福斯氏角膜內皮失養症 Fuch’s endothelial dystrophy

        極罕見的情況下，順利開完白內障手術的患者，術後角膜卻維持水腫達數週之久，而被轉診到我的門診。在細隙燈下觀察另一眼的角膜內皮層，可以發現像橘子皮、月球表面的隕石坑，或敲擊過的金屬表面，描述角膜內皮層的坑坑疤疤，可確定這是一位福斯氏角膜內皮失養症的病患。

在細隙燈下，利用鏡面反射技巧，觀察到失養症角膜內皮層的坑坑疤疤

        角膜由上皮層、基質層和內皮層所組成，靠著內皮細胞的幫浦替角膜排水，才能維持角膜的透明度。剛出生的嬰兒，內皮細胞密度約4000細胞/平方毫米，這些細胞沒有再生能力，會隨著年紀增長而逐漸減少，但通常終生可維持高於有效的細胞密度。但若是失養症或受傷害，則會不正常的減少，當低至1000細胞/平方毫米以下，可能就無法維持足夠的排水功能，導致角膜水腫，影響視力。臨床上可以細隙燈觀察、測量角膜厚度、利用內皮細胞儀，共焦顯微鏡直接觀察內皮細胞來追蹤病情。醫師也可於細隙燈下，利用鏡面反射技巧評估內皮細胞的大約密度。

共焦顯微鏡下的豬角膜內皮細胞

    

        內皮失養症是因為變性的內皮細胞產生不正常的分泌物，形成稱為“guttata”(意為水滴狀)的透明滴狀突起。起初這些突起是一顆顆獨立的，週邊的內皮細胞會以變形和擴大細胞面積的方式彌補這些缺陷，維持角膜透明，這階段可能維持二、三十年之久。接著這些突起逐漸融合，細胞逐漸凋亡，代償不足，角膜水腫，再也無法維持角膜透明。更嚴重時表皮起水泡，破裂後造成疼痛，接著惡化成角膜新生血管、纖維化、混濁，此時就不能只做角膜內皮移植而要全層移植了。

以角膜內皮細胞顯微檢查儀拍攝的失養症內皮細胞，黑色斑塊就是滴狀突起

        這是一種顯性遺傳疾病，但遺傳的方式、表現性及穿透率並不清楚，後代有可能發生也可能毫不受影響。很多人只有突起但未發作失養症，也可能年紀很大才發病，所以發生率不易確定；雖然滴狀突起在四十多歲就會觀察到，但多數病人到六、七十歲才需移植手術。這種病是世界上需角膜內皮細胞移植的最主要原因。其危險因子，歐美人比亞洲人來得高；女性較多，男女比約1:2.5-3；年紀大於40歲，有家族史，以及抽菸、紫外線和糖尿病都會影響其嚴重度。有極少見的早發性失養症，十來歲發病，二十來歲就需移植。

        最早期的症狀是視力模糊，光暈、眩光，尤其是早上剛起床時最糟糕。因為維持角膜透明的兩個主要機轉，除前述的內皮幫浦外，另一個就是從表皮蒸發水分。日間眼睛張開時兩個機轉都在運行，表面蒸發可彌補內皮幫浦受損造成的水腫。晚上睡覺時眼皮閉合缺乏表皮蒸發，內皮幫浦功能又不足，起床時角膜就會水腫、視力模糊，隨著眼睛張開才逐漸改善。早期的視力模糊可點用高滲透壓的食鹽水或藥膏，在台灣無藥膏，多數使用3%的食鹽水，來消水腫；醫師也會建議起床後使用吹風機吹眼睛，來加速角膜水分蒸發。若惡化到視力整天模糊，甚至水泡破裂疼痛，則可考慮羊膜移植，治療性雷射角膜切削，角膜穿刺或結膜覆蓋來改善疼痛，並與醫師討論進行全層或內皮層角膜移植。

        

        多數病人都上了年紀，因此常有其他的眼睛合併症，例如白內障、老年性黃斑部病變，增加處理上的困難度。尤其白內障的處理更是相對棘手，因為不論用任何方式進行白內障手術，都無可避免會傷害到內皮細胞。若是有突起而角膜尚未水腫，我會一改平常建議白內障手術時機的放任態度，主張越早處理越好。因為一來內皮細胞尚較完整，二來白內障較軟，乳化時超音波所需能量較少，對內皮細胞影響較小，合併使用發散型人工玻璃體，做好適當的內皮細胞防護，通常不會有什麼問題。但是術前還是醜話講在前面，並載明於手術同意書，若角膜未能恢復就須進行內皮層移植手術了。若是放任白內障過度成熟，手術到一半，角膜可能水腫到無法順利完成乳化手術，筆者曾有此慘痛經驗，不得不當機立斷改為囊外摘除術，才勉強完成手術。角膜若已有相當程度的水腫，則建議轉診給有能力執行角膜內皮層移植的醫師，進行兩者的合併手術。

