到底要等多久？

 

診所裡的驗光師問我，到底戴硬式隱形眼鏡的人要停戴多久才適合配眼鏡？類似情況會衍生出一大票同性質的問題，戴各式隱形眼鏡要停多久？才適合進行下一步的驗光工作。換句話說，停多久後可配眼鏡？重配同類隱形眼鏡？改配其他種類鏡片？做雷射近視或白內障術前檢查？這是眼科的日常，雖然自己心中有一把尺，但是真要嚴肅以對，尋求有實證的答案，發現這也不是一件簡單的事。

我們先看幾篇研究論文，第一篇論文讓15位受試者配戴角膜塑型片，觀察角膜變化，一個月後停戴，約兩週後角膜回復原狀。這篇研究的參考價值不高，臨床上沒有人會只戴一個月的角膜塑型片就將它停掉。但告訴我們塑型沒有戴很久的話，兩週就可回復了(1)。接著是一篇有趣且極端的病例報告，為了做雷射近視手術，患者停掉已戴了13年的角膜塑型片。在停戴的前四週，角膜及屈光都有明顯的回復，但是直到第408天，角膜才回復原本狀態(2)。這個回復時間遠超乎預期，但可以想像，戴得越久回復期可能就越長。  

接下來的研究較接近我們的臨床日常，165位平均戴21.2年隱形眼鏡的病人，因為即將接受雷射近視手術，而停戴隱形眼鏡。其中11人20眼有角膜扭曲(corneal warpage)現象，這些角膜回復正常的時間，由長到短，依不同鏡片，分別為過夜配戴軟式、高透氧硬式、軟式散光及日戴軟式，其平均回復時間分別為11.6，8.8，5.5及2.5週(3)。過夜配戴軟式比高透氧硬式還嚴重倒是出乎我的預料之外，本以為硬式回復應較慢。但想想也有道理，過夜佩戴軟式讓角膜從未有任何喘息機會，硬片雖然可能造成較強的扭曲效果，但至少晚上拔下來，角膜可以休養生息一番。

由以上各研究我們大概可以瞭解幾個通則，角膜回復時間和變形嚴重程度成正比。其時間由長至短，應為塑型片、過夜配戴軟式、高透氧硬式、軟式散光、日戴軟式。塑型片中，度數越高回復越慢；其他片種，度數是否有影響則沒有明確答案。

停戴後要做的後續檢查，也影響需要停戴的時間。個人的看法，一般隱形眼鏡不管軟硬，若是要配眼鏡或重配隱形眼鏡，除非有角膜扭曲，否則停一天即可，因為就是有誤差應該不嚴重，也容易補救。但若是接著要做屈光或白內障手術的術前檢查，我會建議至少軟式停一週，軟式散光停兩週，長戴軟式、硬式要停上一個月。至於角膜塑型則較難預測停多久最適當，要配眼鏡則至少停一週，最好是兩週。若要重配塑型片，則要看前一付塑型片有否偏位，依角膜地圖的回復狀況再做決定。若做術前檢查則至少要停一個月。

但綜觀上述的研究，配戴者的個別差異頗大，停戴多久好像都沒保證已回復正常。最穩當的辦法就是在停戴片子後，依現有設備至少量個K值，拍個角膜地圖或做個角膜斷層掃描，每隔一週重複檢查。尤其是角膜斷層掃描可以同時監測角膜前後弧和厚度，是我的標準追蹤方法。利用電腦將兩次地圖相減，若K值變化不大於0.5D，可說是相對穩定了。停越久越穩當，大家都明白，但停太久對配戴者也是困擾。此一回復過程可能相當冗長，長期或高度數的硬式或塑型片配戴者，若無適當眼鏡可戴，可以先換用日拋隱形眼鏡一陣子，觀察其變化，最後再完全停掉隱形眼鏡做檢查。

 

