軟式散光隱形眼鏡為何無法矯正圓錐角膜的散光

 一位圓錐角膜的病患提出了他的需求，想要在運動時戴軟式散光隱形眼鏡來矯正他的散光。他曾戴一般硬式隱形眼鏡，但因不舒服而放棄。目前他運動時戴軟式無散光的日拋片，但覺得有改善空間。為了配軟式散光片，輾轉試了數家驗光所及診所都不理想，最後被一位眼科醫師轉診到我的診所。一般而言，早期輕度的圓錐角膜，軟式隱形眼鏡或有可能提供些許矯正效果，但若病況已達相當程度，軟式隱形眼鏡幾乎不會有良好的效果。

看完他的角膜地圖，我就知道這幾乎是一項不可能的任務，雖然他角膜變形的程度並不十分嚴重，最佳框架眼鏡矯正視力也有0.7，但有些變化卻是配軟式散光片的死穴。首先要了解軟式散光片矯正散光的原理和硬式是完全不同的，軟片需將散光度數製作在鏡片上，而散光不僅有度數還有角度，這角度必須穩定不能旋轉偏移，才有矯正效果。偏偏隱形眼鏡戴上眼睛之後，會旋轉是一個正常現象，不像框架眼鏡，鏡片是不可能旋轉的，這也是為什麼有些患者的框架眼鏡矯正效果比軟式散光片更清楚且穩定。若是鏡片旋轉超過45度角，不僅對散光沒矯正效果甚至還會加重。很多病患的想法是，我知道散光沒法完全矯正，但只要能矯正一部分，多一分算一分。但矯正可能比不矯正還糟，這倒是病患沒預想過的。 

由於圓錐角膜的散光度數都很高，些許的偏移旋轉就可能造成視力模糊。而這個患者的角膜地圖散光軸度，偏偏就在散光片最不穩定的45 度斜軸上。在這種情況下，散光片不管是錘重定位、上下削薄的動態定位，都無法保持穩定，旋轉幾乎無可避免。因為眨眼睛時，眼皮對鏡片表面位於45度及135度的兩個不同弧度施以不同的推力，而導致旋轉，因此患者的視力會時而清楚時而模糊。散光若是一般常見的角度90度或180度的鏡片，雖然也是兩個不同弧度，但鏡片並不會大幅旋轉，也很快回正。當然若要避免旋轉，可將弧度配緊一些，或改用較大直徑的鏡片，但長期下來，兩者皆容易導致角膜缺氧。 

另外就是軟式散光片能矯正的僅是規則性散光，所以就算是配到完美，也只能矯正低階像差的近視和散光，對於圓錐角膜特有的大量高階像差的不規則散光是無能為力的，只有硬式鏡片可以矯正這些高階像差。由於患者的主要需求是運動時配戴，還需考慮運動時鏡片會不會掉落。最後我給他數個選項，請他考慮。首先，持續用日拋隱形眼鏡只矯正近視的部分不矯正散光，效果不是最好，但如果視力夠用就將就了，好處是視力穩定，若放棄，花費也不高。其次，嘗試驗配軟式散光隱形眼鏡，如前所述，有機會較理想，但也可能比拋棄式來得差。第三，鞏膜鏡片，理論上效果會最佳也很穩定，只是費用最高。國外有圓錐角膜的訂製型軟式隱形眼鏡，可惜台灣無法取得。當然萬不得已時也只能將就配戴框架眼鏡了。

如何保存長期不戴的硬式隱形眼鏡或塑型片？

有家長詢問，要如何保存暫時不戴的塑型片？有的是孩子升上國三睡眠不足，矯正效果不佳，想暫時停戴；有的是換了新鏡片，想保留舊鏡片備用。所有的硬式隱形眼鏡，不論是一般配戴或是塑型片，它的材質都是相同或類似的。由於現在已沒有廠商生產不透氧的PMMA硬式隱形眼鏡，因此以前要特別稱呼高透氧硬式隱形眼鏡，將其簡化改稱硬式隱形眼鏡應該是不會搞混了。先考古一下早期PMMA硬式隱形眼鏡如何保存，簡單一句話，根本不用保存！摘下鏡片用稀釋的沙拉脫洗碗精搓幾下，用自來水沖洗，放回片盒中。要配戴時，用開水沖一下就戴了，有的人還會用唾液搓幾下再戴，增加舒適感，以現代觀點簡直不可思議。目前再三強調不能做的禁忌，在上一代人可是家常便飯。

有戴隱形眼鏡經驗的家長，認定長期保存時應把鏡片泡在藥水裡，並且定期更換，合理推測這家長戴的應是軟式隱形眼鏡。傳統的水膠軟式隱形眼鏡完全靠水分傳遞氧氣，含有38%至75%的水分，鏡片含水量越高，透氧度就越高。新型的矽水膠材質則靠材質本身透氧，含水量相對較低。但這兩者若不放在保養液中，鏡片脫水後就會變形損壞。

硬式隱形眼鏡的材質是氟化矽壓克力，幾乎不含水分，因此若要長期保存，採用乾式保存較簡單。當然長期泡在保存液中並無不可，但數個月後藥水揮發光了，鏡片就會包覆一層藥水成分的乾屑，看起來有點噁心。另外長期不換藥水，殺菌的藥效是會逐漸遞減的，濕潤的環境較易導致微生物孳生，引發感染的疑慮。採用乾式保存是完全不會損害鏡片的材質與規格的，若已確定長期，通常是二個月以上不戴，先用清潔劑徹底搓洗鏡片，再用生理食鹽水或純水沖洗乾淨，晾乾後置於鏡盒內保存就可以了。若要恢復配戴，先將浸泡液倒入鏡盒中，將鏡片浸泡過夜，第二天取出鏡片以清潔劑搓洗，沖洗乾淨後，將鏡盒也清洗乾淨，或換一個新鏡盒，置入鏡片和浸泡液，隔天就可恢復佩戴了。

既然鏡片可以乾式保存，那為什麼平常又要把鏡片泡在藥水中？這就牽涉到浸泡液的功能和鏡片的物理特性。浸泡液有三種功效，清潔、消毒、濕潤及緩衝。清潔就是經由搓洗去掉鏡片上附著的蛋白質、脂質以及環境中的灰塵等等；消毒就是殺掉鏡片上的微生物，以上兩種功能很容易理解。至於濕潤及緩衝對一般人可能較陌生，硬式鏡片的表層其實是忌水性的，鏡片置入浸泡液後，浸泡液會修飾鏡片表面，將忌水性的表面變成親水性就是濕潤作用，經此作用，淚水在鏡片上才會均勻分佈，不均勻的淚水會嚴重影響視力的。緩衝則是利用到浸泡液中的黏稠分子，降低鏡片和角膜表面的磨擦力，讓鏡片戴起來比較舒服。因此在持續配戴的期間，一定要將硬式鏡片泡在專用浸泡液裡面，戴起來才會安全舒適。

