軟式散光隱形眼鏡為何無法矯正圓錐角膜的散光

 一位圓錐角膜的病患提出了他的需求，想要在運動時戴軟式散光隱形眼鏡來矯正他的散光。他曾戴一般硬式隱形眼鏡，但因不舒服而放棄。目前他運動時戴軟式無散光的日拋片，但覺得有改善空間。為了配軟式散光片，輾轉試了數家驗光所及診所都不理想，最後被一位眼科醫師轉診到我的診所。一般而言，早期輕度的圓錐角膜，軟式隱形眼鏡或有可能提供些許矯正效果，但若病況已達相當程度，軟式隱形眼鏡幾乎不會有良好的效果。

看完他的角膜地圖，我就知道這幾乎是一項不可能的任務，雖然他角膜變形的程度並不十分嚴重，最佳框架眼鏡矯正視力也有0.7，但有些變化卻是配軟式散光片的死穴。首先要了解軟式散光片矯正散光的原理和硬式是完全不同的，軟片需將散光度數製作在鏡片上，而散光不僅有度數還有角度，這角度必須穩定不能旋轉偏移，才有矯正效果。偏偏隱形眼鏡戴上眼睛之後，會旋轉是一個正常現象，不像框架眼鏡，鏡片是不可能旋轉的，這也是為什麼有些患者的框架眼鏡矯正效果比軟式散光片更清楚且穩定。若是鏡片旋轉超過45度角，不僅對散光沒矯正效果甚至還會加重。很多病患的想法是，我知道散光沒法完全矯正，但只要能矯正一部分，多一分算一分。但矯正可能比不矯正還糟，這倒是病患沒預想過的。 

由於圓錐角膜的散光度數都很高，些許的偏移旋轉就可能造成視力模糊。而這個患者的角膜地圖散光軸度，偏偏就在散光片最不穩定的45 度斜軸上。在這種情況下，散光片不管是錘重定位、上下削薄的動態定位，都無法保持穩定，旋轉幾乎無可避免。因為眨眼睛時，眼皮對鏡片表面位於45度及135度的兩個不同弧度施以不同的推力，而導致旋轉，因此患者的視力會時而清楚時而模糊。散光若是一般常見的角度90度或180度的鏡片，雖然也是兩個不同弧度，但鏡片並不會大幅旋轉，也很快回正。當然若要避免旋轉，可將弧度配緊一些，或改用較大直徑的鏡片，但長期下來，兩者皆容易導致角膜缺氧。 

另外就是軟式散光片能矯正的僅是規則性散光，所以就算是配到完美，也只能矯正低階像差的近視和散光，對於圓錐角膜特有的大量高階像差的不規則散光是無能為力的，只有硬式鏡片可以矯正這些高階像差。由於患者的主要需求是運動時配戴，還需考慮運動時鏡片會不會掉落。最後我給他數個選項，請他考慮。首先，持續用日拋隱形眼鏡只矯正近視的部分不矯正散光，效果不是最好，但如果視力夠用就將就了，好處是視力穩定，若放棄，花費也不高。其次，嘗試驗配軟式散光隱形眼鏡，如前所述，有機會較理想，但也可能比拋棄式來得差。第三，鞏膜鏡片，理論上效果會最佳也很穩定，只是費用最高。國外有圓錐角膜的訂製型軟式隱形眼鏡，可惜台灣無法取得。當然萬不得已時也只能將就配戴框架眼鏡了。

何謂屈光不正？如何以雷射屈光手術矯正？

        所謂屈光不正，是指平行光線透過角膜、瞳孔、水晶體之後，無法正確的聚焦在視網膜上，如同照相時沒有對準焦距一樣，照出來的照片是模糊的。屈光不正包括近視、遠視、散光，它的矯正方式有框架眼鏡、隱形眼鏡、角膜塑型術(Ortho-K)、角膜切開術(RK &AK)、眼球內人工水晶體及準分子雷射(excimer Laser)等。

 1. 近視

        影像焦點聚集在視網膜之前，看遠不清楚。近視的可能原因主要是眼軸過長，或是角膜的屈度過大。

 2. 遠視

        影像焦點聚集在視網膜之後，看近比看遠不清楚。遠視的可能原因主要是眼軸過短，或是角膜的屈度過小。

 3. 散光

        角膜直軸和橫軸的屈光力不一樣，使影像扭曲變形。規則散光的角膜不是圓形，而是有點橢圓，因此影像會有兩個焦點。另外角膜受傷、病變或是手術的關係，角膜結構改變，產生不規則散光，則影像會有更多個焦點。

