脈衝光乾眼症治療 (2) - 治療流程

         脈衝光治療前，除了症狀及徵候評估外，最好做一個瞼板腺的完整評估。包括乾眼問卷；瞼板腺紅外線照相，檢視瞼板腺外觀；淚膜破裂時間，檢查眼睛張開後淚水層可以維持完整的時間，代表淚水的品質，通常應大於十秒。淚河高度，下眼皮和角膜間的夾角，會積蓄一個呈三角形斷面的淚水池，正常應高於2mm。淚膜脂層厚度，有些儀器可以測出實際厚度，有些則僅分等級。

         脈衝光的首次療程通常包括三次治療，每次間隔約三至四週，間隔時間可讓皮膚緩和一下。依筆者的經驗，在第一次治療後約有五成的人會覺得有改善，多數為輕症者，第二次治療則會達到七八成，第三次以後會達到九成的效果。

         脈衝光治療當天千萬不要化粧，不論眼妝或臉妝都不宜，因為治療前要先徹底的清潔眼瞼及臉部的施打部位。清潔後塗上傳導凝膠，在眼睛上放上角膜保護罩，然後由眼眥外側打到臉部另一側，下眼皮兩側包括鼻樑上共打約15發，上面兩側約10發，施打兩回合計50發 (圖一)。術後應注意防曬免得皮膚反黑。

圖一 脈衝光施打順序及部位

         上下的探頭形狀大小各異，下方為8X15mm方形，上面6mm小圓形探頭(圖二)，因為要施打在眉毛和睫毛之間的上眼皮，若不小心打到會導致毛髮掉落。有些機種治療發數較少，也沒有治療上眼瞼，效果可能會較差一點。

 

圖二 施打上眼皮的小圓形探頭

           病患最擔心的是打脈衝光會不會痛？以筆者使用的M22 Optima IPL機種，會將波型調整成方波，而非強度遞減的波形，因此無熱點。而且透鏡面有冷卻作用，因此施打時並無明顯疼痛或熱感。但極少數皮膚特別敏感或施打範圍有色素斑則較易吸收熱度，較有刺痛、熱感、像被掐到或被橡皮筋彈到。脈衝光治療比較不舒服的反而是打完後，需要用瞼板腺鑷擠壓瞼板腺，把油脂擠出來(圖三)，因為腺體內油脂只是軟化，並不會自動排出。擠壓會造成疼痛，這也是多數患者所畏懼的。有些醫師怕患者排斥而不擠壓，但依日本Akira醫師的研究不擠壓雖然也有效，但要達到同等治療效果需更多次的療程。

    

  圖三 施打後擠出牙膏狀的瞼脂

        另外患者關切的就是打完一個療程後，乾眼症是否就痊癒了，這是不可能的。確實有些患者治療後會改善到長期沒困擾的程度，但絕非痊癒。接受脈衝光治療的意義在於緩解用傳統方式無法解決的乾眼症狀，更重要的是保持瞼板腺通暢，不繼續阻塞導致瞼板腺全面萎縮，進入無可挽回的困境。因為脈衝光雖然可以改善瞼板腺的排放和乾眼的症狀，但根據研究報告，術後追蹤六個月內，治療組和對照組有顯著差異，九個月後則無。因此一個療程它的效果大概維持6-9個月，如果勤加熱敷及清潔眼瞼可能久一些。筆者的部分患者會每二三個月就做一次，維持效果；有些則在八九個月後等症狀逐漸出現再加以治療。

脈衝光乾眼症治療(1) – 治療機轉

 

        乾眼症是一群原因複雜治療不易的疾病，雖然不至於引起失明，但是影響日常生活非常惱人。以前認為乾就是缺水，因此補充各式各樣的人工淚水，可是效果實在有限。現在逐漸了解，乾眼症可略分為缺水型及缺油型也就是蒸發型，其比例約為14%比86%，缺油型或混合型的占絕大多數。脈衝光（IPL, Intense Pulsed Light）治療針對的就是學術名稱為”瞼板腺功能障礙” (MGD, Meibomian Gland Dysfunction) 的缺油型乾眼症。

