圓錐角膜前期

Forme Fruste 是一個源自法文的醫學名詞，用來形容極度輕微、不典型、未完全或自行停止發展的一種疾病或症狀。Forme Fruste Keratoconus (FFKC)，中文並無標準譯名，稱為「亞臨床」、「潛在性」、「不完全型」、「隱匿型」或「輕微型」圓錐角膜 (KC) 均有人使用。筆者採用「圓錐角膜前期」一詞，因為最簡潔也最合乎此疾病的表現。

典型的圓錐角膜，視力變差，散光變高，病患自己很容易察覺而主動求診。檢查時可發現眼角膜變薄並突出成錐形，產生大量的不規則散光，導致視力下降。FFKC的病患視力正常、沒有明顯症狀，以細隙燈觀察角膜表面也正常。但透過精密儀器如角膜斷層掃描儀（如Pentacam），會檢測出輕微的角膜變薄或不規則突出，角膜下方比上方略為陡峭。上皮厚度於突出處變薄，是FFKC的最早期變化，但此變化只能透過專門儀器，例如MS-39或Casia 2，才能觀察角膜上皮層的厚度變化。這類的病患因一切正常，因此幾乎不會找醫師看診，就是一般眼疾就診，也不會做這方面的特殊檢查。因此早期會被發現的病例，通常是家族中有圓錐角膜病患，進行篩檢時發現；或一眼已出現圓錐角膜症狀，篩檢另一隻看似正常的眼睛時檢出  (圖一，圖二)。但在雷射近視手術逐漸普及之後，多數的患者都是在術前檢查時篩檢出來的。

圖一  右眼，圓錐角膜，散光高達八百度，矯正視力0.4

圖二  左眼，圓錐角膜前期，散光二百度，矯正視力1.0

當憧憬可以不戴眼鏡的美夢一下子幻滅，一個前所未知的潛藏疾病卻突然加身，病人的恐慌可想而知。確診FFKC後，接下來該如何處置，應是病患最關心的問題？FFKC會不會只是一個中間站，隨後會進行成圓錐角膜，答案應是因人而異，年齡也是一個重要因素。FFKC病患通常不需要特殊治療，只需正常佩戴普通眼鏡或隱形眼鏡矯正視力即可。在此強調硬式隱形眼鏡並無法壓制或減緩FFKC的進展，誤認硬式隱形眼鏡可以壓平角膜突出處，甚至改善FFKC是沒有醫學證據的，所以並不需要特別要求這類病患配戴硬式隱形眼鏡。不論是KC或FFKC都應避免揉眼睛，因為長期機械性摩擦會加速角膜結構的破壞與惡化，有過敏性結膜炎的病患更應注意，適當使用抗過敏眼藥水，來協助管好自己的手。FFKC病患不應接受任何形式的角膜雷射近視手術，因為減少角膜厚度，降低結構完整性，角膜可能無法維持正常形狀，導致角膜膨出的嚴重副作用。青春期前後是圓錐角膜的快速進行期，此階段的病患應密集追蹤，約三到六個月做一次電腦角膜地圖儀或角膜斷層掃描儀檢查，最好固定在同一醫療院所，以同一儀器檢查，才能利用內建電腦程式比對，判斷是否有惡化。單是靠視力的變化，或測量電腦驗光或角膜散光的變化，這樣的敏感度是無法及時判斷圓錐角膜是否已經惡化的。海藻糖眼藥水可促進角膜穩定，也可考慮使用。發現時病患若已超過四十歲，只要不要進行角膜雷射屈光手術，應該沒什麼好顧慮的。

單眼白內障手術的困擾

老年性白內障通常兩側同步發生，雙眼程度或略有差異，但通常一邊手術復原後，就可以進行另一眼的手術。單眼白內障是較少見的情況，可能因外傷、眼部手術或放射線治療、糖尿病、長期使用類固醇等情況而引起。但有些人雖然沒有上述情形，兩眼白內障的嚴重程度卻相差非常多，一側白內障已嚴重到須接受手術了，另一眼卻還好得很，不知何時才會輪到它手術。單眼白內障在術前評估時，患者需事先了解，術後度數、色澤及清晰度的兩眼差異等，避免造成無預期的困擾。 