        以前，屈光不正只能戴眼鏡或隱形眼鏡來矯正視力，但眼鏡伴隨不便、不美觀、影像縮小與視野狹小等困擾；隱形眼鏡則可能造成角膜缺氧、角膜炎、角膜潰瘍、結膜過敏、結膜炎以及保養清洗費時等副作用。醫療科技的進步使您可以選擇高階掃瞄準分子雷射，拋開眼鏡的束縛…

         準分子雷射改變角膜弧度來矯正屈光不正，正常人的角膜約有4500度的屈光能力，佔整個眼球屈光度的7成。如果將角膜弧度改變成3500度，則可以抵銷近視1000度。而角膜弧度的改變，是利用波長193nm之紫外線來汽化移除一小部份角膜組織，切削厚度佔總角膜厚度的1/10左右，並不影響正常角膜結構的完整，也不會增加眼球破裂的危險。

修改自2018年1月8日文章

談談散光(二) - 散光的測量與矯正

 

散光如何測量？

        最簡單的散光測量法是就是以角膜中心為圓心，測量兩個軸上下左右四個等距點，計算出兩軸度數的差異就是散光度數，傳統的角膜弧度儀就是如此測量，很簡單是吧！可是隨著儀器的進步，事情越來越複雜。我們可以採用不同的點作為軸心，包括角膜的最高點、瞳孔的中心點、視軸和角膜相交的點，都可作為計算角膜散光的軸心，各有其臨床意義，複雜嘛？還好喇！

        接下來想像一下，以角膜地圖儀測出的角膜曲度，若是一個規則的圓或橢圓，則在不同直徑，都可測出同樣的數值，那散光的度數就會恆定。但若呈不規則，則在不同直徑的散光就會測出不同的度數值，也就是說測2.5公厘處和2.8公厘處的數值是不一樣的。偏偏不是每台儀器都採用同一直徑來測量，由2.0到3.0公厘都有儀器採用，因此同一隻眼睛用不同儀器，測出來的散光值可能會不一樣。那這樣會準嗎？不要忘了瞳孔是會放大縮小的，因此沒有誰比較準的問題，大家都準，某些時候又有點不準。在正常的眼睛，數值變動不會太大，但若角膜不規則就會有差異。極端的情形，如放射狀角膜切開術後或圓錐角膜，差異會大到讓醫師不想面對。臨床上測量散光時會參考前述的儀器測量值，並且利用放射視標讓被驗配者可主動觀察到散光矯正的情形。

左圖是無散光者看到的放射視標，每一條都一樣清楚。右圖是散光者看到的視標，某些角度特別清楚，某些則模糊。(左右為不同型態的放射視標)

如何矯正散光？

        以眼鏡矯正散光是最普遍的方法，不論矯正近視的凹透鏡或矯正遠視的凸透鏡，都可併用柱面鏡來矯正散光。學齡前兒童若有一百度以下低度散光，只要視力發育正常，通常不需矯正。學齡兒童則依其實際上課情形決定，若有近視須戴眼鏡，如果矯正散光可使其更清楚不易累，就加上散光。成年人會比兒童來得容易疲勞，因此有散光應矯正；不過，也不需要百分之百矯正，因為散光鏡片會造成物體直軸和橫軸的物像大小不同，度數越高偏差越大，因此配戴初期常有適應不良、頭暈噁心的情形。斜性散光更會造成地面或物體傾斜連走路都有困難。因此有些驗配者為避免此副作用，會刻意不配散光尤其是斜性散光，但常造成年紀越大越不易適應的困擾。

     隱形眼鏡會降低這些困擾，但一般軟式鏡片並無法矯正散光，需使用軟式散光隱形眼鏡。硬式隱形眼鏡則是矯正高度或不規則散光的王牌，矯正效果最佳，也不會有暈眩現象。散光也可以雷射手術矯正，一般併在近視手術中進行。需要開白內障的人可於手術時植入可矯正散光的人工水晶體，效果最佳，前述散光眼鏡的不適都可消除。在強軸上做角膜輪部弧形切開也可矯正散光，不過術後易有異物感，精確度也沒有散光人工晶體來的好。

談談散光(一) ­- 散光會不會變

    

