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2024年6月2日 星期日

鞏膜鏡片2. – 優缺點及驗配

角膜是人體最敏感的組織,高透氧硬式隱形眼鏡(RGP)和角膜之間只有極薄,少於20微米的淚水層,兩者幾乎直接接觸。初戴RGP時,異物感和不適感是無法避免的。相對的,鞏膜片和角膜間夾著約150-200微米厚的淚水層,不會直接碰觸,因此無異物感。此外RGP在角膜上會上下滑動,有些人無法適應。 不規則的角膜易讓RGP偏位,鏡片和角膜中心無法對正,因此視力不佳。其他常見的RGP問題包括:無法忍受風沙大的環境,乾眼、掉落的風險較高,斜眼從周邊看出去視力是模糊的,這些對鞏膜片都不是問題。      

鞏膜片不滑動,沒什麼異物感,位置也不會偏移,對於嚴重的角膜變形,例如圓錐角膜、雷射術後角膜膨出,放射狀角膜切開術後的人,鞏膜片都可幫得上大忙。鞏膜片比較舒服,運動時不脫落,視力較穩定,光區較大,而且眼球轉動時仍可保持固定位置。也因為它大而封閉,因此對於環境中的刺激物如灰塵、煙霧、化學物質較不敏感,也不會跑到鏡片下面。

 

圖一.    史蒂芬強生氏症的病患配戴鞏膜片

鞏膜片和角膜之間包容大量的水分,可以想像極度乾眼的人可以獲得極大的好處。筆者的史蒂芬強生氏症的病患配戴鞏膜片後,不僅視力改善,角膜新生血管也不再惡化(圖一)RGP有時會壓迫角膜改變其形狀,當取下RGP戴上框架眼鏡時,常無法立刻獲得該有的視力,需等待一陣子,讓角膜回復配框架眼鏡時的形狀,才能獲得較佳視力,鞏膜片因不接觸角膜,沒有這個問題。

圖二.  圖一病患的鞏膜片及角膜切面圖

雖然鞏膜片的進步日新月異,但一些缺點仍然無可避免。首先,戴鞏膜片的技巧和所有的隱形眼鏡都不一樣,必須維持鏡片內面充滿生理食鹽水或人工淚液的情況下,戴上眼睛,初戴時較困難需反覆練習。取下時因面積大吸力也大,硬拔是拔不下來的,通常須依賴吸棒吸住鏡片下方,輕輕拉起,讓空氣進入鏡片下方才能順利取出。另一個問題是所謂的日間霧視(Midday fogging),有些配戴者無法從早到晚配戴一整天,配戴數小時後會變得模糊,須將鏡片取下重新清洗, 裝填生理食鹽水再戴上。這是因為淚水無法交換,新陳代謝的雜質累積在鏡片下的淚水層,或鏡片表面不夠完全潤濕所致。鞏膜片戴一整天,片緣常會陷入結膜內,造成壓痕或鬱血。此外,疼痛、異物感、虹視的問題可能出現。

鞏膜鏡片的驗配易配難精。因為試戴鞏膜片者,多數嘗試過許多矯正方式無法獲得良好的視力,因此一戴上鞏膜片試片,對於視力改善的程度都相當滿意。另一方面,對於驗配醫師而言,相對於RGP戴上去滿場飛,偏來偏去,甚至不知掉落何方,幾乎任何規格的鞏膜片試片,戴上去都可以穩穩的對正角膜,雙方會認知這已是很理想的片子。但等片子訂來,戴了數小時或數天後,問題才會慢慢浮現,因為要達成適當的矢高、邊弧抬角以及鏡片大小,都需要相當的經驗和充足的試片才能達成理想的驗配。矢高不夠高,會壓迫角膜突出點,造成破皮及纖維化,太高則易造成氣泡滯留。 抬角要夠才不致造成拔下片子後有一圈壓痕,或戴數小時後黑白交接處就一圈鬱血。適當的大小才能避免壓迫輪部而且配戴操作較容易些。

早期的鞏膜鏡片採用眼表面鑄模方式製造,程序複雜,只有極少數工坊或醫院有能力製作,而且價格異常昂貴。但因材質及切削機器的進步,現已可以商業化製作,費用相對降低很多,但是鞏膜片的價格還是會比RGP來的高些,一來毛料的體積大很多,二來,驗配費時繁瑣,因此價格還是所有隱形眼鏡中最高的。