參考文獻

1.          DOI: 10.1097/01.icl.0000140637.58027.9b

2.          https://doi.org/10.1016/j.clae.2017.07.001

3.          DOI:10.1097/01.ICL.0000018042.02034.AB

Thygeson氏表層點狀角膜炎 Thygeson’s Superficial Punctate Keratitis

門診時連續兩位病人一男一女均主訴同樣的畏光、刺痛、流淚、異物感及視力模糊等非特定症狀達數週之久，兩人都曾奔波於數個醫療院所之後才被轉診到我的門診。在細隙燈下可觀察到，許多大小形狀不一的點狀白斑，散布整個角膜表面，中間略多。以螢光劑染色時，單一白斑表面僅有部分呈針點染色，而白斑週邊則會有一些負染色的圈圈(圖一)，這代表白斑病灶是突出於表皮的。將倍率放大觀察單一病灶，發現每個病灶是由更細小的白點簇集而成(圖二)，看到此一特徵，我確定這是Thygeson氏表層點狀角膜炎(Thygeson's superficial punctate keratitis) (TSPK)。這疾病並不常見，連續相同診斷，有點懷疑自己有沒有看錯。

圖一 病灶表面呈部分針點染色(黑箭頭)，外圍環繞一圈負染色的圈圈(白箭頭)，更外面包圍一圈淺螢光綠的則是淚水層匯集的螢光染劑。備註: 負染色指的是環繞中間染色外的那一圈較黑的部分，表示該處完全沒有任何染劑，也表示這病灶是突出於表皮上。

圖二 放大倍率觀察單一病灶，發現是由更細小的白點簇集而成  

臨床症狀

此症於1950年由Phillips Thygeson首先發表，依發表人的姓和疾病特徵命名。這是一個慢性詭譎、變化多端、常被誤診且會復發的角膜炎。教科書上描述的臨床表徵包括：侵犯雙眼角膜的灰白色微小鼓起的表皮混濁，中間部位通常較多。共軛顯微鏡顯示病灶在上皮層及淺層基質，病灶周遭及底下基質幾乎沒有發炎反應。單眼病灶可達二十個之多(圖三)，也曾有高達五十個的報告。疾病為兩側性但可能不對稱，結膜無或僅有輕微的紅腫發炎反應。多數病灶癒合後不留痕跡，但少數會留下暫時的淺層疤痕。這些病灶會移行，每天觀察，會發現有的病灶不見了，但它處又長出新的。

圖三 數十個大小形狀不一的病灶

病因

此症好發於二、三十歲，男女均有，病因不詳。早期皆懷疑是濾過性病毒感染，多種病毒如腺病毒、單純皰疹等都曾被懷疑為可能病因，也曾於病灶分離出帶狀皰疹病毒，但較近期以PCR檢測並未能偵測出病毒反應。因患部表皮會出現淋巴球，且帶有和自體免疫疾病有關的HLA-DR3人類白血球抗原，而且治療效果以類固醇最佳，因此免疫反應是最可能的病因。

鑑別診斷

熟悉典型角膜病灶變化的醫師應該不難判斷此疾病，但是猶如前述多變的表現，仍須和一些較易混淆，表面有斑點的角膜疾病區別。例如病毒性角膜炎、微小孢子蟲感染、阿米巴角膜炎、流行性角膜炎的後遺症等。

治療

由於此病的原因未定，所以治療方法相當多元，可惜沒有一種可以完全奏效。人工淚水可稍微緩和症狀，抗生素是無效的，抗病毒藥物則有些不確定的效果，但現多不建議使用。最有效的治療應是類固醇，但不能突然停藥，需逐步遞減，甚至遞減到每週一次，觀察數月後再停藥，否則可能再發。環孢靈藥水也曾被用來治療此症，效果並未明顯優於類固醇，且因其刺激性高、價格較貴，僅保留為不適用類固醇的患者使用。戴治療性隱形眼鏡可減輕症狀，但增高微生物感染的風險，可考慮用於無法使用類固醇的患者。雖然用準分子雷射切削角膜表層可緩解症狀，但復發率極高。以筆者經驗，初期使用無防腐劑的類固醇及人工淚水，以較高的頻率點眼，症狀通常可在一兩天後逐漸改善，再慢慢降低點藥次數，可以獲得不錯的效果。前述兩位病患，女病患於治療三天後痊癒，一週後完全停藥，未再復發。男性病患因屬遠途患者，藥物斷斷續續，病情好好壞壞，已達三個月仍會發作。

一個已發表超過六十年的老病，病因不清楚，治療方法未定，看來醫師還有很多需要努力的地方。