一般而言，開完白內障，大家的期待應是日常生活儘量不用戴眼鏡，也就是看遠的清楚，或留個一兩百度讓看近的清楚，能矯正老花眼的多焦或延焦鏡片也是好選擇。幾乎不會有八百度近視的病人，希望術後還是近視八百度的。因此高度近視而單眼開白內障者，首先要考慮的是術後如何平衡兩眼的度數，因為度數差異造成的不等視，無法舒適的戴眼鏡，會造成很大的困擾，有時甚至比不開時還糟糕。對於這個問題，依患者的度數、年齡以及白內障的程度會有不同的考量，一般而言，有數個方式可以解決。最簡單的就是在未開刀那一眼戴隱形眼鏡，對於本來就是隱形眼鏡戴用者，這是最容易適應的；但對於從未戴過隱形眼鏡者，可能造成一些困擾。好在現在的日拋隱形眼鏡很方便，可以大大的降低困擾度。其次，就是不論第二眼的白內障程度如何，為了度數的平衡還是把它開掉。只是患者年紀若低於55歲，健保是不允許這樣做的，那後開的這一眼，就要全額自費手術。第三個方法就是開完刀還是戴一般框架眼鏡，採用這種方式在術前就要計畫好兩眼度數的平衡。臨床上兩眼差超過四百度，戴框架眼鏡會因雙眼影像大小不均，大腦無法融合而不舒服。不過計劃手術時會更保守一點，因為病患通常年紀較大，度數改變也很突然，適應相對困難，最好兩眼術後相差不要超過二百度。四百度以下的近視，可計劃在開刀眼留下兩百度，術後可以舒服的戴眼鏡，等另一眼要開時再讓它趨近零度，達到不戴眼鏡的效果。但度數五百度以上，就只能以比另一眼低個兩百度為目標，很難達到後半生不用戴眼鏡了。 

色彩的差異也是單眼白內障手術者會有的困擾。開完第一眼白內障的病人，回診時都會提到，兩眼看出去的顏色不一樣。開過的比較白，甚至帶點青色，顏色較鮮艷；未開的比較黃，較灰暗。或者說，開過得像日光燈下的顏色，未開得像電燈泡的   (圖一)。因為年紀的變化，水晶體會逐漸硬化變黃，因此看起來就是黃黃的，未手術前兩眼沒得比較，認為顏色就是這樣。開完後，手術眼回復年輕時的亮度，雙眼顏色就有差別。有些敏感的患者甚至會認定，醫師一定做錯什麼了，否則怎麼會跟我本來的不一樣，不是天然的最好！其實輪流遮眼比較兩眼確有差異，但是只要不要太執著，雙眼一起看是不會有什麼困擾的。 

術前，色彩較低清晰度較模糊       術後，色彩較鮮艷清晰度較高
AI生成

同樣的，手術後兩眼也會存在清晰度的差異，通常手術眼的清晰度會優於未手術眼，有些患者會感到不能適應，甚至抱怨暈眩頭痛等症狀。開刀一定會從視力較差的一側先開，而未手術的這眼，在術前通常是主要的使用眼。當開完刀，這未手術眼的清晰度會相對被比下去，手術眼會轉變成主要使用眼，本來當老大的現在屈居老二，當然會有磨合期。大腦對於這樣影像處理的轉變，需要重新去調適，適應前總會覺得怪怪的。我常提醒患者，手術前是不是就是一邊清楚一邊模糊，術後也是一樣，只是兩眼對換，而整體更清楚，通常患者就釋懷了。

軟式散光隱形眼鏡為何無法矯正圓錐角膜的散光

 一位圓錐角膜的病患提出了他的需求，想要在運動時戴軟式散光隱形眼鏡來矯正他的散光。他曾戴一般硬式隱形眼鏡，但因不舒服而放棄。目前他運動時戴軟式無散光的日拋片，但覺得有改善空間。為了配軟式散光片，輾轉試了數家驗光所及診所都不理想，最後被一位眼科醫師轉診到我的診所。一般而言，早期輕度的圓錐角膜，軟式隱形眼鏡或有可能提供些許矯正效果，但若病況已達相當程度，軟式隱形眼鏡幾乎不會有良好的效果。

看完他的角膜地圖，我就知道這幾乎是一項不可能的任務，雖然他角膜變形的程度並不十分嚴重，最佳框架眼鏡矯正視力也有0.7，但有些變化卻是配軟式散光片的死穴。首先要了解軟式散光片矯正散光的原理和硬式是完全不同的，軟片需將散光度數製作在鏡片上，而散光不僅有度數還有角度，這角度必須穩定不能旋轉偏移，才有矯正效果。偏偏隱形眼鏡戴上眼睛之後，會旋轉是一個正常現象，不像框架眼鏡，鏡片是不可能旋轉的，這也是為什麼有些患者的框架眼鏡矯正效果比軟式散光片更清楚且穩定。若是鏡片旋轉超過45度角，不僅對散光沒矯正效果甚至還會加重。很多病患的想法是，我知道散光沒法完全矯正，但只要能矯正一部分，多一分算一分。但矯正可能比不矯正還糟，這倒是病患沒預想過的。 

