微孢子蟲角膜炎

雖然微孢子蟲遍布大自然中，但微孢子蟲角膜炎卻是一個少見也常被誤診的角膜感染。此微生物以前歸類在原蟲類，新的分類則將其歸為非典型真菌。筆者當住院醫師時從未見過此診斷，偶而在期刊上看到病例報告，多數由衛生較差的印度等地所報導，感覺上像寄生蟲一樣，一個距離我們有點遙遠的疾病。某次醫學會，聽到北榮醫師報告，病患在北投洗溫泉後得到這疾病時還有點驚訝，誰知沒多久自己就碰上同樣病例了。

這病例是一個內科醫師，眼睛刺痛畏光已兩週，除了在自身服務的醫院眼科治療外，也到過數家診所求診，但狀況一直未改善。初診時可觀察到角膜上分布著一些點狀的沉積物，感覺這些小點是附著在角膜表皮上，而非由表皮長出來，病灶周邊也沒有明顯的發炎反應。嘗試著用棉花棒擦拭，還真的可以移除掉這些小點。詢問有無泡溫泉或用溪水、井水洗臉，病患在發病前曾到四重溪泡溫泉。參考北榮的病例報告，大概可確診是微孢子蟲感染的角膜炎了。

直接接觸汙染水源是最可能的感染途徑，孢子會在汙水中生存相當長的一段時間，角結膜炎通常在接觸汙染源1-2週後產生。其他例如戴隱形眼鏡、使用類固醇、眼部手術、昆蟲咬傷或接觸動物都是危險因子。文獻顯示在雨季或洪水後，頻繁接觸汙水及昆蟲增生，會出現大量病例。多數病例報告在東南亞或南亞，泰國、新加坡、印度及台灣皆為流行地區。

根據文獻的說法，微孢子蟲角膜炎有兩種型態，表皮型常見於免疫不全如愛滋病的病人；基質型則較常見於免疫健全的人。但經過自身看過數十個病例的經驗及最早在台灣發表此症的北榮報告，卻好像不是這麼一回事，所有表皮型病人都是免疫健全的。

圖一     大小不一形狀各異的病灶

表皮型的症狀包括異物感、眼紅、畏光、視力減退、流淚、眼皮水腫等非特異症狀，可能有前房反應，通常是單眼，但也可能雙眼發生。表皮會有多個邊緣模糊點狀隆起，大小不一形狀各異的病灶(圖一)。感覺是異物黏在角膜表面，以螢光染色程度不一(圖二)。乍看之下不會覺得那是感染，而是角膜表皮沾染了什麼東西。用棉棒輕拭也可以去掉，因此更會愚弄醫師覺得那根本不是感染，但拭除這些小白點後，第二天又在不同位置產生一樣的病灶。基質型感染會呈現瀰漫性多病灶的基質浸潤、水腫及內皮層滲出物沉積，表皮則呈現非化膿性結膜炎。診斷不易，筆者處理過的基質型病人都未能即時獲得確定診斷，最後都靠治療性角膜移植後的病理報告確定，因此若有懷疑，不能只依賴表皮刮除物的抹片檢查，需行角膜切片檢查。

圖二  以螢光染色程度不一

診斷除靠臨床表徵外，表皮刮除物在顯微鏡下行特殊染色可確定診斷，PCR 及電子顯微鏡檢查則可以確定是那一種的微孢子蟲感染，但臨床上少用。

眼科界對於此病的治療除不應使用類固醇外並無共識，一般使用局部或口服的抗黴菌藥物。局部清創移除感染病灶，可降低微生物的量體並加速藥物穿透。在診所因抗黴菌藥物取得不易，個人使用第三代的喹諾酮(fluoroquinolone)例如可樂必妥(cravit)對於表皮型的效果也很好。但是對基質層感染的病例，藥物治療效果頗差，最後都須進行治療性角膜移植。

醫師如何幫幼兒看眼疾

眼睛是大家公認的重要器官，當幼兒眼睛有狀況時，常給照護者帶來極大的壓力。本篇談談醫師如何幫幼兒看眼疾，讓照護者對診療過程有所了解，能在看診時適當協助診療，避免沒必要的恐慌與誤會。

