快樂的冤大頭2 - 健保與自費人工水晶體 - 散光與老花矯正

 

上一篇文章我們談了最基本的自費非球面人工水晶體，接著要介紹的是矯正散光的人工水晶體。一百度以下的散光在白內障手術時通常可以容忍也不一定要矯正，但若二三百度的散光不矯正，術後視力會受影響，也常有疲倦、畏光或眼睛張不開等症狀，需戴眼鏡矯正，不僅不方便有時也因視物變形、走路地面不平等徒增困擾。利用白內障手術時搭配矯正散光的人工水晶體，同時矯正球面及散光，視力清楚不用再戴眼鏡，是最方便有效的，可讓手術的效益發揮最大。

散光有角膜散光和晶體散光之分，角膜又可細分為前後散光，而晶體散光於手術後會消失。因此術前規劃散光人工水晶體時，只用電腦驗光機驗出全眼散光度是不夠的，需用角膜弧度儀驗出角膜散光，比較全眼散光和角膜散光的差異。更精準的用角膜地圖儀分析，確定為規則性角膜散光。最高階則以眼前段顯微電腦3D斷層掃描儀測出前後散光，以供規劃人工晶體的參考。

散光水晶體的手術過程和一般類似，只是術前需在角膜上標記軸位記號，手術時需旋轉水晶體和記號對齊，略為費事。外加風險就是標記軸度記號時發生偏差，可於術前重覆檢查修正。另外極少數水晶體裝入後可能旋轉，軸度偏離則矯正效果不佳，這種情形於高度近視者因眼軸較長較易發生。另一個小麻煩是手術本身的傷口就會影響散光，度數可能增加、減少，或不變但角度旋轉，增加預估術後散光的困難度，所幸以現代的人工水晶體計算程式已可將這些影響減少到最低。

每個人都有看遠看近的需求，但是迫切程度及對老花眼鏡的接受度也不同。若想要在白內障手術時順便矯正老花眼，那就需用到包括雙焦、三焦、全焦、長焦及延焦等，看遠看近都清楚的人工晶體。這類水晶體利用反射或折射將光線分配到不同的焦點上，因此每個焦點所分到的光線量會減少，而且各焦點的光線可能相互干擾，降低整體光線通透度、對比敏感度及物體反差，光線暗時影響更大。另一個可能副作用就是所謂的視覺干擾，也就是光暈、眩光等問題，嚴重時可能影響夜間開車，因此使用這類鏡片需要詳細的檢查及多方面考量。

考慮此類鏡片時，應先考量視網膜和黃斑部是否正常，黃斑部病變的患者，通常不考慮多焦點的人工晶體，因為這類鏡片會降低對比敏感度和亮度，可能有反效果，但是散光片及非球面片對這些病患仍有幫助。此外角膜的高階像差不能太高，否則易引起眩光及蠟視現象看什麼東西都濛濛的。另外要考慮有無夜間駕車之需求，因為每個人對於視覺干擾的忍受度及適應力會有不同。人格特質通常也要列入特別考量，凡事求完美者可能不適合，因為此類鏡片多少會有視覺干擾現象，對於視覺品質需要一個程度的妥協。多焦點人工晶體對於手術精準度的要求是非常高的，任何位置偏移，度數測量的誤差，後果都可能很嚴重。因此如果有偏移風險如懸垂韌帶太鬆、後囊或前囊破裂的情形都應考慮放棄多焦點改用單焦。最花錢的鏡片就是結合了矯正老花和散光，把兩者的論述綜合一下就了解了。

 

快樂的冤大頭1 - 健保與自費人工水晶體 - 非球面

依健保局臉書前些日子的定義，冤大頭就是用自費醫材的人，身為眼科醫師最相關的就是自費人工水晶體了，而我每個禮拜都成就了數個快樂的冤大頭。

通常白內障患者面對的第一個問題是要不要開刀？第二是找哪位醫師開？第三大概就是要選擇健保或自費人工水晶體。醫療器材的進步日新月異，研發成本也高，因此價格當然不便宜，而健保給付顯然無法跟上這腳步，因此產生了自費醫材。雖說是自費，正確的來講是補差額，人工水晶體的健保給付價是二千七百四十四元，而自費片多數是三萬起跳，因此乾脆說是自費片了。

病患的第一個問題，通常是健保與自費的有所不同嗎？答案當然很肯定，否則豈非變成詐欺。第二個要問的是不同在哪裡？這個問題很龐雜，因為自費人工晶體有許多不同的樣式和功能，而且每家廠商人工晶體的發展方向、專長及特點都不一樣，這時候就端賴你信任的醫師跟你解說。要不要使用自費片是一個考量，能不能獲得所要的效果才是最重要的，否則豈不真成為冤大頭。