        近日因為白內障手術諮詢時和一位年輕病患討論到有點不愉快，因此寫了這篇文章。事情原由是病人來安排白內障手術，因為有二百五十度的散光，因此建議裝入矯正散光的水晶體，本來一切都已安排好，兩天後病人表示她媽媽有疑慮要再跟我討論。媽媽相當強勢，劈頭第一個問題是散光會不會變化？接下來的是散光有辦法完全矯正嗎？各位行家也知道這兩個問題的答案，接下來母女聯手質疑，你們量散光的儀器有多準確？談到這裏我知道是該打退堂鼓的時候了，放手讓她們去找可以滿足她們需求的世外高手了。

 

散光是什麼？

        散光又稱亂視，最簡單的解釋，將通過眼睛的光束分為垂直和水平或強和弱軸，這兩軸的度數若不一樣就是散光，因此散光於人眼中是相當普遍的。多數的散光由角膜形成，沒有散光的角膜近似圓形，散光者則是橢圓形。散光可分為規則性和不規則性，平常我們談的都是規則性散光，也就是可以用普通眼鏡矯正的。規則性散光的定義是強弱兩軸互相垂直，而且在瞳孔範圍內，軸上各點的度數都是一致的。以前通稱的不規則散光，因前導波儀的進步，可更細分為各種高階像差，但仍無法用眼鏡或準分子雷射矯正，僅能靠硬式隱形眼鏡部分矯正。

 

散光的症狀

        曾記得有個散光隱形眼鏡的廣告，顯示沒有矯正散光連女朋友都會認錯，這也太誇張了。由於垂直軸和水平軸在眼內各形成一個影像，因此看東西會模糊，情況依度數高低及物體遠近而定。多數人有少於七十五度的散光，但若高於一百五十度以上，就需要矯正，否則會出現視物模糊，眼睛疲勞酸痛的症狀。二百五十度以上的高度散光，於幼童可能造成弱視，常以歪頭或瞪人的方式看東西，父母應注意。

以視覺模擬影像，散光看視標大概像這樣子

散光如何變化？

        前面談到病患母親質疑散光會不會變化？當然會！人生漫漫有什麼不變化的。只是散光的變化一般而言相當緩慢，成長過程通常不會有大變化。一般而言，年輕人因為眼皮比較緊，角膜受到垂直向的壓迫較大，垂直軸的度數通常會比水平軸高，稱之為順性散光。隨著年紀漸長到約五十來歲眼皮逐漸鬆弛，這時會產生一個有趣的變化，本來有順性散光的會逐漸減少甚或消失，進而轉呈逆性散光就是水平軸比垂直軸來的度數高。依此變化六十來歲開白內障的病人以逆性散光居多。水晶體也會貢獻散光的度數，白內障手術前就要小心測量角膜散光和全眼散光的差異，不能只用全眼散光為依據，因為水晶體散光在術後是會消失的。在青春期測到快速增加的散光，應懷疑是否有圓錐角膜的可能性，不過有時只是儀器測量上的差異而已。

隱形眼鏡大百科17. 隱形眼鏡如何矯正散光(二) 軟式篇

    軟式鏡片又是如何矯正散光呢？一般的球面鏡片對於散光度數低於五十度者有些微的矯正作用，但對於一百度以上散光就無能為力了，此時若要矯正散光就要利用軟式散光片。軟式散光片的架構和一般眼鏡類似，包含了球面鏡和圓柱鏡的度數，矯正散光的圓柱鏡除了度數外還有一個散光軸的角度。戴普通眼鏡時鏡片不可能在鏡框中旋轉，可是隱形眼鏡戴在角膜上是會旋轉的，若旋離正確的角度，不僅無法矯正甚至還有反效果。

    因此軟式散光隱形眼鏡需要一個平衡機轉，讓鏡片在角膜上不致於轉動，通常採用以下數種方式來穩定鏡片：第一個是重錘式，類似不倒翁的原理，鏡片下方較厚、較重，保持其不旋轉。第二種是所謂的動態平衡，讓片子上下較薄，中間較厚，戴在眼睛上，鏡片上下較薄部份被眼皮夾住，保持其穩定。第三種設計乍看之下好像鏡片缺了一截，實際上是把鏡片下緣截掉一小部份，讓這部份貼合下眼皮上緣，使其無法旋轉。第四種是把鏡片後弧也作成橢圓型配合角膜形狀，使其不易旋轉，當然也有併用數種穩定機轉的鏡片。