幼兒眼疾有其特殊性，加上幼兒不會表達，只能仰賴照護者提供資訊，供醫師判斷檢查的重點，進而推論可能的疾病。因此需靠照護者仔細觀察，盡可能收集相關資訊，例如症狀為何？幾天了？是否紅腫？揉眼睛？有無分泌物？什麼顏色？份量多寡？什麼時候較多？有無合併全身性症狀？如發燒、流鼻水等；過往病史，是否曾有相同症狀？家屬有無類似狀況？藉著這些訊息，醫師有時可以很快的下診斷，但有時就需大費周章了。

一個每天都淚汪汪的幼兒，跟今天一早突然流淚，在診斷推理過程就會有完全不同的思維。前者會想到先天性鼻淚管阻塞，後者就要考慮過敏或感染性結膜炎。揉眼睛是幼兒常見的症狀，或許是眼睛癢導致，進而推論是否有過敏性結膜炎，但也得檢查一下上下瞼結膜的變化才能確定。有些幼童習慣性揉眼睛，尤其是睡前，但其實只是想睡的自然反應。

二歲以下的幼童，不易進行細隙燈檢查。雖然有手提式細隙燈，但是孩童動來動去，使用上並不容易，通常僅在麻醉或鎮定後檢查重大眼疾時使用。一般門診時，醫師在收集照護者提供的資訊後，預判懷疑的疾病，快速擬定需要檢查的幾個重點。由比較不會惹哭孩子的檢查，比如眼位、外觀先開始，接著可以跟孩子練習裝鬼臉，趁機扳下下眼皮，觀察下瞼結膜、球結膜及角膜下側，至於上瞼結膜要不要翻過來看，就得看幼兒合作的程度。對醫師而言這是一項挑戰，有些幼兒覺得你在跟他玩遊戲怎麼翻都很嗨，有些連稍稍碰觸都有激烈的反應，這種孩童要完整檢查是不太可能了。曾為了認真檢查上瞼結膜，但孩童拼命抗拒，把孩子搞哭，家長直接在谷歌評論上宣布本人是粗魯的庸醫，這也是寫這篇文章的靈感來源。完全無法配合的幼兒，若非檢查不可，在萬不得已時，需要強制約束。在醫院會備有專用的約束包布和約束帶。在診所，可由父母坐在診療椅上，面對面抱住幼兒，將幼兒雙腳夾在父母的雙腿之間，並用雙手約制幼兒雙手，將幼兒放倒後，頭部夾在醫師雙腿內側間，醫師助手負責拿手電筒照明，可爭取短暫時間檢查眼睛。

三歲以上的幼兒已可安坐在細隙燈前接受檢查，但敏感的小孩可能因為輕微的刺激，例如細隙燈的亮度；未知的恐懼，和以前看診的不良體驗，而導致不安，輕微的碰觸也可能引發抗拒。此時醫師和照護者可先安撫，用簡單的語言告訴孩子即將進行的檢查，我的診桌旁備有小玩偶可以和幼童互動。更好的方法是告訴他醫生要跟他玩遊戲，將整個檢查過程幻化為遊樂園，先動動細隙燈的升降平台，模仿電動玩具，引起他注意。把頭靠近下巴架模仿當太空人，把手握在細隙燈把手充當騎摩托車，打開檢查燈光說要開始騎車了。也可請父母或同行兄姊示範接受檢查，降低他對陌生事物的不安。當然也有勇於嘗試的小孩早就躍躍欲試，根本不須哄騙。三歲也是幼兒篩檢視力的適當時機，不論眼睛有沒有狀況，都應帶給眼科醫師做個檢查。

到底要等多久？

 

診所裡的驗光師問我，到底戴硬式隱形眼鏡的人要停戴多久才適合配眼鏡？類似情況會衍生出一大票同性質的問題，戴各式隱形眼鏡要停多久？才適合進行下一步的驗光工作。換句話說，停多久後可配眼鏡？重配同類隱形眼鏡？改配其他種類鏡片？做雷射近視或白內障術前檢查？這是眼科的日常，雖然自己心中有一把尺，但是真要嚴肅以對，尋求有實證的答案，發現這也不是一件簡單的事。