最基本的自費片是非球面水晶體，我們就先談談。首先要認識〝球面像差〞這個光學現象，指的是光線經過透鏡時，中間和週邊的光束聚焦不同焦點上。白天瞳孔縮小球面像差的影響較小，夜間瞳孔放大它的影響就較大。正常角膜有正球面像差，因此需要負像差來降低全眼像差。而一般健保片都是具正像差的球面鏡片，會增高全眼像差。

球面像差: 週邊光束對焦在較前面，中間之
光束對焦在較後面，未集中在一個焦點。

無球面像差:週邊及中間之光束集中在一個焦點。

病患會質疑，我的鄰居裝的是健保球面片，視力也是一點零，自費片有可能更好嗎？其實視力是一回事，視覺品質又是另一回事。高球面像差會降低視力的敏銳度和對比度，於暗處更嚴重，甚至會產生光源週邊的光暈。最極端的為接受雷射近視手術後的角膜，具高度正球面像差。早期雷射近視手術後雖然達到零度數，視力一點零，但夜間有眩光、光暈就是因為受這個影響，因此這類患者應選擇高負球面像差之人工晶體矯正，以獲得較佳的視覺效果。而接受遠視雷射手術者剛好相反，不應該用負球面像差的鏡片。非球面水晶體依不同廠牌的設計具零或負像差，可降低全眼像差，對於夜間視力的敏銳度和對比度有相當的改善。

解釋非球面和球面人工晶體差異時，會搜尋到很誇張桶狀或針墊變形的圖像(如下圖)，甚至有些診所也拿來作為兩者差異的衛教圖示。其實這種週邊變形在眼睛上只會在眼鏡鏡片上產生，因鏡片和眼睛有距離，凸或凹透鏡的週邊和中心距離的不同而產生不同放大縮小倍率，導致球面鏡片的週邊影像變形。這種變形並不會在使用人工晶體的情況下產生，用球面片的人不需多慮。裝非球面片的步驟和健保片相同，因此並無額外的風險，唯有鏡片偏位太嚴重時，會失去非球面鏡片的優點。

誇張的桶狀或針墊變形

                                                     

人工水晶體的發明

       

人工水晶體的發明是二十世紀重大的醫學突破，大幅改善了老年人的生活品質。

        人工水晶體的發明是二十世紀一個重大的醫學突破，英國眼科醫師Harold Ridley被尊為人工水晶體之父，為發明並植入人工水晶體的第一人。據說他的這項發明來自於一個醫學生的挑釁，有一次Ridley醫師示範了一個完美的白內障摘除手術後，意氣風發，卻被一個醫學生刺激他說可惜你不能夠以透明鏡片來取代你取出的渾濁白內障。被潑了這盆冷水後，Ridley醫師開始思考這個問題，回想起二次世界大戰期間，飛行員被槍擊後碎裂的飛機艙罩傷及眼睛，常有大小不一的碎片殘留在眼內，Ridley醫師觀察到除非這些碎片銳緣，碰觸敏感且活動的眼睛組織，否則幾乎不會引起發炎反應。眼睛是一個敏感的器官，即使是非常微小的異物進入眼球都會引起發炎，但是眼睛卻接納了這些碎片。飛機艙罩是用甲基丙烯酸甲酯(PMMA)製成的，因此Ridley醫師構想純化這種材質製作人工水晶體，來取代囊外摘除術所取出的渾濁白內障，早期的人工水晶體也都沿用這個材質，直到現代這種材質的人工水晶體仍偶被使用。

            第一個人工水晶體由Rayner公司製造，除了周圍一圈稜脊外其大小和形狀都類似人類的水晶體，於1949年11月Ridley醫師在倫敦的聖湯瑪士醫院成功的植入一個45歲婦人的眼中，但是因為無法確認人工水晶體可以穩定於置入之位置，因此當場它又將它取出；於1950年二月再次植入於同一眼，這是史上第一次永久性植入人工水晶體。術後雖有葡萄膜炎，經藥物治療後完全緩解，經檢討這問題可能是由人工水晶體消毒方法所致。手術雖然成功，可是當時設計人工水晶體時僅模擬水晶體的曲度，並未進行實驗室的光學測試，術後有一千八百度近視和六百度散光，視力可矯正到0.3。此後十二年間植入了約一千顆人工水晶體，成功率約70%。併發症包括20%病例發生晶體脫位，10%續發性青光眼。雖然獲得初步的成功，但當時批評的聲浪也不小，認為這種手術太冒險，可能會傷及病人的視力。