由於圓錐角膜的散光度數都很高，些許的偏移旋轉就可能造成視力模糊。而這個患者的角膜地圖散光軸度，偏偏就在散光片最不穩定的45 度斜軸上。在這種情況下，散光片不管是錘重定位、上下削薄的動態定位，都無法保持穩定，旋轉幾乎無可避免。因為眨眼睛時，眼皮對鏡片表面位於45度及135度的兩個不同弧度施以不同的推力，而導致旋轉，因此患者的視力會時而清楚時而模糊。散光若是一般常見的角度90度或180度的鏡片，雖然也是兩個不同弧度，但鏡片並不會大幅旋轉，也很快回正。當然若要避免旋轉，可將弧度配緊一些，或改用較大直徑的鏡片，但長期下來，兩者皆容易導致角膜缺氧。 

另外就是軟式散光片能矯正的僅是規則性散光，所以就算是配到完美，也只能矯正低階像差的近視和散光，對於圓錐角膜特有的大量高階像差的不規則散光是無能為力的，只有硬式鏡片可以矯正這些高階像差。由於患者的主要需求是運動時配戴，還需考慮運動時鏡片會不會掉落。最後我給他數個選項，請他考慮。首先，持續用日拋隱形眼鏡只矯正近視的部分不矯正散光，效果不是最好，但如果視力夠用就將就了，好處是視力穩定，若放棄，花費也不高。其次，嘗試驗配軟式散光隱形眼鏡，如前所述，有機會較理想，但也可能比拋棄式來得差。第三，鞏膜鏡片，理論上效果會最佳也很穩定，只是費用最高。國外有圓錐角膜的訂製型軟式隱形眼鏡，可惜台灣無法取得。當然萬不得已時也只能將就配戴框架眼鏡了。

如何保存長期不戴的硬式隱形眼鏡或塑型片？

有家長詢問，要如何保存暫時不戴的塑型片？有的是孩子升上國三睡眠不足，矯正效果不佳，想暫時停戴；有的是換了新鏡片，想保留舊鏡片備用。所有的硬式隱形眼鏡，不論是一般配戴或是塑型片，它的材質都是相同或類似的。由於現在已沒有廠商生產不透氧的PMMA硬式隱形眼鏡，因此以前要特別稱呼高透氧硬式隱形眼鏡，將其簡化改稱硬式隱形眼鏡應該是不會搞混了。先考古一下早期PMMA硬式隱形眼鏡如何保存，簡單一句話，根本不用保存！摘下鏡片用稀釋的沙拉脫洗碗精搓幾下，用自來水沖洗，放回片盒中。要配戴時，用開水沖一下就戴了，有的人還會用唾液搓幾下再戴，增加舒適感，以現代觀點簡直不可思議。目前再三強調不能做的禁忌，在上一代人可是家常便飯。

有戴隱形眼鏡經驗的家長，認定長期保存時應把鏡片泡在藥水裡，並且定期更換，合理推測這家長戴的應是軟式隱形眼鏡。傳統的水膠軟式隱形眼鏡完全靠水分傳遞氧氣，含有38%至75%的水分，鏡片含水量越高，透氧度就越高。新型的矽水膠材質則靠材質本身透氧，含水量相對較低。但這兩者若不放在保養液中，鏡片脫水後就會變形損壞。

硬式隱形眼鏡的材質是氟化矽壓克力，幾乎不含水分，因此若要長期保存，採用乾式保存較簡單。當然長期泡在保存液中並無不可，但數個月後藥水揮發光了，鏡片就會包覆一層藥水成分的乾屑，看起來有點噁心。另外長期不換藥水，殺菌的藥效是會逐漸遞減的，濕潤的環境較易導致微生物孳生，引發感染的疑慮。採用乾式保存是完全不會損害鏡片的材質與規格的，若已確定長期，通常是二個月以上不戴，先用清潔劑徹底搓洗鏡片，再用生理食鹽水或純水沖洗乾淨，晾乾後置於鏡盒內保存就可以了。若要恢復配戴，先將浸泡液倒入鏡盒中，將鏡片浸泡過夜，第二天取出鏡片以清潔劑搓洗，沖洗乾淨後，將鏡盒也清洗乾淨，或換一個新鏡盒，置入鏡片和浸泡液，隔天就可恢復佩戴了。