我有蟹足腫，能做TransPRK嗎？

門診來了一位蟹足腫的患者，向我展示了她手臂上明顯的疤痕(圖一)，想知道她能不能做TransPRK。從屈光手術剛開始就參與了，筆者很清楚在早期的雷射近視手術禁忌症中確實包含了蟹足腫，甚至到目前為止都還列為相對禁忌。對一項長期結果尚不了解的新興手術，保守的態度是必要的。由FDA和AAO發表的屈光手術禁忌症，並非臨床研究的結果或已知的手術後副作用，而是依各種病症可能在角膜上的併發症，或這些疾病在其他眼部手術產生的副作用而訂下的，正所謂料敵從寬。可是隨著雷射屈光手術的普及，逐漸有一些蟹足腫的患者接受了手術，也沒發生什麼不良反應。

 

圖一  患者手背上的蟹足腫

蟹足腫是一種異常的疤痕增生反應。皮膚受傷後，會產生發炎和新生血管，新生血管為傷口提供養分，表皮細胞和真皮層纖維母細胞開始增生，合成大量的組織蛋白如膠原蛋白，來修補傷口。在癒合過程中，膠原蛋白生產過量，傷口癒合過度反應就形成蟹足腫，有時甚至會不斷增生擴大並超出原本傷口的範圍。蟹足腫的成因未明，與遺傳，發炎、組織張力和種族等多種因素相關，相對於高加索裔，亞裔和非裔的發生率較高。角膜也是表皮組織，也會產生蟹足腫(1.2)，但是非常少見，全世界的報告不超過一百例。筆者治療過一個女童接受江湖術士的近視治療，睡覺時用橡皮筋將米袋捆壓在角膜上，號稱平民版的角膜塑型，結果角膜產生蟹足腫反應(圖二)(3)。

 

圖二 角膜蟹足腫反應

其實皮膚和角膜的蟹足腫兩者臨床上並無關聯，而兩者傷口癒合有其異同之處。皮膚受傷一定會產生新生血管，但是角膜受傷則傾向於不長血管以維持角膜的清澈。皮膚傷口會誘發強烈的纖維母細胞和肌纖維母細胞的反應，促進癒合；但角膜受傷時，最先反應的反而是鄰近傷口角膜基質細胞的自行凋亡，推測可能是要築起一道防線，避免角膜基質細胞過度變成纖維母細胞。另有研究顯示皮膚蟹足腫和傷口的張力和拉扯力有關，因此現代的傷口照護都會貼上美容膠帶。但角膜雷射手術不論LASIK、KLex或PRK，都在角膜上進行切削或切口，當然有癒合反應，但並無張力和拉扯力的作用。角膜是透明組織，傾向於無疤痕癒合，理論上角膜屈光手術不太會形成蟹足腫。

許多論文報告，有皮膚蟹足腫體質的人接受了雷射屈光手術，包括epi-LASIK, LASIK, PRK結果都是安全的(4.5.6.7)。但也有少數病例報告，皮膚蟹足腫患者於接受PRK手術後產生表皮下混濁，但這併發症在無此體質的人也可能產生，因此是否單純歸責為此體質所致仍無法確認。目前多數雷射近視手術的專家認定，蟹足腫體質並不等於不能做雷射近視手術。筆者建議蟹足腫患者，主動告知眼科醫師，有蟹足腫體質，讓醫師有所心理準備。筆者已幫這位患者施行了SMART TransPRK的手術，也為她擬定一個更周密的術後照護，手術後MMC藥物的浸泡時間增加百分之五十；類固醇使用期間會視情況延長，術後追蹤時間將延長到六個月，在此照護下目前視力已恢復正常，無任何不良反應。

1. DOI: 10.1186/s12886-016-0372-4

2. DOI: 10.1097/ICO.0b013e3181d83858.

3. DOI: 10.4103/tjo.tjo_120_18

4. DOI: 10.3341/kjo.2011.25.3.206

5. DOI: 10.3928/1081-597X-20060501-14

6. DOI: 10.1016/j.ophtha.2006.02.023

7. DOI: 10.1016/s0002-9394(98)00204-9 

海藻糖眼藥水有助穩定早期圓錐角膜患者

很榮幸在這次的TSCRS年會中主持Dr. Pooja Khamar的演講，她講話的速度超快，又帶有印度腔，雖然主題是我專注的圓錐角膜，對我而言卻是嶄新的內容，聽起來有點力不從心。演講後的交流，她一直強調Trehalose眼藥水對於早期圓錐角膜的治療功效，並且再三囑咐一定要請台灣的藥廠趕快生產此眼藥水，造福圓錐角膜的患者。

當天晚上回家，著手搜尋這Trehalose到底是什麼神藥，有無到手的可能性。Trehalose（海藻糖）是自然界動植物和微生物中廣泛存在的一種雙醣，它是由2個葡萄糖通過 α,α-1,1-醣苷鍵所形成的非還原醣。生物合成海藻糖是為了儲存能量和吸收水分，用來對抗冰凍和缺水，因此含海藻糖的眼藥水會有很強的保濕作用。查到的藥廠資料中有一個連結了富含這種成分的沙漠植物，在泡水後復活的情形(1)，看了後眼睛都覺得舒暢起來。

關於此種眼藥水的研究還不少，但和圓錐角膜相關者列舉三篇，簡述於下。第一篇論文比較圓錐角膜交聯術後表皮癒合速度，點用含玻尿酸加海藻糖成分的眼藥水會比只含玻尿酸的表皮癒合來的快(2)。

第二篇為Dr Pooja研究團隊在2022年IOVS學會上發表的論文。目前了解圓錐角膜的病患，角膜基質內的MMP9會上升，而Lysyl oxidase(LOX)會下降。他們的實驗分為三部分，第一部分是將SMILE手術後取出的角膜組織將其置於發炎反應的壓力下，會明顯升高MMP9，降低LOX；加入MMP的抑制劑Batimastat(BST)和發炎調節劑Trehalose(TRE)，可以顯著的抑制MMP9的升高，進而升高LOX。 第二部分是分別由正常及圓錐角膜分離出角膜纖維母細胞，分析其基因及蛋白質表現及膠原蛋白的收縮性。不論是正常或圓錐角膜的纖維細胞，BST/TRE都可增加LOX表現。第三部分是人類表皮細胞在慢性發炎刺激下，在有否BST/TRE處理下，檢視LOX，膠原蛋白和MMP的表現。TRE和BST可經由p38、p65途徑抑制MMP9，升高LOX和膠原蛋白的表現，對圓錐角膜的病患可能有所助益。

第三篇為Wakankar等人在2023年美國眼科醫學會中發表，以海藻糖眼藥水治療25人48眼的輕度圓錐角膜。點了八個月後以PS-OCT追蹤，顯示點海藻糖眼藥水的角膜其膠原蛋白的排列變為較整齊。治療前，最陡K值 (K-max) 為 50.1 D, 平均K值 (K-mean) 為46.2 D，最薄角膜厚度為470 μm。治療後，這三個數值分別為 48.6 D, 45.5 D, and 465 μm，證實海藻糖可穩定甚至改善低風險的圓錐角膜，本篇臨床報告簡單易懂且其結果頗令人振奮。