圓錐角膜的處理流程

           一個確診圓錐角膜的病人需要面對兩個主要的問題，一個是持續追蹤監控圓錐的變化，防止圓錐角膜惡化；另一個則是如何以適當的方式矯正視力。

   如何抑制病況惡化是每一個初被診斷為圓錐角膜的病人最關切的，最基本、最重要也是可求諸於己的就是不要揉眼睛，因為揉眼睛會誘發及加重圓錐角膜的病況，使用抗過敏藥水及人工淚水來降低眼睛的不適感，無防腐劑的人工淚水更加適合。若情況還是惡化，角膜交聯術是唯一可以抑制圓錐角膜惡化的療法。但每次跟病人談到這個治療，心頭就一陣酸，因這種在世界各地已普遍進行的療法，台灣患者卻無福享用，不是我們技不如人，而是衛福部尚未許可這種療法，需要者須出國至香港、大陸或新加坡治療。

   基本上，若眼鏡足以提供良好的視力就應以眼鏡矯正，但若配戴眼鏡視力仍不足以應付日常生活，則應該考慮隱形眼鏡。於此階段，軟式隱形眼鏡通常效果不佳，圓錐角膜專用的硬式隱形眼鏡是為首選，在有經驗的醫師驗配下可達到相當良好的效果。筆者曾統計78個患者，配戴一般眼鏡其最佳矯正視力僅為0.4，但戴上圓錐角膜專用隱形眼鏡，其最佳矯正視力可以達到0.8以上，而且殘影、複影的現象大大的降低。若隱形眼鏡仍無法提供良好的視力或者配戴上有困難，則可以考慮改戴鞏膜鏡片，或者裝置角膜環，角膜環可讓圓錐角膜更規則，但仍需輔以眼鏡或隱形眼鏡達到矯正效果，若以上的努力皆不理想則要考慮角膜移植了。

   所附的治療流程圖是我個人的建議，也是我處理圓錐角膜病人的標準流程。每個醫師會因為他的專長及觀點而調整治療優先順序是很正常的一件事，所以有所差異也是可以接受的。

圓錐角膜與角膜移植

  在角膜地圖儀普及後，圓錐角膜的診斷已漸趨容易，但治療方面仍有其無解之處。很多剛被診斷為圓錐角膜的病人，一來就要求角膜移植，認為移植是終極解決此病的最佳辦法。其實這個觀念並不正確，角膜移植通常僅保留為，所有的醫療努力都無法達成效果時的最後手段。

   雖然圓錐角膜移植的成功率可高達95%，是所有角膜移植疾病中最高的。但所謂成功的角膜移植指的是角膜保持清澈透明，而非該眼睛可以毫無障礙的使用。許多做完角膜移植的病人因為散光或兩眼不等視的問題，無法配戴眼鏡，仍需配戴隱形眼鏡來解決這些問題，而且常比移植前更難驗配。雷射屈光手術也可用來解決這方面的問題，但此技術必須切削角膜降低厚度，增加移植後圓錐角膜復發的風險，因此仍需相當謹慎施行。

        所謂角膜移植就是以捐贈者的角膜取代患者已變形或混濁的角膜，現今圓錐角膜移植的方式可分為傳統的全層移植和層狀移植。全層移植就是將角膜從表皮至內皮全部置換成捐贈的角膜，這是一個開放性手術，需打開眼球，風險較高；也有角膜排斥、高度散光及兩眼不等視等副作用。層狀移植保留病人本身健康的內皮細胞層，以捐贈者的表皮及基質層，置換變薄變形的對應組織，這種方式可降低手術的風險，因為眼球仍然維持其封閉性，屬於眼球外手術，結構上較強韌，可較早拆除縫線。由於是自身的內皮細胞因此沒有排斥風險，表皮及基質的排斥作用影響較小也較易控制。但散光及不等視的問題仍然無可避免，而且手術的技術性相對高出許多。

        以澳洲角膜移植資料庫統計，約一半的角膜移植在十五年內會失去功用，而需再次移植，而第二度移植的維持時間通常比第一次短。另外長期追蹤全層圓錐角膜移植的病人達二十年的研究發現，於移植術後七年內散光是穩定的，但是十年後散光度數會開始變化，持續增加高達七百度之多，原因是移植角膜外圍的受贈者角膜持續變薄。依此兩個研究，一個圓錐角膜病人若於十五歲就接受移植，可預期在其青壯年可能需再接受兩次以上的角膜移植手術，對病人及醫療體系都是很大的負擔。因此目前的共識是除非已無其他選擇，不要對年輕的圓錐角膜病人施行角膜移植手術。

        以前由於無力遏止圓錐角膜的進行，多數醫師及病人皆採取聽天由命的方式並不積極追蹤病況，等到需角膜移植時再說了。所幸在角膜交聯術發展之後，已可相當程度遏止圓錐角膜的惡化，需要角膜移植的病患已大幅降低。也因此持續積極追蹤角膜變化，於角膜膨出遽增前趕快做角膜交聯術，可避免情況惡化到需進行角膜移植。