         Ridley醫師以囊外摘除術，將人工晶體放在後房，夾於虹彩及後水晶體囊之間。而當時通用的手術方式是將整顆水晶體摘除不留後囊的囊內摘除術，加上當時的水晶體是我們現代使用的45倍重，因此水晶體脫位的比例非常高，逐漸的整個手術方法及晶體設計都被放棄。後續的發展是將人工水晶體置於虹彩與角膜間的前房，由於設計及製造問題，造成許多因角膜內皮細胞損壞而導致的水泡性角膜炎，病人甚至因而失明，Ridley醫師也因此遭受到國際性的多方責難。幸賴Ridley及一些有遠見的醫師在此基礎上再接再厲，人工水晶體不斷的改善，於六零年代末期，漸趨普及。人工水晶體於1981年通過FDA的許可認為它是安全有效的。我於1982年開始接受眼科住院醫師訓練時，老一輩的醫師心中對人工晶體安全性仍然存疑。其實這也不奇怪，遲至1983年Ridley醫師服務的歐洲最老牌也最出名的Moorfields 眼科醫院仍有對人工水晶體安全性存疑的學術報告。

        半個世紀過後，我們確認Ridley醫師的努力是劃時代的大突破，改善了許多老年人的生活品質，Ridley醫師也於晚年因此項重大醫療成就獲英國女王封為爵士。

白內障術後的千百禁忌???

   聽到要開白內障，週遭的三姑六婆街坊舊識紛表關心，並以老鳥姿態，提出一大堆要遵守的規矩或禁忌，刀還沒開已被搞的心神不寧了。白內障手術在我當眼科醫師的四十年間進步神速，有許多的禁忌其實都是從傳統傷口較大的水晶體囊外摘除術流傳至今，其間又真有不幸蒙受併發症的人現身說法，當然禁忌越來越多，我們來檢視一下這些"人家說”有無道理，其成因又如何?

   “開完刀後不能拿重物”，傳統手術會開一個大傷口，縫上五至七針，若傷口吻合不佳或縫線不夠緊，有可能一用力眼壓一高，傷口裂開或虹彩擠出傷口造成瞳孔變形，需再一次進開刀房重新縫合傷口，因此會囑咐開完刀一個月勿拿重物是合理的。但現代手術的傷口不到原來的五分之一大，而且是一個轉折隧道的結構，虹彩脫出的機會幾乎沒有，一週內勿拿重物應已足夠。所謂重物，就是需憋口氣才提的上來的重量，在這程度之下是不用擔心的。

   “術後不能抱小孩"，跟拿重物意思一樣，但多一個風險。很多爺爺奶奶術後終於看清楚可愛的孫輩，興奮的抱起來逗弄，不知好歹的孫輩一拳揮中手術眼的案例幾乎每年都有所聞，有的是虛驚一場，有的卻有損傷，所以術後最好慢一點或戴保護眼罩再抱孫子。

   “開完刀不能接觸熱源”，聽說人工晶體是塑膠類的產品，大家都看過塑膠遇熱後融解變形的景象，若發生在眼內那是何等駭人的慘狀，因此開完刀不能接觸熱源，否則人工晶體會融掉，多麼鏗鏮有力的描述。只是人工晶體在眼睛中包圍在前房水和玻璃體一堆液體中，外面又有角膜，熱源焦點也不聚在這晶體上，若水晶體受熱到變形，眼睛大概早已完蛋了。

   “術後不能洗頭洗臉”，開個白內障要髒上一個禮拜誰受的了。重點在避免傷口沾水引起感染，只要避免水直接接觸傷口洗頭洗臉都沒問題，洗臉用毛巾擦拭，緊閉眼睛淋浴，到美容院臉部朝上享受一下讓人洗頭的樂趣，或像我一個天才病人戴了蛙鏡洗了一個禮拜的澡。

   “術後不能彎腰低頭，因為水晶體會脫位”，有些婆婆就因為這樣不想開白內障，因為每天要禮佛膜拜。極少數白內障囊袋或懸韌帶受損的病人在開完刀後會有水晶體脫位的風險，不過除非受到嚴重的撞擊，機會真的不大。其實避免彎腰是避免眼壓增高，但以超音波乳化術後，眼壓高到四五十，也不見傷口裂開，標準的傷口其實是眼壓越高越密合，單是低頭水晶體就脫位的話，那你說吃飯怎麼辦？

   “術後不能運動”，剛開完刀除非進行的是激烈或會相互撞擊的運動，一般散步、太極拳、跳土風舞等我都鼓勵越早恢復活動越好。游泳可能是剛開完刀唯一禁止的運動，主要是擔心傷口感染的問題，泡溫泉也因同樣理由要避免。