 

圖一  網路上搜尋到的海藻糖眼藥水

研究完上面幾篇報告，考慮本土的狀況，對於早期圓錐角膜患者，我們除了請病患不要揉眼睛外，就只能定期追蹤。但若情況惡化，需施行交聯術時，則常常時間延宕，困難重重。既然海藻糖眼藥水有穩定圓錐角膜的功效，因此我也同意Dr. Pooja的建議，初期圓錐角膜患者可考慮點用這類藥水，降低進一步惡化的風險。至於獲取管道，雖然尚無此種成分的國產眼藥水，但有許多國家生產的多種OTC人工淚水都含有此成分(圖一)，可自行在網路上購買。

 

1. https://www.youtube.com/shorts/yXILEwNqNts

2. https://doi.org/10.5935/0004-2749.20180100

3. https://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2781763

4. https://www.ophthalmologyadvisor.com/reports/topical-trehalose-stabilizes-keratoconus-progression/

 

微孢子蟲角膜炎

雖然微孢子蟲遍布大自然中，但微孢子蟲角膜炎卻是一個少見也常被誤診的角膜感染。此微生物以前歸類在原蟲類，新的分類則將其歸為非典型真菌。筆者當住院醫師時從未見過此診斷，偶而在期刊上看到病例報告，多數由衛生較差的印度等地所報導，感覺上像寄生蟲一樣，一個距離我們有點遙遠的疾病。某次醫學會，聽到北榮醫師報告，病患在北投洗溫泉後得到這疾病時還有點驚訝，誰知沒多久自己就碰上同樣病例了。

這病例是一個內科醫師，眼睛刺痛畏光已兩週，除了在自身服務的醫院眼科治療外，也到過數家診所求診，但狀況一直未改善。初診時可觀察到角膜上分布著一些點狀的沉積物，感覺這些小點是附著在角膜表皮上，而非由表皮長出來，病灶周邊也沒有明顯的發炎反應。嘗試著用棉花棒擦拭，還真的可以移除掉這些小點。詢問有無泡溫泉或用溪水、井水洗臉，病患在發病前曾到四重溪泡溫泉。參考北榮的病例報告，大概可確診是微孢子蟲感染的角膜炎了。

直接接觸汙染水源是最可能的感染途徑，孢子會在汙水中生存相當長的一段時間，角結膜炎通常在接觸汙染源1-2週後產生。其他例如戴隱形眼鏡、使用類固醇、眼部手術、昆蟲咬傷或接觸動物都是危險因子。文獻顯示在雨季或洪水後，頻繁接觸汙水及昆蟲增生，會出現大量病例。多數病例報告在東南亞或南亞，泰國、新加坡、印度及台灣皆為流行地區。

根據文獻的說法，微孢子蟲角膜炎有兩種型態，表皮型常見於免疫不全如愛滋病的病人；基質型則較常見於免疫健全的人。但經過自身看過數十個病例的經驗及最早在台灣發表此症的北榮報告，卻好像不是這麼一回事，所有表皮型病人都是免疫健全的。

圖一     大小不一形狀各異的病灶

表皮型的症狀包括異物感、眼紅、畏光、視力減退、流淚、眼皮水腫等非特異症狀，可能有前房反應，通常是單眼，但也可能雙眼發生。表皮會有多個邊緣模糊點狀隆起，大小不一形狀各異的病灶(圖一)。感覺是異物黏在角膜表面，以螢光染色程度不一(圖二)。乍看之下不會覺得那是感染，而是角膜表皮沾染了什麼東西。用棉棒輕拭也可以去掉，因此更會愚弄醫師覺得那根本不是感染，但拭除這些小白點後，第二天又在不同位置產生一樣的病灶。基質型感染會呈現瀰漫性多病灶的基質浸潤、水腫及內皮層滲出物沉積，表皮則呈現非化膿性結膜炎。診斷不易，筆者處理過的基質型病人都未能即時獲得確定診斷，最後都靠治療性角膜移植後的病理報告確定，因此若有懷疑，不能只依賴表皮刮除物的抹片檢查，需行角膜切片檢查。

圖二  以螢光染色程度不一

診斷除靠臨床表徵外，表皮刮除物在顯微鏡下行特殊染色可確定診斷，PCR 及電子顯微鏡檢查則可以確定是那一種的微孢子蟲感染，但臨床上少用。

眼科界對於此病的治療除不應使用類固醇外並無共識，一般使用局部或口服的抗黴菌藥物。局部清創移除感染病灶，可降低微生物的量體並加速藥物穿透。在診所因抗黴菌藥物取得不易，個人使用第三代的喹諾酮(fluoroquinolone)例如可樂必妥(cravit)對於表皮型的效果也很好。但是對基質層感染的病例，藥物治療效果頗差，最後都須進行治療性角膜移植。

醫師如何幫幼兒看眼疾

眼睛是大家公認的重要器官，當幼兒眼睛有狀況時，常給照護者帶來極大的壓力。本篇談談醫師如何幫幼兒看眼疾，讓照護者對診療過程有所了解，能在看診時適當協助診療，避免沒必要的恐慌與誤會。

幼兒眼疾有其特殊性，加上幼兒不會表達，只能仰賴照護者提供資訊，供醫師判斷檢查的重點，進而推論可能的疾病。因此需靠照護者仔細觀察，盡可能收集相關資訊，例如症狀為何？幾天了？是否紅腫？揉眼睛？有無分泌物？什麼顏色？份量多寡？什麼時候較多？有無合併全身性症狀？如發燒、流鼻水等；過往病史，是否曾有相同症狀？家屬有無類似狀況？藉著這些訊息，醫師有時可以很快的下診斷，但有時就需大費周章了。

一個每天都淚汪汪的幼兒，跟今天一早突然流淚，在診斷推理過程就會有完全不同的思維。前者會想到先天性鼻淚管阻塞，後者就要考慮過敏或感染性結膜炎。揉眼睛是幼兒常見的症狀，或許是眼睛癢導致，進而推論是否有過敏性結膜炎，但也得檢查一下上下瞼結膜的變化才能確定。有些幼童習慣性揉眼睛，尤其是睡前，但其實只是想睡的自然反應。

二歲以下的幼童，不易進行細隙燈檢查。雖然有手提式細隙燈，但是孩童動來動去，使用上並不容易，通常僅在麻醉或鎮定後檢查重大眼疾時使用。一般門診時，醫師在收集照護者提供的資訊後，預判懷疑的疾病，快速擬定需要檢查的幾個重點。由比較不會惹哭孩子的檢查，比如眼位、外觀先開始，接著可以跟孩子練習裝鬼臉，趁機扳下下眼皮，觀察下瞼結膜、球結膜及角膜下側，至於上瞼結膜要不要翻過來看，就得看幼兒合作的程度。對醫師而言這是一項挑戰，有些幼兒覺得你在跟他玩遊戲怎麼翻都很嗨，有些連稍稍碰觸都有激烈的反應，這種孩童要完整檢查是不太可能了。曾為了認真檢查上瞼結膜，但孩童拼命抗拒，把孩子搞哭，家長直接在谷歌評論上宣布本人是粗魯的庸醫，這也是寫這篇文章的靈感來源。完全無法配合的幼兒，若非檢查不可，在萬不得已時，需要強制約束。在醫院會備有專用的約束包布和約束帶。在診所，可由父母坐在診療椅上，面對面抱住幼兒，將幼兒雙腳夾在父母的雙腿之間，並用雙手約制幼兒雙手，將幼兒放倒後，頭部夾在醫師雙腿內側間，醫師助手負責拿手電筒照明，可爭取短暫時間檢查眼睛。