        脈衝光在皮膚科已有相當長的使用經驗，主要用在酒糟性皮膚炎(rosacea)，其作用可降低發炎、收斂血管、促進纖維母細胞及膠原蛋白的活性，所以在皮膚回春方面也廣泛使用。許多乾眼症的女生，一聽到可以用脈衝光治療乾眼症都興緻勃勃，認為一舉兩得可以順便變漂亮。脈衝光治療瞼板腺功能障礙也是由皮膚科延伸，一個歪打正著的結果。美國的眼科醫師Toyos的太太是皮膚科醫師，使用脈衝光治療臉部皮膚疾病的同時，出乎意料之外的，有些患者發現乾眼症也減輕了，逐漸揭開利用脈衝光治療乾眼症的新頁。美國眼科醫學會也在2020年發表報告，肯定脈衝光對瞼板腺功能障礙的治療效果。

        脈衝光利用氙閃光燈 (Xenon flashlamp) 產生波長500 nm 至 1200 nm的非同調性光線。很多人分不清脈衝光與雷射，感覺上都是很厲害的光線。簡單的說，雷射光的相位、波長是一致的，具同調性(coherence)，光子如同閱兵的列兵，步調一致。脈衝光則具多波長，形成高強度、非同調性的光束，光子像廣場上漫遊的群眾。經不同波長濾鏡後，讓特定組織吸收，所以打深層皮膚和瞼板腺的濾鏡波長就有所不同。雖然脈衝光對於瞼板腺功能障礙的治療機轉並未完全清楚，但產生的光生物調節作用(photobiomodulation)可增進細胞活性，減輕毛細血管擴張，降低發炎物質，殺死細菌及螨蟲，抑制金屬蛋白酶，更重要的是以熱度軟化瞼板腺內的瞼脂，使其易於排出，疏通瞼板腺。

        缺油型乾眼症的基本治療方法就是清潔及熱敷眼瞼、抗生素及消炎藥治療及補充omega-3脂肪酸。在瞼板腺阻塞較不嚴重的患者這樣的治療就可改善；但是嚴重阻塞者，可能熱敷到皮膚已燙到不行，瞼板腺接受的熱度卻不足以軟化油脂，因而效果不彰。脈衝光利用強烈的光線穿透皮膚達到瞼板腺，以特定波長的濾鏡，讓瞼板腺吸收這些光線轉換的熱能，而表層皮膚不吸收熱度，可以彌補前述的缺陷。

        有些情況並不適合做脈衝光，膚色量表(Fitzpatrick scale) V/VI，也就是深棕及黑色的皮膚，會導致皮膚傷害。四週內曾進行日光浴或仿曬，開放性傷口，皮膚癌或癌前病史，嚴重發炎的皮膚炎皆不適合。原廠指示中提到刺青部位不適合，原因是怕刺青部位吸收較高能量導致不適，而且可能褪色。可是台灣女性刺青的是不多，但紋眉及眼線的比例還真不少，實際觀察個人治療紋眼線做脈衝光的患者並無特別疼痛感，紋眉、眼線也未褪色。還有原廠也建議服用A 酸的不宜打脈衝光，問題是服用A 酸本來就易導致瞼板腺功能障礙，曾治療過數個病例，乾眼都獲得改善也無不良副作用。所以紋眉或A酸應是相對禁忌，需跟患者多做說明即可。脈衝光的副作用相當少見，包括熱或痛感，表皮紅腫，水泡(圖一)，打到眉毛或睫毛而掉髮，通常是自限性的。

 

有老人斑的病患者，於治療後於圓圈處，產生水泡，一天後消失。防止方法可先貼膠布阻隔。

 

眨眼運動 – 對抗調視疲勞及乾眼症的秘密武器

 

      3C產品越來越普及，於防疫期間使用率更是大幅飆升，使用3C後感到眼睛乾澀疲勞的人越來越多。若是用於娛樂或居家辦公，還可以熱敷眼睛休息舒緩一下。但若在辦公室內，生產線上，或在開車，這招就行不通，此時我們的秘密武器就可派上用場了。

    　眨個眼睛，打從出娘胎就會的事還要運動練習，乍聽之下是有點荒唐。問題在當眼睛專心注視物體時，不管是盯螢幕、看書或開車，眨眼頻率會從正常每分鐘二十次降到只剩1/2至1/3，幅度也常常不完全。想像一下大雨天開車，雨刷速度只有正常的三分之一，還只刷一半擋風玻璃，夠慘了。因此需要強迫性的眨眼運動，可壓迫瞼板腺分泌，恢復眨眼的頻率和幅度，讓眼淚能清洗潤濕眼球表面。

 怎麼做？

        正常的眨眼使用提上瞼肌張開上眼皮，用眼輪匝肌閉眼。將指頭放在兩眼外側，眨眼時指頭不應感受到肌肉收縮，這才是正常的眨眼。若指頭感受到肌肉抽動，表示眨眼用的是其它的肌肉，而不是正常眨眼使用的肌肉。