        “術後睡覺時要調整睡姿，保持平躺，若側睡術眼要朝上”，其實只要蓋上保護眼罩，要怎麼睡就怎麼睡，壓不到眼球的，不要搞到翻個身都緊張兮兮，睡眠反受干擾。例外情形是併行其他手術，眼內灌了空氣；或有眼內出血，此時就要遵醫囑決定睡覺的姿勢了。

   “術後不能抽菸喝酒"很多家屬希望趁此手術機會改變病人的習慣，因此常常要求醫師對患者說說教。一點酒精對白內障術後應無大影響，但若喝到爛醉撞到眼球事情就大條了。至於抽菸對術後的立即傷害並不多見，但抽菸對於眼睛的危害來至兩方面，煙霧本身刺激眼球表面，抽菸會讓眼部血管收縮，所以還是少抽為妙。

   網路上流傳很多白內障手術術後的飲食指示及禁忌，好笑的是大多數都寫不能吃什麼什麼的，理由是會誘發白內障。一來沒什麼根據，二來白內障剛開完，如何再誘發呢？說到眼睛保健，不管什麼毛病一律大推葉黃素及玉米黃素，對白內障術後這是沒什麼用的。只要保持正常的飲食，避免刺激性食物，也不用特別進補，若有便秘現象吃些軟便的食物倒是有幫助的。

開完白內障該怎麼照護？

          白內障手術是一個精密細微的手術，一個身體健康的人通常手術後都可快速復原。剛開完刀護理人員會在手術檯上幫你點藥水，貼上紗布及保護眼罩，護送出開刀房，在休息區休息約半小時至一小時再離院。剛動完手術絕不可以駕車，若沒有人接送，請工作人員幫你叫計程車，回家後可適度休息或睡一覺，不過若覺得精神不錯，日常活動並不影響開刀傷口。

        有些醫師會囑咐六小時後或晚上睡前，就打開眼罩點藥水；有些醫師則希望你都不要動到眼睛，一直到第二天回診再由護理人員取下眼罩，請遵從指示即可。準備一隻防強光及風砂的太陽眼鏡，第二天回診後若不想再用眼蓋遮眼時，白天可以只戴太陽眼鏡，但晚上一定要貼上眼罩保護至少持續一週，避免睡覺時不自覺搓揉眼睛。

   大家最關心的術後照護基本上可分為避免感染、避免撞擊及避免眼壓升高三個部分。遵囑點藥，暫停游泳及盆浴，淋浴時緊閉雙眼，清潔臉部時用毛巾擦拭勿沖水；洗頭時，可採臉部朝上的後仰姿勢或緊閉雙眼，都可避免傷口感染。避免撞擊可如上所述使用眼罩及太陽眼鏡，金屬眼罩可以沸水煮過或以75%酒精擦拭消毒。減少彎腰低頭，避免過分用力，例如：抱小孩、提重物、劇烈運動等可避免眼壓升高。手術後無論時間長短，如果術眼出現紅腫、疼痛、畏光、流淚、分泌物增多、視力下降的情況，應和醫護人員聯絡安排就診。

        初打開眼罩時視力有點朦朧，畏光、刺痛，些微分泌物是正常的，因為眼睛還不能很快的從被遮蓋的狀況回復，也一時無法適應開刀後的新視力。若是第一眼，病人常會被超乎異常鮮艷的顏色及強烈的光亮所震撼，甚至感到有點不適；也許會注意到開刀眼看東西偏藍色，未開的那眼則偏黃，簡單形容開完的像在日光燈下，未開的像燈泡色。有些病人會抱怨飛蚊增多，其實是因為術後進入的光線較充裕凸顯了本來就有的玻璃體混濁物。

        開完刀有些眼睛會紅到嚇人的程度，主要有兩個原因。一是開刀操作及藥物、消毒劑的刺激，造成血管鬱血；第二是結膜下出血，有兩個來源，術前是否在結膜下注射麻醉藥或只採用點眼麻醉；下刀位置較接近白眼球的血管或在沒有血管的角膜上。若是前者則出血為必然，反之就較不會出血，有的醫師會藉此渲染不出血技術較佳，其實這和技術無關，聽聽就好。結膜下出血會在一兩週內吸收掉，全程不影響視力。中風或放置心臟支架或瓣膜的病人，術前會停用抗凝血劑，於術後應可恢復服用，若有疑慮於第一次回診時詢問眼科醫師即可。

        有些病人於初次回診時會報告說昨晚偷看電視已很清楚，有些則到三兩天都還有點模糊，每個人的恢復速度會有些差異，不過通常一週至一個月會回復至最佳視力。病人若嘗試戴舊的近視或老花眼鏡，可能無法適應，因為開白內障通常會將術後度數設定在接近沒有度數，舊眼鏡的度數當然不合。聰明的病人會取下術眼那邊的鏡片，若另一眼度數三百度以內可能暫可將就，若超過可能還是戴不住，一般建議一個月度數穩定後再重配眼鏡。

開白內障的過程如何?