三歲以上的幼兒已可安坐在細隙燈前接受檢查，但敏感的小孩可能因為輕微的刺激，例如細隙燈的亮度；未知的恐懼，和以前看診的不良體驗，而導致不安，輕微的碰觸也可能引發抗拒。此時醫師和照護者可先安撫，用簡單的語言告訴孩子即將進行的檢查，我的診桌旁備有小玩偶可以和幼童互動。更好的方法是告訴他醫生要跟他玩遊戲，將整個檢查過程幻化為遊樂園，先動動細隙燈的升降平台，模仿電動玩具，引起他注意。把頭靠近下巴架模仿當太空人，把手握在細隙燈把手充當騎摩托車，打開檢查燈光說要開始騎車了。也可請父母或同行兄姊示範接受檢查，降低他對陌生事物的不安。當然也有勇於嘗試的小孩早就躍躍欲試，根本不須哄騙。三歲也是幼兒篩檢視力的適當時機，不論眼睛有沒有狀況，都應帶給眼科醫師做個檢查。

到底要等多久？

 

診所裡的驗光師問我，到底戴硬式隱形眼鏡的人要停戴多久才適合配眼鏡？類似情況會衍生出一大票同性質的問題，戴各式隱形眼鏡要停多久？才適合進行下一步的驗光工作。換句話說，停多久後可配眼鏡？重配同類隱形眼鏡？改配其他種類鏡片？做雷射近視或白內障術前檢查？這是眼科的日常，雖然自己心中有一把尺，但是真要嚴肅以對，尋求有實證的答案，發現這也不是一件簡單的事。

我們先看幾篇研究論文，第一篇論文讓15位受試者配戴角膜塑型片，觀察角膜變化，一個月後停戴，約兩週後角膜回復原狀。這篇研究的參考價值不高，臨床上沒有人會只戴一個月的角膜塑型片就將它停掉。但告訴我們塑型沒有戴很久的話，兩週就可回復了(1)。接著是一篇有趣且極端的病例報告，為了做雷射近視手術，患者停掉已戴了13年的角膜塑型片。在停戴的前四週，角膜及屈光都有明顯的回復，但是直到第408天，角膜才回復原本狀態(2)。這個回復時間遠超乎預期，但可以想像，戴得越久回復期可能就越長。  

接下來的研究較接近我們的臨床日常，165位平均戴21.2年隱形眼鏡的病人，因為即將接受雷射近視手術，而停戴隱形眼鏡。其中11人20眼有角膜扭曲(corneal warpage)現象，這些角膜回復正常的時間，由長到短，依不同鏡片，分別為過夜配戴軟式、高透氧硬式、軟式散光及日戴軟式，其平均回復時間分別為11.6，8.8，5.5及2.5週(3)。過夜配戴軟式比高透氧硬式還嚴重倒是出乎我的預料之外，本以為硬式回復應較慢。但想想也有道理，過夜佩戴軟式讓角膜從未有任何喘息機會，硬片雖然可能造成較強的扭曲效果，但至少晚上拔下來，角膜可以休養生息一番。

由以上各研究我們大概可以瞭解幾個通則，角膜回復時間和變形嚴重程度成正比。其時間由長至短，應為塑型片、過夜配戴軟式、高透氧硬式、軟式散光、日戴軟式。塑型片中，度數越高回復越慢；其他片種，度數是否有影響則沒有明確答案。

停戴後要做的後續檢查，也影響需要停戴的時間。個人的看法，一般隱形眼鏡不管軟硬，若是要配眼鏡或重配隱形眼鏡，除非有角膜扭曲，否則停一天即可，因為就是有誤差應該不嚴重，也容易補救。但若是接著要做屈光或白內障手術的術前檢查，我會建議至少軟式停一週，軟式散光停兩週，長戴軟式、硬式要停上一個月。至於角膜塑型則較難預測停多久最適當，要配眼鏡則至少停一週，最好是兩週。若要重配塑型片，則要看前一付塑型片有否偏位，依角膜地圖的回復狀況再做決定。若做術前檢查則至少要停一個月。

但綜觀上述的研究，配戴者的個別差異頗大，停戴多久好像都沒保證已回復正常。最穩當的辦法就是在停戴片子後，依現有設備至少量個K值，拍個角膜地圖或做個角膜斷層掃描，每隔一週重複檢查。尤其是角膜斷層掃描可以同時監測角膜前後弧和厚度，是我的標準追蹤方法。利用電腦將兩次地圖相減，若K值變化不大於0.5D，可說是相對穩定了。停越久越穩當，大家都明白，但停太久對配戴者也是困擾。此一回復過程可能相當冗長，長期或高度數的硬式或塑型片配戴者，若無適當眼鏡可戴，可以先換用日拋隱形眼鏡一陣子，觀察其變化，最後再完全停掉隱形眼鏡做檢查。

 

參考文獻

1.          DOI: 10.1097/01.icl.0000140637.58027.9b

2.          https://doi.org/10.1016/j.clae.2017.07.001

3.          DOI:10.1097/01.ICL.0000018042.02034.AB

Thygeson氏表層點狀角膜炎 Thygeson’s Superficial Punctate Keratitis

門診時連續兩位病人一男一女均主訴同樣的畏光、刺痛、流淚、異物感及視力模糊等非特定症狀達數週之久，兩人都曾奔波於數個醫療院所之後才被轉診到我的門診。在細隙燈下可觀察到，許多大小形狀不一的點狀白斑，散布整個角膜表面，中間略多。以螢光劑染色時，單一白斑表面僅有部分呈針點染色，而白斑週邊則會有一些負染色的圈圈(圖一)，這代表白斑病灶是突出於表皮的。將倍率放大觀察單一病灶，發現每個病灶是由更細小的白點簇集而成(圖二)，看到此一特徵，我確定這是Thygeson氏表層點狀角膜炎(Thygeson's superficial punctate keratitis) (TSPK)。這疾病並不常見，連續相同診斷，有點懷疑自己有沒有看錯。

圖一 病灶表面呈部分針點染色(黑箭頭)，外圍環繞一圈負染色的圈圈(白箭頭)，更外面包圍一圈淺螢光綠的則是淚水層匯集的螢光染劑。備註: 負染色指的是環繞中間染色外的那一圈較黑的部分，表示該處完全沒有任何染劑，也表示這病灶是突出於表皮上。

