微、不典型、未完全或自行停止發展的一種疾病或症狀。Forme Fruste Keratoconus (FFKC)，中文並無標準譯名，稱為「亞臨床」、「潛在性」、「不完全型」、「隱匿型」或「輕微型」圓錐角膜 (KC) 均有人使用。筆者採用「圓錐角膜前期」一詞，因為最簡潔也最合乎此疾病的表現。

典型的圓錐角膜，視力變差，散光變高，病患自己很容易察覺而主動求診。檢查時可發現眼角膜變薄並突出成錐形，產生大量的不規則散光，導致視力下降。FFKC的病患視力正常、沒有明顯症狀，以細隙燈觀察角膜表面也正常。但透過精密儀器如角膜斷層掃描儀（如Pentacam），會檢測出輕微的角膜變薄或不規則突出，角膜下方比上方略為陡峭。上皮厚度於突出處變薄，是FFKC的最早期變化，但此變化只能透過專門儀器，例如MS-39或Casia 2，才能觀察角膜上皮層的厚度變化。這類的病患因一切正常，因此幾乎不會找醫師看診，就是一般眼疾就診，也不會做這方面的特殊檢查。因此早期會被發現的病例，通常是家族中有圓錐角膜病患，進行篩檢時發現；或一眼已出現圓錐角膜症狀，篩檢另一隻看似正常的眼睛時檢出  (圖一，圖二)。但在雷射近視手術逐漸普及之後，多數的患者都是在術前檢查時篩檢出來的。

圖一  右眼，圓錐角膜，散光高達八百度，矯正視力0.4

圖二  左眼，圓錐角膜前期，散光二百度，矯正視力1.0

當憧憬可以不戴眼鏡的美夢一下子幻滅，一個前所未知的潛藏疾病卻突然加身，病人的恐慌可想而知。確診FFKC後，接下來該如何處置，應是病患最關心的問題？FFKC會不會只是一個中間站，隨後會進行成圓錐角膜，答案應是因人而異，年齡也是一個重要因素。FFKC病患通常不需要特殊治療，只需正常佩戴普通眼鏡或隱形眼鏡矯正視力即可。在此強調硬式隱形眼鏡並無法壓制或減緩FFKC的進展，誤認硬式隱形眼鏡可以壓平角膜突出處，甚至改善FFKC是沒有醫學證據的，所以並不需要特別要求這類病患配戴硬式隱形眼鏡。不論是KC或FFKC都應避免揉眼睛，因為長期機械性摩擦會加速角膜結構的破壞與惡化，有過敏性結膜炎的病患更應注意，適當使用抗過敏眼藥水，來協助管好自己的手。FFKC病患不應接受任何形式的角膜雷射近視手術，因為減少角膜厚度，降低結構完整性，角膜可能無法維持正常形狀，導致角膜膨出的嚴重副作用。青春期前後是圓錐角膜的快速進行期，此階段的病患應密集追蹤，約三到六個月做一次電腦角膜地圖儀或角膜斷層掃描儀檢查，最好固定在同一醫療院所，以同一儀器檢查，才能利用內建電腦程式比對，判斷是否有惡化。單是靠視力的變化，或測量電腦驗光或角膜散光的變化，這樣的敏感度是無法及時判斷圓錐角膜是否已經惡化的。海藻糖眼藥水可促進角膜穩定，也可考慮使用。發現時病患若已超過四十歲，只要不要進行角膜雷射屈光手術，應該沒什麼好顧慮的。

單眼白內障手術的困擾

老年性白內障通常兩側同步發生，雙眼程度或略有差異，但通常一邊手術復原後，就可以進行另一眼的手術。單眼白內障是較少見的情況，可能因外傷、眼部手術或放射線治療、糖尿病、長期使用類固醇等情況而引起。但有些人雖然沒有上述情形，兩眼白內障的嚴重程度卻相差非常多，一側白內障已嚴重到須接受手術了，另一眼卻還好得很，不知何時才會輪到它手術。單眼白內障在術前評估時，患者需事先了解，術後度數、色澤及清晰度的兩眼差異等，避免造成無預期的困擾。 

一般而言，開完白內障，大家的期待應是日常生活儘量不用戴眼鏡，也就是看遠的清楚，或留個一兩百度讓看近的清楚，能矯正老花眼的多焦或延焦鏡片也是好選擇。幾乎不會有八百度近視的病人，希望術後還是近視八百度的。因此高度近視而單眼開白內障者，首先要考慮的是術後如何平衡兩眼的度數，因為度數差異造成的不等視，無法舒適的戴眼鏡，會造成很大的困擾，有時甚至比不開時還糟糕。對於這個問題，依患者的度數、年齡以及白內障的程度會有不同的考量，一般而言，有數個方式可以解決。最簡單的就是在未開刀那一眼戴隱形眼鏡，對於本來就是隱形眼鏡戴用者，這是最容易適應的；但對於從未戴過隱形眼鏡者，可能造成一些困擾。好在現在的日拋隱形眼鏡很方便，可以大大的降低困擾度。其次，就是不論第二眼的白內障程度如何，為了度數的平衡還是把它開掉。只是患者年紀若低於55歲，健保是不允許這樣做的，那後開的這一眼，就要全額自費手術。第三個方法就是開完刀還是戴一般框架眼鏡，採用這種方式在術前就要計畫好兩眼度數的平衡。臨床上兩眼差超過四百度，戴框架眼鏡會因雙眼影像大小不均，大腦無法融合而不舒服。不過計劃手術時會更保守一點，因為病患通常年紀較大，度數改變也很突然，適應相對困難，最好兩眼術後相差不要超過二百度。四百度以下的近視，可計劃在開刀眼留下兩百度，術後可以舒服的戴眼鏡，等另一眼要開時再讓它趨近零度，達到不戴眼鏡的效果。但度數五百度以上，就只能以比另一眼低個兩百度為目標，很難達到後半生不用戴眼鏡了。 

色彩的差異也是單眼白內障手術者會有的困擾。開完第一眼白內障的病人，回診時都會提到，兩眼看出去的顏色不一樣。開過的比較白，甚至帶點青色，顏色較鮮艷；未開的比較黃，較灰暗。或者說，開過得像日光燈下的顏色，未開得像電燈泡的   (圖一)。因為年紀的變化，水晶體會逐漸硬化變黃，因此看起來就是黃黃的，未手術前兩眼沒得比較，認為顏色就是這樣。開完後，手術眼回復年輕時的亮度，雙眼顏色就有差別。有些敏感的患者甚至會認定，醫師一定做錯什麼了，否則怎麼會跟我本來的不一樣，不是天然的最好！其實輪流遮眼比較兩眼確有差異，但是只要不要太執著，雙眼一起看是不會有什麼困擾的。 

術前，色彩較低清晰度較模糊       術後，色彩較鮮艷清晰度較高
AI生成

同樣的，手術後兩眼也會存在清晰度的差異，通常手術眼的清晰度會優於未手術眼，有些患者會感到不能適應，甚至抱怨暈眩頭痛等症狀。開刀一定會從視力較差的一側先開，而未手術的這眼，在術前通常是主要的使用眼。當開完刀，這未手術眼的清晰度會相對被比下去，手術眼會轉變成主要使用眼，本來當老大的現在屈居老二，當然會有磨合期。大腦對於這樣影像處理的轉變，需要重新去調適，適應前總會覺得怪怪的。我常提醒患者，手術前是不是就是一邊清楚一邊模糊，術後也是一樣，只是兩眼對換，而整體更清楚，通常患者就釋懷了。