我們先看幾篇研究論文，第一篇論文讓15位受試者配戴角膜塑型片，觀察角膜變化，一個月後停戴，約兩週後角膜回復原狀。這篇研究的參考價值不高，臨床上沒有人會只戴一個月的角膜塑型片就將它停掉。但告訴我們塑型沒有戴很久的話，兩週就可回復了(1)。接著是一篇有趣且極端的病例報告，為了做雷射近視手術，患者停掉已戴了13年的角膜塑型片。在停戴的前四週，角膜及屈光都有明顯的回復，但是直到第408天，角膜才回復原本狀態(2)。這個回復時間遠超乎預期，但可以想像，戴得越久回復期可能就越長。  

接下來的研究較接近我們的臨床日常，165位平均戴21.2年隱形眼鏡的病人，因為即將接受雷射近視手術，而停戴隱形眼鏡。其中11人20眼有角膜扭曲(corneal warpage)現象，這些角膜回復正常的時間，由長到短，依不同鏡片，分別為過夜配戴軟式、高透氧硬式、軟式散光及日戴軟式，其平均回復時間分別為11.6，8.8，5.5及2.5週(3)。過夜配戴軟式比高透氧硬式還嚴重倒是出乎我的預料之外，本以為硬式回復應較慢。但想想也有道理，過夜佩戴軟式讓角膜從未有任何喘息機會，硬片雖然可能造成較強的扭曲效果，但至少晚上拔下來，角膜可以休養生息一番。

由以上各研究我們大概可以瞭解幾個通則，角膜回復時間和變形嚴重程度成正比。其時間由長至短，應為塑型片、過夜配戴軟式、高透氧硬式、軟式散光、日戴軟式。塑型片中，度數越高回復越慢；其他片種，度數是否有影響則沒有明確答案。

停戴後要做的後續檢查，也影響需要停戴的時間。個人的看法，一般隱形眼鏡不管軟硬，若是要配眼鏡或重配隱形眼鏡，除非有角膜扭曲，否則停一天即可，因為就是有誤差應該不嚴重，也容易補救。但若是接著要做屈光或白內障手術的術前檢查，我會建議至少軟式停一週，軟式散光停兩週，長戴軟式、硬式要停上一個月。至於角膜塑型則較難預測停多久最適當，要配眼鏡則至少停一週，最好是兩週。若要重配塑型片，則要看前一付塑型片有否偏位，依角膜地圖的回復狀況再做決定。若做術前檢查則至少要停一個月。

但綜觀上述的研究，配戴者的個別差異頗大，停戴多久好像都沒保證已回復正常。最穩當的辦法就是在停戴片子後，依現有設備至少量個K值，拍個角膜地圖或做個角膜斷層掃描，每隔一週重複檢查。尤其是角膜斷層掃描可以同時監測角膜前後弧和厚度，是我的標準追蹤方法。利用電腦將兩次地圖相減，若K值變化不大於0.5D，可說是相對穩定了。停越久越穩當，大家都明白，但停太久對配戴者也是困擾。此一回復過程可能相當冗長，長期或高度數的硬式或塑型片配戴者，若無適當眼鏡可戴，可以先換用日拋隱形眼鏡一陣子，觀察其變化，最後再完全停掉隱形眼鏡做檢查。

 