有些很緊張或龜毛的患者，會希望醫師詳述開刀的過程，這讓開刀的醫師有點為難。當然醫師有解說的責任，但是若詳細描述到讓一個不具醫療背景的人都能完全了解，花的時間可能比實際開刀的時間還來的長。若是以實際影片雖然youtube上有一大堆，但是沒有醫療背景的人要看懂或不受驚嚇也不容易，我來試著解釋一下白內障手術怎麼做。

首先術前準備會花上半至一個小時，這也是為什麼報到時間和手術時間會有一大段差距。通常第一步是量血壓、脈搏，接著確定要開哪一眼，在額頭上做個記號，然後點散瞳劑放大瞳孔，口服止痛及鎮靜劑，更換手術罩袍。有些醫師會要求剪睫毛，怕睫毛妨礙消毒及手術，但現在多數不剪睫毛改以膠膜包覆睫毛及整個眼瞼。

輪到手術時，護理人員護送入開刀房後，躺上手術檯，醫師或護理人員會調整你的身體及頭部的位置，再次確定手術部位及術式，接下來滴幾滴包括麻醉劑、抗生素及散瞳劑的藥水。習慣球後麻醉注射的醫師會在此時注射麻醉藥至眼球後方。下一步是消毒，以優碘溶液塗擦眼部及其四週，這時只要輕閉眼睛，優碘若流到眼球表面，會有一些刺痛感但是不會有任何傷害，還可消毒一下眼球表面。從消毒開始就不可以伸手觸摸消毒部位，有任何不舒服須告知醫護人員處理，例如消毒藥水流到耳朵，鼻子發癢之類，不可自己伸手摸，否則絕對會引起一陣緊張的喝斥，因為手一碰到消毒部位，就前功盡棄一切要重來。接著鋪上消毒的罩單或包布，貼上包裹眼睫毛的膠膜，用剪刀剪開膠膜後，就可以將撐眼器置入眼皮下撐開眼睛。有些病人會煩惱眼睛會眨怎麼辦，事實上是不會發生的。有些醫師會在這時候在結膜下注射麻醉藥，多數醫師則以點眼麻醉的方式進行。

         接下來就動刀了，依醫生習慣的手術位置，有的主刀醫師會坐在你的頭頂側有的則在耳側。先在黑白眼球交界的輪部前後，穿刺一大一小兩個傷口，打入黏稠的人工玻璃體撐住前房；接著將水晶體的前囊穿刺後以極細的囊袋鑷撕開一個圓形的開口，在前囊下灌水分離前囊和皮質，以撥桿旋轉水晶體核和皮質，讓前囊和皮質完全分離。主角超音波乳化儀接著上場，乳化儀的探頭像一隻大鋼筆，可以同時噴水，發射超音波碎裂皮質及核，並吸走水及碎裂的皮質。到底乳化時病人看到什麼景象，各人說法不一，多數人可看到光及移動的影子或藍紅橘黃等不同的色彩，有的說像彩雲飛，有的說佛光普照，沒得準，還有研究請病人畫出來(http://www.bmj.com/content/331/7531/1511)，有興趣可自行參考，以後自己再畫一幅。病人最擔心的是手術會不會痛，我的名言是”會痛免錢”，但是超音波乳化儀須維持在一定壓力下操作，眼睛略有脹脹的感覺，消毒液、藥水難免會有些微刺痛感。

        清除完水晶體核及皮質後，接著注入人工玻璃體撐飽水晶體囊袋，然後以注射的方式打入摺疊的軟式人工晶體，等人工晶體在囊中慢慢展開後就可以吸除人工玻璃體，再灌水入前房，並將傷口以水灌腫封閉，檢查有無滲漏，結束手術。後續會點術後的藥水，貼上紗布及金屬或塑膠的保護眼罩，就可下床出手術室了。以上是白內障手術的一般步驟，但每個醫師有他的慣用技巧或獨門絕技，當然會有些微差異，不要太緊張說醫師做錯了。

決定要開白內障了，我該跟醫師談些什麼?