圖二 放大倍率觀察單一病灶，發現是由更細小的白點簇集而成  

臨床症狀

此症於1950年由Phillips Thygeson首先發表，依發表人的姓和疾病特徵命名。這是一個慢性詭譎、變化多端、常被誤診且會復發的角膜炎。教科書上描述的臨床表徵包括：侵犯雙眼角膜的灰白色微小鼓起的表皮混濁，中間部位通常較多。共軛顯微鏡顯示病灶在上皮層及淺層基質，病灶周遭及底下基質幾乎沒有發炎反應。單眼病灶可達二十個之多(圖三)，也曾有高達五十個的報告。疾病為兩側性但可能不對稱，結膜無或僅有輕微的紅腫發炎反應。多數病灶癒合後不留痕跡，但少數會留下暫時的淺層疤痕。這些病灶會移行，每天觀察，會發現有的病灶不見了，但它處又長出新的。

圖三 數十個大小形狀不一的病灶

病因

此症好發於二、三十歲，男女均有，病因不詳。早期皆懷疑是濾過性病毒感染，多種病毒如腺病毒、單純皰疹等都曾被懷疑為可能病因，也曾於病灶分離出帶狀皰疹病毒，但較近期以PCR檢測並未能偵測出病毒反應。因患部表皮會出現淋巴球，且帶有和自體免疫疾病有關的HLA-DR3人類白血球抗原，而且治療效果以類固醇最佳，因此免疫反應是最可能的病因。

鑑別診斷

熟悉典型角膜病灶變化的醫師應該不難判斷此疾病，但是猶如前述多變的表現，仍須和一些較易混淆，表面有斑點的角膜疾病區別。例如病毒性角膜炎、微小孢子蟲感染、阿米巴角膜炎、流行性角膜炎的後遺症等。

治療

由於此病的原因未定，所以治療方法相當多元，可惜沒有一種可以完全奏效。人工淚水可稍微緩和症狀，抗生素是無效的，抗病毒藥物則有些不確定的效果，但現多不建議使用。最有效的治療應是類固醇，但不能突然停藥，需逐步遞減，甚至遞減到每週一次，觀察數月後再停藥，否則可能再發。環孢靈藥水也曾被用來治療此症，效果並未明顯優於類固醇，且因其刺激性高、價格較貴，僅保留為不適用類固醇的患者使用。戴治療性隱形眼鏡可減輕症狀，但增高微生物感染的風險，可考慮用於無法使用類固醇的患者。雖然用準分子雷射切削角膜表層可緩解症狀，但復發率極高。以筆者經驗，初期使用無防腐劑的類固醇及人工淚水，以較高的頻率點眼，症狀通常可在一兩天後逐漸改善，再慢慢降低點藥次數，可以獲得不錯的效果。前述兩位病患，女病患於治療三天後痊癒，一週後完全停藥，未再復發。男性病患因屬遠途患者，藥物斷斷續續，病情好好壞壞，已達三個月仍會發作。

一個已發表超過六十年的老病，病因不清楚，治療方法未定，看來醫師還有很多需要努力的地方。

如何帶幼兒看眼睛–視力檢查篇

帶幼兒檢查眼睛不是一件容易的事，不過事前的準備與溝通，看診時家長適度的介入與安撫，加上醫師的技巧，通常可讓事情圓滿完成。若是要做視力檢查，不要有從視力檢查到各式眼疾，集中在一次門診統包處理的想法。就醫前家長需先觀察，不應有眼睛紅痛，有分泌物的情況，否則可能會遭受拒診，因為要保護其他病患免受傳染的風險。

從未檢查過視力的孩童應在三歲接受第一次視力檢查，因為此時視力已發展穩定，也可以正確的比視力表，最重要的是在這時間點若檢查出弱視，可以及時處理治療。

家長可從日常生活觀察幼兒是否可能視力發育異常，例如歪著頭看東西，頻繁的眨眼睛，學習遲緩、協調不佳或有弱視、斜視家族史。若想在三歲前提早測試小孩的視力，可以玩躲躲貓般輪流遮住他的左右眼，雙眼正常的小孩應該會玩得很開心。但若有一眼視力不佳，當好眼被遮蔽時，幼童可能嘗試將你的手撥開。

多數家長都量過視力，對教導孩童接受視力檢查應不至於有太大的困擾，可能的差異就是不同型態的視力表，及E或C不同的檢查視標。早年診所會印一些簡單的視力表，供父母在就診前指導孩童練習。現在可先從網路下載視標到平板或手機上，在不同距離，旋轉不同角度，讓孩童學會比視力表。可預約門診時間，例如吃飽睡足後，精神狀態較穩定。帶上孩子喜歡的玩具或零食，必要時可安撫情緒，增加合作度。了解家族視力病史，例如高度近視、弱視或其他眼病。有些醫師會在第一次檢查就點散瞳劑，筆者則避免，以降低幼童焦慮，維持良好關係。

一個初步檢查除了電腦驗光及矯正視力，可了解孩童的度數與視力外，還包括眼睛外觀，細隙燈檢查以及眼位檢查。兩眼可同時注視一點，就是眼位正常；反之，一眼看著目標時，另一眼偏斜則稱為「眼位不正」，也就是「斜視」。父母親常將孩童歪著頭看東西的情況誤稱為斜視，造成眼科醫師檢查時認知上的困惑。歪著頭看東西可能是斜視，但也可能是其他狀況。以上各檢查若無異常則應已足夠。

若有異常，可加做由台大眼科團隊研發的NTU立體圖檢查，此檢查也是幼兒園、國小視力篩檢的基本項目。藉由讓兒童配戴紅綠或紅藍眼鏡，觀看以亂點組成的幾何圖形，測試視覺立體感。不戴特殊眼鏡是看不出立體圖的，遇過護兒心切的媽媽，當孩童比不出來時會贊聲，我也看不出來啊！只差沒說出醫師唬弄人。 

視力不佳，除了真有問題的孩童外，有可能只是畏縮、內向、害羞、或不熟悉視力表。還有家教嚴格，稍犯錯就會受罰的孩子會變得很保守，沒把握就不敢比，這時要鼓勵他用力猜，不會被責備的。另一類剛好相反，不管看不看得到，每個都比同一方向或一路亂比，這時就要稍帶威嚴的提醒錯了，並反覆測試。有時孩童表現注意力無法集中、疲倦、賴皮，尤其是門診等待時間過久常會出現此情況，此時不論誰都很難再教孩童重新聚焦。有些家長覺得帶來一次不易，會哀求、強迫或威脅孩童好好比，這樣的視力檢查通常效果不佳。不如以現有的資料先給醫師過目能檢查多少算多少，保持良好印象及關係，過一陣子在家先預習一下，再來一次通常都能順利完成檢查。