參考文獻

1.          DOI: 10.1097/01.icl.0000140637.58027.9b

2.          https://doi.org/10.1016/j.clae.2017.07.001

3.          DOI:10.1097/01.ICL.0000018042.02034.AB

Thygeson氏表層點狀角膜炎 Thygeson’s Superficial Punctate Keratitis

門診時連續兩位病人一男一女均主訴同樣的畏光、刺痛、流淚、異物感及視力模糊等非特定症狀達數週之久，兩人都曾奔波於數個醫療院所之後才被轉診到我的門診。在細隙燈下可觀察到，許多大小形狀不一的點狀白斑，散布整個角膜表面，中間略多。以螢光劑染色時，單一白斑表面僅有部分呈針點染色，而白斑週邊則會有一些負染色的圈圈(圖一)，這代表白斑病灶是突出於表皮的。將倍率放大觀察單一病灶，發現每個病灶是由更細小的白點簇集而成(圖二)，看到此一特徵，我確定這是Thygeson氏表層點狀角膜炎(Thygeson's superficial punctate keratitis) (TSPK)。這疾病並不常見，連續相同診斷，有點懷疑自己有沒有看錯。

圖一 病灶表面呈部分針點染色(黑箭頭)，外圍環繞一圈負染色的圈圈(白箭頭)，更外面包圍一圈淺螢光綠的則是淚水層匯集的螢光染劑。備註: 負染色指的是環繞中間染色外的那一圈較黑的部分，表示該處完全沒有任何染劑，也表示這病灶是突出於表皮上。

圖二 放大倍率觀察單一病灶，發現是由更細小的白點簇集而成  

臨床症狀

此症於1950年由Phillips Thygeson首先發表，依發表人的姓和疾病特徵命名。這是一個慢性詭譎、變化多端、常被誤診且會復發的角膜炎。教科書上描述的臨床表徵包括：侵犯雙眼角膜的灰白色微小鼓起的表皮混濁，中間部位通常較多。共軛顯微鏡顯示病灶在上皮層及淺層基質，病灶周遭及底下基質幾乎沒有發炎反應。單眼病灶可達二十個之多(圖三)，也曾有高達五十個的報告。疾病為兩側性但可能不對稱，結膜無或僅有輕微的紅腫發炎反應。多數病灶癒合後不留痕跡，但少數會留下暫時的淺層疤痕。這些病灶會移行，每天觀察，會發現有的病灶不見了，但它處又長出新的。

圖三 數十個大小形狀不一的病灶

病因

此症好發於二、三十歲，男女均有，病因不詳。早期皆懷疑是濾過性病毒感染，多種病毒如腺病毒、單純皰疹等都曾被懷疑為可能病因，也曾於病灶分離出帶狀皰疹病毒，但較近期以PCR檢測並未能偵測出病毒反應。因患部表皮會出現淋巴球，且帶有和自體免疫疾病有關的HLA-DR3人類白血球抗原，而且治療效果以類固醇最佳，因此免疫反應是最可能的病因。

鑑別診斷

熟悉典型角膜病灶變化的醫師應該不難判斷此疾病，但是猶如前述多變的表現，仍須和一些較易混淆，表面有斑點的角膜疾病區別。例如病毒性角膜炎、微小孢子蟲感染、阿米巴角膜炎、流行性角膜炎的後遺症等。

治療

由於此病的原因未定，所以治療方法相當多元，可惜沒有一種可以完全奏效。人工淚水可稍微緩和症狀，抗生素是無效的，抗病毒藥物則有些不確定的效果，但現多不建議使用。最有效的治療應是類固醇，但不能突然停藥，需逐步遞減，甚至遞減到每週一次，觀察數月後再停藥，否則可能再發。環孢靈藥水也曾被用來治療此症，效果並未明顯優於類固醇，且因其刺激性高、價格較貴，僅保留為不適用類固醇的患者使用。戴治療性隱形眼鏡可減輕症狀，但增高微生物感染的風險，可考慮用於無法使用類固醇的患者。雖然用準分子雷射切削角膜表層可緩解症狀，但復發率極高。以筆者經驗，初期使用無防腐劑的類固醇及人工淚水，以較高的頻率點眼，症狀通常可在一兩天後逐漸改善，再慢慢降低點藥次數，可以獲得不錯的效果。前述兩位病患，女病患於治療三天後痊癒，一週後完全停藥，未再復發。男性病患因屬遠途患者，藥物斷斷續續，病情好好壞壞，已達三個月仍會發作。

一個已發表超過六十年的老病，病因不清楚，治療方法未定，看來醫師還有很多需要努力的地方。