            下定決心要對白內障宣戰了，對於手術本身當然有所不安，另一方面也不太清楚要如何跟醫師討論溝通開刀的事情，我們來談談白內障手術之前需要跟醫師談些什麼？首先一些基本的身體狀況應主動跟醫師說明，例如有無糖尿病？心臟病？高血壓？氣喘？有無使用抗凝血藥物？還有常忽略的有無使用前列腺肥大藥物？早期開白內障的術前檢查跟開一個大刀差不多，胸部X光、心電圖、生化檢查包括肝腎功能及全套血液尿液檢查，現在由於傷口縮小加上健保的包裹給付，只有高度懷疑的項目才會檢查了。糖尿病控制不佳易增加感染風險及傷口癒合不良、角膜表皮缺損等問題，每位眼科醫師能接受的血糖值和糖化血色素的數值不一，但是能控制好為上策。高血壓及服用抗凝血藥物都會增高出血的風險。改善前列腺肥大的α-腎上腺素受體阻斷劑會造成所謂的虹膜鬆弛現象，手術中瞳孔縮小，虹膜漂動，甚至漂出傷口外，需預先點或前房注射腎上腺素散瞳或併用瞳孔擴大器或虹膜拉勾，否則開刀的併發症會增高。氣喘病人有時需先使用噴劑加上氧氣才較舒服。

        由於現代的人工水晶體的發展日新月異，除了健保給付的人工晶體外，各種不同功能的自費晶體。包括非球面降低球面像差，增進夜間視力；散光片矯正既存的散光；多焦點或長焦段可以看遠看近，降低甚至免除對老花眼鏡的依賴；變色人工晶體會隨著陽光變色；可調度數晶體可在植入後再細調度數，品項多到讓人難以抉擇。首先需要了解的，沒有一種晶體是完美無缺的，因此先評估個人的需求，再來是經濟的考量，若有私人保險給付當然就少了這一層考量。夜不出戶的人，增近夜間視力意義就不大；很可以接受老花眼鏡或很少看近距離的人，多焦點就不那麼有吸引力；倒是高度散光的人趁這個時候矯正幾乎有利無害。有些患者擔心健保片的品質較差、壽命較短，有生之年還要再手術更換，我的標準答案是片子壽命多長我不知道， 但絕對比你長。

        白內障手術是改善近視、遠視、散光等各種屈光不正的大好機會，因此和醫師討論術後希望達成的度數是必要的。多數的患者選擇術後看遠的清楚也就是沒有度數，但此時看近的就需要老花眼鏡來矯正。選用多焦點或長焦段的人工晶體會改善此情況，但也不是沒有缺點，尤其是繞射式多焦點，可能對比敏感度和亮度會下降，也較易有夜間眩光的問題。有些病人由於多數時間是看近的，也習慣於他戴近視眼鏡文質彬彬的模樣，會要求保留一些近視度數，於近距離工作時較方便，此時依其使用電腦或閱讀習慣，保留一百五至二百五的近視度數，或使用延焦鏡片，保留約一百至一百五十度的近視，看遠看近都可達到不錯效果，看遠或夜間開車再戴上低度的近視眼鏡。較麻煩的病人是只有一眼白內障，近視度數又高，此時就不好決定術後度數的設定，因為都會有缺點，設定為沒度數，術後因兩眼視差很難戴眼鏡；設定為近視以後另一眼還是要維持近視，脫不掉眼鏡了。

        標準的白內障手術是晶體乳化術加上人工晶體植入。最新的方法則是以飛秒雷射切傷口、撕囊及分割水晶體核，取代傳統以鋼刀或鑽石刀穿刺傷口，手動撕囊及劈核。飛秒雷射只是一個前置手術，需外加自費五萬至七萬不等的費用，雷射完後續仍需移到超音波乳化儀進行乳化手術，再植入人工晶體才完成全部手術，整體所需時間也較長。飛秒雷射可以避免一些人為的失誤，但熟練的眼科醫師絕對可以不需要飛秒雷射就精準安全的完成手術。整體而言，飛秒雷射是否加強手術安全性及提高術後視力迄今尚無定論，是否採用此手術方式，可與手術醫師進一步討論。

非開不可的白內障

   老先生懷著惶恐不安的心情出現在診間，先前的醫師說我的白內障要是不開會瞎掉，病人一方面掙扎要克服接受手術的恐懼，一方面又要面對不開會瞎掉的威脅，內心之糾葛不安可想而知。白內障不開真的會讓眼睛瞎掉嗎?因為單純白內障而引起永久性失明的情況可說是絕無僅有，也就是說單純白內障沒有併發症的話，就是放個三五年甚至十年再來開刀也不見的會有問題。