鞏膜鏡片1. – 原理及適應症

鞏膜鏡片和高透氧硬式隱形眼鏡 (Rigid Gas Permeable lens, RGP) 使用相同材質,可視為其放大版。RGP比角膜來得小,直徑約9.210.6毫米,只接觸角膜,也可稱之為角膜鏡片。鞏膜鏡片相對大許多,直徑比角膜大,約1424毫米,其外緣跨在鞏膜上的結膜因此得名。

圖一 筆者使用不同尺寸(8.2-18毫米)的硬式隱形眼鏡試片。最大的兩者為鞏膜片,最小的為早期小而陡圓錐角膜試片。

鞏膜鏡片其實不是新玩意,1888年德國醫師Fick發明世界上第一個實用的隱形眼鏡,就是鞏膜鏡片,由玻璃製成。隨後隱形眼鏡的發展也多數是鞏膜鏡片,直到塑膠發明後,1948年才有角膜鏡片問世。早期的鞏膜鏡片因容易缺氧,是無法久戴的,這因素也一直延滯鞏膜鏡片的發展。一直到RGP材質的透氧度大幅改善後,鞏膜鏡片才逐漸普遍的使用於特殊眼疾的處理,但也很少用在一般的視力矯正。

為什麼鏡片透氧度對鞏膜鏡片如此重要呢?因為RGP有兩個供氧途徑,一是通過鏡片傳輸氧氣;二是鏡片在眼睛上滑動時,可以進行淚水交換就可以交換氧氣。但鞏膜鏡片戴上去後是完全無法進行淚水及新陳代謝廢物交換的,只能依賴透過鏡片的氧氣來呼吸,這也是鏡片透氧度要求特別高的原因。

鞏膜片的外緣跨在結膜(白眼球)上,下面就是鞏膜,這是眼睛較不敏感的部位。鏡片跨過角膜的部份是懸空的,因此角膜表面如何的凹凸不平並不影響鏡片的穩定性。就像跨海大橋,不論底下如何波濤洶湧,都不影響橋面,除非大浪打到橋面,在角膜而言就是有突出點頂到鏡片。

圖二 因皰性角結膜病 Phlyctenulosis反覆發作造成的角膜白斑、變薄及穿孔。

鞏膜鏡片和角膜中間夾了一個淚水鏡,這神奇的淚水鏡完美的連結鞏膜片,修飾凹凸不平的角膜表面,形成一個量身訂製的鏡片,三者連結成一個完美的鏡片組合,可以大幅度的改善視力(圖二、三)。有些淺層或局部角膜白斑的病患也可藉此改善視力,而不需進行角膜移植。

圖三 圖二病例以鞏膜鏡片矯正,利用眼前部光學同調斷層掃描的角膜斷面觀察。 1.鞏膜鏡片。 2.淚水層。3.白斑及變薄的角膜。4.角膜穿孔後之虹彩沾黏。
圖三 圖二病例以鞏膜鏡片矯正,利用眼前部光學同調斷層掃描的角膜斷面觀察。1.鞏膜鏡片。 2.淚水層。3.白斑及變薄的角膜。4.角膜穿孔後之虹彩沾黏。

鞏膜鏡片主要用於下列情況: 1.角膜膨出,如圓錐角膜或雷射近視手術後的角膜膨出。2.不規則散光,如角膜受傷或感染後之不規則疤痕和白斑,放射狀角膜切開術後的不規則散光或眩光(圖四)

圖四 放射狀角膜切開術後因嚴重眩光及不規則散光配戴鞏膜片

3. 嚴重的乾眼症,導致長期角膜破皮以及史蒂芬強生氏症,移植物對抗宿主疾病等。4. 嚴重的眼角膜表面疾病,例如過敏導致角膜溶解,神經性角膜炎,閉眼不全的暴露性角膜炎。5.框架眼鏡無法矯正或配戴,先天或角膜移植術後的嚴重不規則散光或兩眼不等視。 這些都是鞏膜鏡片可以發揮,甚至是唯一的終極解決辦法。