若不是第一次視力檢查，但是首次到一家新的診所，也有些該提醒的地方。點散瞳劑的孩童，可以攜帶藥水或將藥水拍照，提供醫師判斷有無調整藥水的必要。已經有眼鏡的孩童，不論平常戴不戴，都應該將眼鏡攜至新診所。當做完視力檢查後，醫師可以比對檢查結果和現戴眼鏡是否有差異，有無調整的必要。若能知道現有眼鏡已配戴多久，也可幫助了解度數變化快慢的參考。至於眼鏡度數，診所都有驗度儀可測量，倒不一定要記住。佩戴角膜塑型片或隱形眼鏡的孩童，也應將鏡片甚或眼鏡一併帶至診所，醫師會視需要，檢查隱型眼鏡及配戴上的相關狀況。

幼兒視力檢查是一件不可忽視的父母責任，越早發現問題，治療成功的機會就越大。以上所提到的是正常發育的小孩，若有早產、明顯眼部外觀異常或斜視等狀況，則須提早給眼科醫師檢查，必要時轉診給小兒眼科醫師做進一步的處理。

 

淺談老年性白內障的種類

 

白內障是導致老年人失明及視力衰退的主因，發病率隨年紀增加。它的病因是多重的，且其機轉至今尚未完全清楚，所以對於白內障的預防或藥物治療，多數也是說說而已。一般認為，老化改變水晶體化學成份，造成蛋白質變性及色素增加，降低了水晶體的透明度。臨床上老年性白內障可分為皮質型、核硬化型和後囊下三種型態。實際上在單一病例中，各型態會相互混雜表現(圖一、圖二)，因此當我們稱某一型白內障時，是指這一型的特徵較明顯而稱之。不論是那一型，老化都是最主要的致病因素，但某一型白內障會和一些特殊危險因子較有關聯。

圖一和圖二為同一病例， 有核硬化性和皮質性的混合變化

1. 核硬化型白內障

最普遍的老年性白內障，由水晶體核開始變硬變混濁，在細隙燈下可觀察到水晶體核的密度比皮質高出許多。這變化改變了水晶體的折射係數，導致近視度數增加，本來有遠視的人度數會降低。平常需戴老花眼鏡的人會發現，不須老花眼鏡也可看清近物，醫學上稱之為「第二春視力」，這現象很容易被渲染為服用某種保健品或鍛鍊某種保健功法的效果。其實這只是暫時現象，是繼續惡化的過渡期。相反的，近視的人則會對持續增加的度數驚恐不已，害怕快瞎了。初期調整眼鏡度數，尚可改善視力，但隨著硬化加重，度數持續增加，調整眼鏡的效果也越來越差，那就該考慮白內障手術了。由於水晶體核的硬化相對均勻，視力通常可維持相當一段時間。又由於是近視性的變化，對於看遠的影響會比看近的明顯。雖說這個過程可能緩慢持續數年之久，但也有快速變化的情況。經歷過最誇張的病例，幫他驗好新眼鏡，一週之後來取眼鏡又覺得不清楚，一驗之下度數又增加了，只好認賠再換一副。

圖三 典型的核硬化性白內障

2. 皮質型白內障：

皮質位於水晶體囊和核之間，此區塊混濁為主的白內障稱為皮質型，糖尿病的人較易發生此型白內障。

初發期: 由邊緣形成灰白色楔狀混濁，尖端朝向瞳孔中心，此時水晶體中間仍是透明的，因此視力不受影響。

圖四 早期的皮質性白內障，箭頭為灰白色楔狀混濁

膨脹期: 在此階段，皮質因吸收水份而腫脹。少數病例，虹膜被水晶體往前推，前房變淺，隅角變窄，進而誘發急性隅角閉鎖性青光眼。若有此併發症，應在急性期過後進行白內障手術。

圖五 白內障誘發急性隅角閉鎖性青光眼，星號為膨脹之白內障，箭頭為極為狹窄的前房

成熟期: 膨脹現象逐漸消失，前房慢慢恢復正常深度，但水晶體完全混濁，此時是施行白內障摘除手術的最佳時機。

圖六 成熟的白內障

過熟期: 若長期置之不理，皮質乳化分解，水晶體囊袋皺縮，體積縮小，水晶體核下沉。乳化的皮質若滲出到前房，會引起過敏性葡萄膜炎或晶溶性青光眼。在開發中國家因醫療不普及較常見，筆者於巴紐義診時即遇過數例。在台灣偶而會在獨居偏鄉，或非常固執的老人，見到此期的白內障。此階段手術難度提高，發生併發症的風險也加大，醫師看了會頭皮發麻。基於專業訓練背景，醫師也可改回傳統的大切口囊外取出術，可能會比超音波乳化術來的容易執行。

 3. 後囊下白內障

此型混濁的位置在水晶體後囊內面的中間，剛好是眼睛光學系統的節點，所有進入眼睛的光線都需經過此一點，因此視力很容易受到影響。相較於核硬化型或皮質型白內障，此型發生年齡較早，進程也快些。

圖七 後囊下白內障，利用反射照明法觀察，中間呈現混濁

圖八 與圖七同病例，切面可觀察到同時有核硬化，箭頭為後囊下白內障範圍

一個有趣的現象是病患會抱怨在暗處看得比亮處清楚，因為亮光會使瞳孔收縮，進入的光只能通過混濁的區塊，因此視力大受影響。在暗處時瞳孔會放大，光線會由水晶體週邊透明處進入，視力反而較佳。此型和外傷、發炎、游離輻射、酗酒或使用類固醇藥物有關。在未開刀前，會建議患者配戴太陽眼鏡讓瞳孔適度放大，特殊情況下也可給予散瞳劑，來改善視力。

到目前為止，並沒有藥物證實可以預防、延緩或治療白內障，手術摘除是唯一有效的方式。當白內障影響視力，妨礙生活品質時，就該考慮手術了，視力和白內障熟不熟都不是最需要考慮的重點。

KLEx–角膜屈光微透鏡取出術

以前教醫學系屈光學時，談到屈光手術，當然會提到SMILE術式，但現已有三台它廠機器，都可以進行此類手術，為了避免教學時單獨使用特定商品名，特別搜尋此術式的學術名稱到底為何？卻找不到明確的答案，頗感困擾。這種困惱除教學者外，想必包括接受手術的患者、執行手術的醫師、論文作者、刊物編輯、學會座長，甚至行銷人員都有同感。

去年底，兩大屈光手術期刊J Cataract Refract Surg和J Refract Surg的編輯們，體認到為了避免混淆，他們有責任為這一術式，訂定一個非專利的學術名稱。這名稱需表現一個精確的方法論述，載明利用何種工具、設定，來進行此項手術。他們公認此一名稱必須能(1)正確表達該術式。(2)足以和其他術式區分。(3)能包含所有此類手術及後續的修正技術。(4)需避免和廠商的現有商品名混淆。最後討論出的共識，將此類手術稱之為Keratorefractive Lenticule Extraction (KLEx)，發音為(kay-lex)，中文我暫稱為「角膜屈光微透鏡取出術」。此名稱表達了(1)改變之組織為角膜。(2)改變之目的為屈光矯正。(3)矯正機轉為透鏡取出。此共識在2023年11月，以社論共同發表在兩份期刊，希望此後討論此種術式的學術論文都用此名。