  但是白內障放久了容易引起一些併發症，就可能會傷害到視力。比較常見的是白內障過熟水晶體水腫，由後往前擠壓虹彩，導致前房隅角變窄，造成慢性閉鎖性青光眼或急性青光眼。閉鎖型青光眼因為眼壓升高幅度有限，患者可能不自覺而未求醫，時間一長造成視神經萎縮，視力視野逐漸喪失，因為這是不可逆的變化，此時再開白內障效果就不好了，這是過熟白內障最嚴重的併發症，也是所謂白內障不開會瞎掉的說法來源。急性青光眼則會導致突發性眼部、頭部疼痛，視力喪失，病人會因症狀嚴重而求診，通常可以獲得即時的治療，視力喪失的機會反而較小。過熟的白內障也會使水晶體內的蛋白質溶出，誘發虹彩炎及水晶體溶解性青光眼，導致瞳孔和水晶體沾黏，增加開刀的困難度。以上的情況都是要靠白內障手術才能解決。

        另一較常見白內障術後視力回復不佳的情形則是白內障合併視網膜病變，例如老人性黃斑部病變，糖尿病性視網膜病變，甚至視網脈剝離，視力逐漸變差，但病人卻單純認為只是白內障引起的視力不良，錯過治療眼底病變的最佳時機。若白內障已妨礙視網膜檢查或醫師也不易判斷到底是白內障還是視網膜病變導致視力不良，最好先接受白內障手術以免錯失眼底疾病的治療時機。

        有些病人一聽到要眼睛手術就嚇的不敢再出現在眼科，其實現在的白內障手術成功率非常高，術後效果良好也不會有什麼不適，逃避其實是很沒有必要的。年紀大常是不想動手術的藉口，其實年紀雖大，若尚有行動力，但視力不足以應付日常生活，在健康狀況允許的情況下最好先進行一側的手術，若日後身體狀況有異無法再承受他眼手術，至少還有一眼有視力可應付日常生活。最麻煩的情形是年紀很大，兩眼成熟性白內障，失去生活上的有效視力，家屬照料上極端困難，身體虛弱毛病又多，安排手術已有相當的風險，甚或失智或巴金森症的病人更需以全身麻醉施行手術，徒增許多風險和困擾。

        以上都是臨床上較易碰到也會建議患者及時接受白內障手術的情形，若已有上述情況但自認視力尚足以應付日常生活，一時還不想接受手術，則應三到六個月接受眼科醫師檢查視力、眼壓、水晶體及視網膜，掌握眼睛的健康情形。有些病人不願面對白內障需手術的現實，推託說開完還是會再生，因此不想開。其實所謂白內障會再發是不可能的，臨床上所謂的續發性白內障是指白內障手術後，殘餘的囊袋細胞再生，於人工水晶體的後方形成後囊混濁。此種續發性白內障只需要在門診使用釹雅克雷射切開後囊，就可以讓視力再度清晰了。

我的白內障該開了嗎？

   醫師我有給其他眼科醫師看過，說有白內障要開刀，我來給你再檢查一下，白內障熟了沒？什麼叫做成熟的白內障，就是整顆水晶體都已變成白色或深棕色，視力降到0.1以下了，在這個年頭已很少見，絕大多數接受手術的白內障都是未成熟的白內障。熟了才能開刀，不熟不能開是老一輩人的觀念，從住院醫師時代，就很清楚白內障不熟也可以開，可是老一輩的病人甚至眼科醫師都維持這種說法，讓我有點納悶。有次請教老一輩的教授為什麼有這種說法？老教授說早年醫療較不發達，手術發生併發症的比例相對較高，當白內障熟了，病人摸著路來求醫，萬一手術有狀況摸著回家也較無遺憾。另一個原因是因為早年無人工水晶體，開完刀須戴上一個鏡片像荷包蛋的厚重無晶體眼鏡，也相當不便。此外早期能開白內障手術的醫師相對較少，光是應付成熟白內障都已忙的不可開交，當然就建立起熟了才能開的老規矩了。

   另外手術方法的演進也影響了決定開刀的時機，傳統白內障手術採用水晶體囊外摘除術，於角膜周邊切開一個100至120度的切口，刺穿水晶體前囊，再將水晶體核整個取出後，清除皮質，將硬式人工水晶體置入留存的水晶體囊袋中，縫合傷口，因為水晶體核是整顆取出，它的軟硬並不影響手術的進行。但是現代的白內障手術採用超音波乳化術，在角膜周邊開一個約2.4mm及另一個約1.0mm的小切口，經由小切口先撕開水晶體前囊，將水晶體核分成數小塊，再以超音波將其擊碎吸出後，將折疊式人工水晶體以注射的方式注入水晶體囊袋中，傷口不需縫合。可以想像的水晶體核越硬，越不容易分成小塊，也需要更大能量的超音波才能將其擊碎，週邊角膜及虹彩組織接收這些能量，就易引起角膜水腫及組織發炎，操作過程也較容易扯斷懸吊水晶體的懸韌帶或弄破水晶體囊。因此成熟變硬的白內障，以現代技術處理較不容易，也較易有併發症。