 步驟一

        完全閉上眼睛後停留兩秒，慢慢數到二就差不多了，張開眼睛停個兩秒，此時不應感受到肌肉收縮。

 步驟二

        再閉上兩秒，接著用力閉上眼皮，想像要用眼皮壓破花生莢的感覺，此時指頭會感到肌肉收縮，兩秒後張開眼睛。也可只做第二步驟，重複五次。每一、二十分鐘做一次。

        研究顯示，單是這樣的動作就可以改善乾眼症狀。但要持之有恆並不容易，通常略有改善後就會忽略不做了，因此最好將這些動作結合在在日常生活中，譬如講手機時，喝水時，用遙控器轉換頻道時，才可以將長時間使用的眼睛保持在最舒服的狀態。

 

調視疲勞、乾眼症與風水

 

   

        眼科醫師也談風水？會不會太撈過界了？但這兒要說的，就由不得你不信了。

        防疫期間居家辦公、上課，增加了一大堆不得不、又無適當環境的重度電腦使用者。以台灣狹窄的居住環境，孩子能各有一間房間，已是上等家庭才可能。現在還要父母各有房間辦公，光線條件良好，太難了！尤其居家上班上課都離不開本來只是配角，還可能被限制使用的電腦，卻一躍成為不可或缺的一線主角。我們就來談談日常用眼的環境中，我們如何調整「風水」，來避免乾眼症及眼睛疲勞。

         不論是辦公室或車內的冷氣及風扇，若氣流直吹眼部，會加速淚水揮發。因此應調整冷氣出口、辦公桌方位或設法略加阻擋氣流，避免加重乾眼症狀。有些乾眼病人會在他的座位周圍使用加濕器，若辦公室允許，也可在桌上擺上水栽植物或小魚缸，增加週遭濕度，但應予固定慎防打翻。

         看印刷紙本或近距離工作如裁縫、繪圖等，應安排光線由後上方照到書本或工作物體上。在書桌上閱讀，桌燈應有遮罩避免光線直射入眼睛。看電視時室內照明不用太強，稍弱反而會使眼睛較舒服。

        電腦的擺設又是另一種考量，太強的光線會干擾看清螢幕，最不合宜的是從後上方不論是人造或太陽光的光源。這和閱讀書報正相反，因書報需靠光線反射才能看清楚，螢幕卻是自行發光，光線照在上面反而是種干擾，遮擋或關掉一些正上方的光線也可改善類似狀況。避免螢幕正背對著窗外或白牆，因為光線會直射眼睛造成困擾。

        螢幕高低遠近也是有學問的，一般而言桌機的螢幕應置於一臂之遙，約七十公分。螢幕上緣對齊眼睛高度，看螢幕時臉部略呈往下10至15度，如此脖子較不易痠痛而且眼瞼裂(眼睛張開的大小)較小，眼睛較不易乾澀，高低調整可靠螢幕支架或調整桌椅高度來完成。盡可能使用不妨礙工作的最大字體，調整螢幕亮度及對比，保持最舒服的程度。對於主要工作是電腦輸入者，常需要在文件和螢幕上來回調整視力，很容易導致調視疲勞。可以考慮用可夾於螢幕旁的文件夾夾住文件，避免過度使用調節力。

        有些病人喜歡問要補充什麼？藍莓？金盞花？葉黃素？魚油？這些東西對眼睛的一小部分有些小幫忙，對於調適疲勞可沒什麼大用途。人工淚水可改善乾眼情況，暫時較舒服但無法解除調視疲勞。但是要注意市售藥水或整瓶的人工淚液都含有防腐劑，一天的使用量不應超過四次。沒防腐劑的人工淚水則不在此限。

        很多人擔心螢幕藍光會傷害眼睛，其實是過慮了。要知道陽光中藍光的強度是螢幕的十萬倍，果真藍光如此傷眼，那在陽光下工作的漁民、農夫、建築工人的眼睛應該早早就出現問題，臨床上並未有此現象。但是看螢幕的確易導致調視疲勞及乾澀等不舒服現象，因為正常人每分鐘約眨20次眼，但看螢幕時會降到1/2或1/3的次數，導致淚水不足以洗刷潤溼眼球表面。電腦工作者應提醒自己，易酸痛的人，遵從20-20-20法則，避免調視疲勞。易乾澀的人，做眨眼運動，避免乾眼。又酸又澀那就兩種都做，避免造成所謂的電腦視覺症候群 (computer vision syndrome)。