簡單了解一下KLEx到底是怎樣的術式，和其他屈光手術又有何不同？大家較熟悉的PRK 和LASIK 使用準分子雷射，切削掉要去除的角膜組織，重塑角膜為計畫中的形狀，來矯正屈光不正。KLEx採用的是飛秒雷射，這種雷射不會切掉組織而是分離組織。在角膜基質中，切出計畫矯正透鏡的上下兩層切面，並在邊緣切出一個約3毫米貫通表皮的小切口，由此伸入器械，手動分離上下兩個切割面後，用鑷子將矯正透鏡由此切口取出，同樣達成重塑角膜形狀，矯正屈光不正的目的。

在此宣言中提到，角膜屈光手術是一個快速進步的領域，所以常有新術式及新名詞出現，對於醫師及患者這種迅速發展是相當有激勵作用的。但例如PRK或LASIK在第一篇論文出現前，該學術名稱都已定案，不論使用哪家準分子雷射執行的同類手術，皆會使用同一名稱。但是使用飛秒雷射執行的角膜透鏡取出術，其名稱卻一變再變，早期的論文稱為femtosecond lenticule extraction (FLE or FLEx)，接著儀器製造商蔡司又將此術式改稱Refractive lenticule extraction (ReLEx)，隨後又改成其專利名稱(商品名)Small incision lenticule extraction (SMILE)。當此種術式逐漸普遍後，其它廠商也紛紛推出可執行此術式的新機種。但顯然這些後進者並不能使用具有專利名稱的SMILE，而且為了在市場上有所區隔，不同的廠商使用了各自名號響亮的專利名稱。現有的除了Zeiss使用VisuMax 500/800的 SMILE外，還包括Ziemer 使用LDV Z8 的CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refractive Correction), SCHWIND使用ATOS執行的SmartSight, 以及Johnson & Johnson使用ELITA執行的 SILK (Smooth Incision Lenticule Keratomileusis), 都是同一類的手術，而且絕對還有後進者。如此混亂的名稱，讓醫師跟患者溝通時需耗費大量的精力，希望這個宣言可終結此一名稱亂象。我相信在市場上，各大廠商仍會繼續鼓吹各自響亮的名號，但在學術上，至少有個學術界主導的名詞，可供醫師們討論使用。

續發性白內障

張女士來討論白內障的開刀事宜，初步解說完，她有點為難地問道，聽說白內障開完還會再生？她有朋友開完數個月就復發了，如果這樣她就不想開了，又是一個不準確資訊的受害者。移除掉的水晶體是無法長回來的，她的朋友應是後囊混濁造成的續發性白內障。

症狀

剛開完白內障的患者對視力的改善通常都相當滿意，但是有些人在一段時間後，會感覺一層霧狀的東西擋在眼前，視力甚至降到和開刀前一樣。如果開刀不久，患者會很懊惱白挨了一刀，抱怨之言隨即傳遍鄉里。除視力降低外，其他的症狀還包括眩光、光暈、畏光、對比敏感度降低等。

病因

現代白內障手術均採用超音波晶體乳化術，為了人工水晶體的穩定並降低視網膜剝離的風險，都會保留水晶體後囊。手術後，殘存的水晶體表皮細胞，經由 增生、移行及分化，沿著後囊內側往中心移動，這些細胞附著在後囊上，最後形成一層膜狀混濁物，影響視力，就是所謂「續發性白內障」。

圖一  後囊混濁，早期的續發性白內障

續發性白內障可分為兩種型態，一種是混濁的纖維化，這是因為水晶體表皮細胞不正常增生造成。另一型則是表皮細胞不正常分生所致，後囊上會有一顆顆的小珍珠，比較容易影響視力。

圖二  箭頭所指皆為早期的小珍珠變化

發生率

手術後2-5年間，其發生率約20-50%。開白內障時年紀越輕，續發性白內障的風險越高；於嬰幼兒，發生率則為百分之百。其他如糖尿病、虹彩炎、外傷性白內障等發生率也較高

預防

手術時盡量清除皮質及表皮細胞，打磨前後囊內側，減少殘存的上皮細胞。將水晶體完全置入囊袋中，且讓前撕囊開口的周邊完全覆蓋在人工水晶體上，可物理性的阻擋細胞往視軸中心移動。這些措施都可降低後囊混濁的發生。

人工水晶體的材質及設計也會影響續發性白內障的發生。鏡片後緣呈直角的比起圓弧狀的，可機械性的阻擋細胞由邊緣移動至中央，阻止混濁的產生。水晶體支撐腳有兩腳、四腳或片狀等不同設計，其設計是否會影響續發性白內障的發生，目前並無定論。水晶體材質包括忌水性、親水性壓克力及矽水膠，雖然有些研究顯示忌水性壓克力會降低後囊混濁的發生率，但是統合分析並未證實此觀點。

處置

成年人或大孩子處理續發性白內障的方法是很簡單的，可用銣-雅鉻雷射切開那層混濁的膜，沒有傷口也不會疼痛，不用再進一次開刀房，在門診就可迅速完成。雷射後，因為沒有傷口，相對也沒什麼禁忌。但筆者會建議病患多休息且保持頭部較高的姿勢，讓碎片沉降，早日恢復視力。相對的，幼兒續發性白內障發生率高又很難處理，需施行侵入性的玻璃體及水晶體囊切除術。因此幼兒白內障手術時，會在植入人工水晶體後，隨即進行後囊的環狀撕囊，形成一個開口，避免續發性白內障的發生及後續處理上的困擾。

圖三  銣-雅鉻雷射後的後囊開口，箭頭所指為開口的邊緣。

雖然雷射處理迅速有效且不具侵犯性，但並非全無風險。副作用包括因為破壞玻璃體腔的完整性，升高視網膜剝離、黃斑部水腫的風險。瞄準若有偏差，雷射誤打在人工晶體上造成晶體裂損；打在虹彩和角膜，則造成虹彩炎、角膜水腫。若後囊開口太大，可能導致水晶體脫位。發炎現象或雷射造成的碎片會阻礙房水通路，造成眼壓升高等，但這些併發症都極少見，且相對於視力的改善，這些風險是可接受的。雷射後，續發性白內障雖有可能再度復發，但並不多見，可再度雷射處理。至目前為止，並無任何藥物可以預防、減緩或消除續發性白內障。

戴塑型片能不能側睡或趴睡？

 一位母親煩惱孩子近視度數遽增而來就診，做完檢查，檢討以前的控制方式和效果，建議可以用角膜塑型來控制。母親說雖然考慮過，但是因為小孩子都趴睡，上一位醫師認為不能做塑型。突然我腦中警鈴大響，雖然驗配角膜塑型片已近三十年經驗，還真的沒思考過這個問題，只是直覺認為這應不是問題。下診後好奇的想了解有無這方面的研究，搜尋結果除了少數醫師個人臉書或網頁略為提到戴上鏡片後應速躺平睡覺外，並查不到關於此問題的研究。搜尋過程倒是看到很多睡姿和眼壓變化的相關研究，算是無心插柳的收穫。