既然鏡片可以乾式保存，那為什麼平常又要把鏡片泡在藥水中？這就牽涉到浸泡液的功能和鏡片的物理特性。浸泡液有三種功效，清潔、消毒、濕潤及緩衝。清潔就是經由搓洗去掉鏡片上附著的蛋白質、脂質以及環境中的灰塵等等；消毒就是殺掉鏡片上的微生物，以上兩種功能很容易理解。至於濕潤及緩衝對一般人可能較陌生，硬式鏡片的表層其實是忌水性的，鏡片置入浸泡液後，浸泡液會修飾鏡片表面，將忌水性的表面變成親水性就是濕潤作用，經此作用，淚水在鏡片上才會均勻分佈，不均勻的淚水會嚴重影響視力的。緩衝則是利用到浸泡液中的黏稠分子，降低鏡片和角膜表面的磨擦力，讓鏡片戴起來比較舒服。因此在持續配戴的期間，一定要將硬式鏡片泡在專用浸泡液裡面，戴起來才會安全舒適。

我有蟹足腫，能做TransPRK嗎？

門診來了一位蟹足腫的患者，向我展示了她手臂上明顯的疤痕(圖一)，想知道她能不能做TransPRK。從屈光手術剛開始就參與了，筆者很清楚在早期的雷射近視手術禁忌症中確實包含了蟹足腫，甚至到目前為止都還列為相對禁忌。對一項長期結果尚不了解的新興手術，保守的態度是必要的。由FDA和AAO發表的屈光手術禁忌症，並非臨床研究的結果或已知的手術後副作用，而是依各種病症可能在角膜上的併發症，或這些疾病在其他眼部手術產生的副作用而訂下的，正所謂料敵從寬。可是隨著雷射屈光手術的普及，逐漸有一些蟹足腫的患者接受了手術，也沒發生什麼不良反應。

 

圖一  患者手背上的蟹足腫

蟹足腫是一種異常的疤痕增生反應。皮膚受傷後，會產生發炎和新生血管，新生血管為傷口提供養分，表皮細胞和真皮層纖維母細胞開始增生，合成大量的組織蛋白如膠原蛋白，來修補傷口。在癒合過程中，膠原蛋白生產過量，傷口癒合過度反應就形成蟹足腫，有時甚至會不斷增生擴大並超出原本傷口的範圍。蟹足腫的成因未明，與遺傳，發炎、組織張力和種族等多種因素相關，相對於高加索裔，亞裔和非裔的發生率較高。角膜也是表皮組織，也會產生蟹足腫(1.2)，但是非常少見，全世界的報告不超過一百例。筆者治療過一個女童接受江湖術士的近視治療，睡覺時用橡皮筋將米袋捆壓在角膜上，號稱平民版的角膜塑型，結果角膜產生蟹足腫反應(圖二)(3)。

 

圖二 角膜蟹足腫反應

其實皮膚和角膜的蟹足腫兩者臨床上並無關聯，而兩者傷口癒合有其異同之處。皮膚受傷一定會產生新生血管，但是角膜受傷則傾向於不長血管以維持角膜的清澈。皮膚傷口會誘發強烈的纖維母細胞和肌纖維母細胞的反應，促進癒合；但角膜受傷時，最先反應的反而是鄰近傷口角膜基質細胞的自行凋亡，推測可能是要築起一道防線，避免角膜基質細胞過度變成纖維母細胞。另有研究顯示皮膚蟹足腫和傷口的張力和拉扯力有關，因此現代的傷口照護都會貼上美容膠帶。但角膜雷射手術不論LASIK、KLex或PRK，都在角膜上進行切削或切口，當然有癒合反應，但並無張力和拉扯力的作用。角膜是透明組織，傾向於無疤痕癒合，理論上角膜屈光手術不太會形成蟹足腫。

許多論文報告，有皮膚蟹足腫體質的人接受了雷射屈光手術，包括epi-LASIK, LASIK, PRK結果都是安全的(4.5.6.7)。但也有少數病例報告，皮膚蟹足腫患者於接受PRK手術後產生表皮下混濁，但這併發症在無此體質的人也可能產生，因此是否單純歸責為此體質所致仍無法確認。目前多數雷射近視手術的專家認定，蟹足腫體質並不等於不能做雷射近視手術。筆者建議蟹足腫患者，主動告知眼科醫師，有蟹足腫體質，讓醫師有所心理準備。筆者已幫這位患者施行了SMART TransPRK的手術，也為她擬定一個更周密的術後照護，手術後MMC藥物的浸泡時間增加百分之五十；類固醇使用期間會視情況延長，術後追蹤時間將延長到六個月，在此照護下目前視力已恢復正常，無任何不良反應。

1. DOI: 10.1186/s12886-016-0372-4

2. DOI: 10.1097/ICO.0b013e3181d83858.

3. DOI: 10.4103/tjo.tjo_120_18

4. DOI: 10.3341/kjo.2011.25.3.206

5. DOI: 10.3928/1081-597X-20060501-14

6. DOI: 10.1016/j.ophtha.2006.02.023

7. DOI: 10.1016/s0002-9394(98)00204-9