        既然熟不熟不是考慮手術時機的重點，那到底什麼時候是白內障手術的最佳時機呢？若沒有特殊顧慮，我的標準答案就是: 當視力影響到日常生活就是開刀的時機了。每個人的生活形態不一樣，因此促成決定手術的因素也不一樣，在工作上有視力困擾當然是主要原因；自行開車的人，會因感到開車不安全而要求手術；搭公車的老婆婆卻因為看不清公車路線號碼，常常攔錯車而希望開掉白內障；有人則認為看不到卡拉OK的字幕是決定開刀的最強動機。當然健保局的建議視力0.5以上不宜開刀是有其參考價值，但如職業駕駛需例行視力檢查否則無法換照，此時就無法依此建議；又如隅角閉鎖性青光眼的病患，通常於白內障手術後可改善青光眼的病況，可降低甚或不需再用藥控制，都可以考慮提早做白內障手術。有些高度近視或遠視的人也可考慮提早白內障手術，去除白內障的同時還可以矯正度數免去戴眼鏡的困擾，一舉兩得。

         以前的生活形態，老人家對於視力要求並不高，觀念也較保守，甚至認為老了視力不良是天經地義的，對於任何手術均避之唯恐不及，因此要求白內障手術矯正之需求也較低。然而在目前社會中，老年人自行開車騎車、出門遠行相當普遍，對精確視力的要求逐漸升高；加上3C的普及，以前只要能邊看邊聽電視就滿足的老人家，現在也要求要看清手機、平板等，白內障患者對於手術的接受度越來越高，要求及早手術之趨勢也越來越明顯。

天啊！我有白內障了

                         

醫師真的嗎？我有白內障了，猶如晴天霹靂，對病人的衝擊太大了，病人立刻啟動否認模式，可是我看東西都好好的，奇怪啦！剛進來不是主訴視力模糊嗎？聽到白內障，病人都會心頭一震，其實我常開玩笑的告訴要求檢查有沒有白內障的病人說，當你有白頭髮時就有白內障了，因為白內障是一個正常的眼睛局部老化過程，只要活得夠老，人人都會有白內障。關於白內障手術我的台語順口溜是「只要活嘎有夠歲，這刀你的閃不過」。

水晶體是眼睛中調節看遠看近的透鏡，中年時水晶體逐漸失去彈性，造成老花眼；年紀更大水晶體變混濁則形成白內障。年齡是白內障進行的主因。陽光中的紫外線B會穿透角膜，進入眼睛，而水晶體會攔截紫外線B不讓它到達視網膜造成傷害，長期下來水晶體內的變性蛋白質逐漸累積而造成混濁，較少見的情形如先天性、外傷或放射線也會造成白內障。形成白內障的危險因子還包括菸酒和糖尿病，糖尿病控制不佳的病人更是高風險，一方面白內障提早到來，二方面有糖尿病視網病變時，不易觀察到視網膜的變化，有時患者已有嚴重的糖尿病視網膜病變，卻自認只是白內障影響視力，而錯過最佳的治療時機。

皮質性白內障呈現車輪幅條狀混濁

在地理分布上越接近赤道或高海拔地區的居民因紫外線較強，比起住在高緯度或低海拔的人，罹患白內障的年齡會來的更早；日常工作需長時間暴露於陽光下如漁民、農夫產生白內障的年齡也會比坐辦公室的來的低。

由於白內障對視力的影響是漸進的，因此一個視力正常的人也可能已有白內障。對視力的影響程度在於水晶體由何處開始混濁的 ，若在水晶體週邊的皮質開始混濁，視力是不受影響的。若混濁的地方是水晶體核，一開始視力並不會立刻降低，而是產生近視度數增加的情形，在本來有老花眼的人，可能因為初期的白內障反而可以不需要老花眼鏡就看清楚報章雜誌，欣喜之餘四處宣揚返老還童了，殊不知這是典型的老化過程，離白內障手術的時機越來越近了，等水晶體核變的更硬，度數急遽上升，更換眼鏡也無法矯正視力，就只剩手術一途了。還有一型白內障是後囊混濁型，常見於類固醇使用者，此型會在後囊正中央開始混濁，當光線較強時瞳孔收縮，剛好被混濁的後囊遮住，導致光線越強越看不清楚，在屋內光線較弱時視力反而較佳。

同一白內障以視網膜紅反射照明，呈現更高反差的混濁

防止白內障並無絕對有效的方法，雖然有號稱防止白內障進行的眼藥水，但效果並不明確。戒菸、控制糖尿病及適量的攝取富含抗氧化成分之深綠色及深黃色蔬菜水果，補充維他命A、C、E，都有些幫助，但唯一證實有效的方法就是戴太陽眼鏡以避免紫外線的過度暴露。