    軟式散光片有幾個先天缺陷，第一，為了要使片子穩定，片子的尺寸通常都很大，因此易導致角膜缺氧，角膜新生血管的比例，也以此種片子最高。第二，片子的規格有限，可以想像的若是要備齊所有規格的片子，包括鏡片弧度、近視度數、散光度數、散光角度的變化，這些變數乘起來，是個龐大的數目，因此多數廠商只製作二至三種散光度數，角度也只有固定二、三種，若是不符您的度數或角度也只有將就一下了。第三，斜性散光，由於角度的問題，眨眼時易使鏡片旋轉，不易穩定，導致視力不穩。修正方法是將鏡片配的較緊，卻又容易導致缺氧紅眼，兩難。第四，對於不規則散光，軟式散光片並沒有矯正效果。第五，鏡片雖有穩定結構，實際上還是會略為旋轉，高度散光的人會因此微小的旋轉產生視力不穩，甚至頭暈的感覺。

    也許有人會問，有沒有硬式散光片？答案是肯定的，硬式鏡片也可以做成有球面度數和圓柱度數，硬式鏡片的後弧和角膜的前弧穩合，好像一個模具一樣套住，鏡片戴上後不易旋轉，可以產生良好的矯正效果，不過由於製作用較昂貴，通常只有極高度散光的人才有此需求。瞭解了各式隱形眼鏡矯正散光的機轉及其優缺點，對於應如何選擇鏡片就不會如散光般的茫茫然了。

隱形眼鏡大百科16. 隱形眼鏡如何矯正散光(一) 硬式篇

 

    眼睛直軸與橫軸度數的差異就是散光又稱亂視。多數散光都是角膜因素所形成，極少數則是水晶體引起。一個正圓形的角膜是沒有散光的，但實際上多數人的角膜是橢圓形，完全沒有散光的人是相當少見的。有散光的人在配隱形眼鏡時，常聽到互有衝突的建議，有的醫師說配球面鏡片就好了；有的建議軟式散光片；有的則強烈建議要戴硬式的，讓配戴者滿腹疑問，不知如何是好。其實只要瞭解各式隱形眼鏡矯正散光的機轉，就知道自已到底需要什麼鏡片了。

    談到矯正散光，硬式鏡片絕對有最佳的效果。除了水晶體引起的散光，不論是規則散光、不規則散光、高度散光、斜性散光，永遠叫它第一名。軟式鏡片由於材質柔軟，戴到角膜上，角膜凸就跟著凸，凹就跟著凹，對散光是沒有什麼矯正效果的，尤其越薄的鏡片越是如此。硬式隱形眼鏡的硬度使它保持一個穩定的球形光學表面，當鏡片戴在角膜上，淚水填充了角膜外側和隱形眼鏡內側之間的空隙，構成了一個絕佳的訂製圓柱散光鏡片，這個淚水形成的鏡片連結了角膜和隱形眼鏡。鏡片的球面度數和淚水鏡片的圓柱度數，完美的矯正了眼睛的散光與近視。而且不論鏡片如何旋轉、滑動，這個淚水鏡片的度數是不會改變的。硬式鏡片以其不需散光度數而能矯正散光的特點，不需考慮鏡片旋轉、散光軸度和度數等問題，常用來處理較棘手的散光。

    例如整個角膜表面凹凸不平導致不規則散光，戴上硬式鏡片，淚水填充了凹陷表面，使本來會因不規則反射而導致視力降低的情形，藉著硬式鏡片的規則表面而獲得極佳的改善。所以因外傷、角膜潰瘍等引起之不規則散光，非得以硬式隱形眼鏡矯正方能奏效。高度散光的人，戴普通眼鏡時直軸和橫軸成像差距過大，容易有頭暈或走路不穩等狀況；戴軟式散光片散光軸只要小幅度旋轉就會導致視力不穩，因此硬式鏡片是最佳的選擇。又如圓錐角膜是一種先天的疾病，角膜成圓錐狀，常在青春期才發病，近視及散光的度數急劇增加，戴上眼鏡視力也很差，唯一的辦法就是戴硬式隱形眼鏡，患者戴上後常驚嘆說好久沒看這麼清楚了。斜性散光指的是散光軸偏離垂直或水平30度以上，由於角度的問題，眨眼時易使軟式散光片旋轉，不易穩定，也只能請硬式隱形眼鏡一展身手了。對於如此麻煩的散光都可以矯正，對一般的散光矯正當然是遊刃有餘了。