考慮到這個問題的醫師應認為趴睡會壓迫到眼球和鏡片，可能造成不良的影響。實際上多數趴睡者還是會將頭側向一邊，把整個臉直直埋進枕頭，會造成呼吸困難，因此直接壓到眼晴的情況應該不多。倒是曾看過小學生午睡時趴在桌上，以手做枕壓迫眼球，導致睡醒後霧茫茫的。

圖片以AI生成

雖然多數醫師認同戴上鏡片後，快快躺好仰睡是戴塑型片的最佳睡姿，也是印象中多數人的正常睡姿。但在一個睡姿研究中，實際上只有38%的人是仰睡，54%是側睡，而7%是趴睡，因此多數人睡覺時臉是側向一邊的。側睡時會不會造成鏡片滑向下側，而造成鏡片偏位，雖然想法合理，但是考慮鏡片和眼睛的互動以及維持位置的各因素，可能性應該不高。

鏡片雖不致於完全貼附於角膜上，但相對於一般硬式隱形眼鏡，塑形鏡片於角膜表面會有較大的摩擦力，鏡片的平行弧對於角膜會有相當的黏滯力，反轉弧會對角膜產生吸力，而眼皮內側也會施加壓力於鏡片上。此外，眼皮眨動是上下垂直施力，因此側躺時，種種施力要讓鏡片單純因重力的關係，而往下掉(相當於側睡眼的外側)，影響應該不大。

 另一個臨床觀察的佐證，假設側躺時鏡片會往下掉，則鏡片偏位應會是兩眼都偏左或右側，此時我們用角膜地圖儀檢查，會觀察到壓迫的光區均偏右或左。但實際觀察鏡片或光區若有水平偏位時，常常是兩眼均偏向鼻側或顳側，顯然眼皮和角膜形狀的影響較大，而非睡姿。

角膜塑型片可以戴到幾歲？

 一個媽媽帶了16歲、17 歲近視控制不錯的兩個孩子，來回診角膜塑型，有點憂心地問我到底塑型可以戴到幾歲？有人警告她說塑型只能戴到18歲，媽媽有點擔心以後不能戴，近視是否會無法控制。

我們來解讀一下這個迷思。首先直接回答問題，18歲以後絕對可以繼續戴塑型片，不會有什麼超過年齡而引起的副作用，我有患者戴到帶著自己的小孩來檢查近視了。其實角膜塑型片剛發明時，主要目的就是給不方便戴著眼鏡從事工作的成年人配戴的，例如消防隊員、運動員等。後來發現小朋友戴角膜塑型片，除了可以不戴眼鏡，還能控制近視度數的增加，隨後反而發展成控制近視是主角，不戴眼鏡反而成配角了。而雷射近視手術的進展，同樣可達成不戴眼鏡的需求，也讓成年人戴角膜塑型的意願大幅降低。

塑型在成長中的孩童有兩個功能，一來是利用它周邊離焦的效果， 控制近視度數增加，二來矯正視力，在日常生活中可以不用戴眼鏡。但18歲以後的青年，身體成長已相對穩定，近視度數快速增加的風險已降低，因此塑型主要扮演矯正視力的角色。而這角色在成年人有許多其它選擇，眼鏡、軟式、硬式隱形眼鏡都可以用來矯正視力，而雷射近視手術也可以讓成年人不用戴眼鏡。成人和兒童的塑型片其實是通用的，但是有些廠商會特別強調成人專用的塑型片，雖然不算普遍，筆者也不將其視為矯正成人視力的首選。此種鏡片在設計上較不注重離焦量來控制近視，較注重擴大光區，避免眩光。成年人戴塑型的主要缺點是因為光區較小，夜間易有眩光。相對的，孩童生活型態較單純，不需開車、騎車對於眩光的問題較無感受。但筆者也注意到，對於從小就戴塑型片的人，成人後繼續配戴，也極少抱怨夜間眩光的問題，可能長期下來已經適應了。

另一個相反的問題是幾歲可以開始戴角膜塑型。衛福部的規定最低年齡是九歲，這個規定的決定因素是依照廠商的臨床實驗收案年齡，而不是依據醫學或生理證據，美國FDA對塑型的使用年齡是完全沒有限制的。

近視眼鏡與近用眼鏡 看遠看近不一樣

到眼科求診的中年人，常被眼鏡的專有名詞弄得不知所措。「請問你有眼鏡嗎？」「有，這是我的近視眼鏡，可是戴了眼鏡，看近的就不清楚，拿掉就清楚了！」。醫師:「沒錯！沒錯！近視眼鏡是用來看遠的。看近時，因你有老花眼，不能戴。」患者臉上立刻三條線。

 近視眼鏡

近視是無限遠處的影像進入眼球後，聚焦在視網膜前，因此看不清楚。利用凹透鏡發散光線讓它聚焦在視網膜上，影像就清楚了，因此近視眼鏡一定是凹透鏡。易被誤解的是，近視眼鏡是用來看清楚遠處而非近處的物體。因為「近視」是一個名詞，若把近視的「視」誤為動詞，誤會就大了。

 近用眼鏡

近用眼鏡是中老年人的專利，用來看清楚近處的細小物體。眼睛能夠看遠看近，靠的是睫狀肌拉動水晶體調節焦距來達成。殘酷的事實是，這個調節力從三歲時最高峰後，就一路走下坡。一個正視眼，就是沒近視也沒遠視的人，約在四十歲左右，調節力就開始不太夠用而出現老花現象。就是看近物越來越不清楚，報紙越拿越遠，直到手不夠長就只好找醫生了，這時就需要近用眼鏡也就是通稱的老花眼鏡來幫忙。從前近距離工作沒這麼多，文字也沒有那麼細小，比較毛筆小楷和印刷字體就可體會，因此老花眼鏡想當然爾是給雙鬢飛白的人戴的，形象上是很搭的。但現代近距離的工作非常吃重，例如會計、電腦繪圖、軟體工程師，甚至會在三十七、八歲就出現老花現象。想像一個小姐帶著六歲兒子來檢查視力，順便檢查一下眼睛，你跟她說你有老花要戴老花眼鏡，眞是情何以堪。因此我喜歡把老花眼鏡稱為近用眼鏡，免得徒增感傷。

 近視會被老花中和？？

近用眼鏡可能是凹透鏡或凸透鏡，依本身屈光狀態及其度數而定。近視的近用眼鏡應是稍低於他的遠用眼鏡一至三百度，而低度近視二百多度的人拿下眼鏡就可以看清楚報章雜誌，這也是一般人誤傳近視會被老花中和的說法來源。為什麼近視又老花的人拿下眼鏡可以看清楚近物呢？前面提到近視是影像進入眼球後聚焦在視網膜前，當物體越靠近眼睛，它的焦點就越往後退，也越靠近視網膜。當到達共軛焦點時正好聚焦在視網脈上影像就清楚了，所謂共軛焦點就是睫狀肌完全放鬆時對應視網膜的點，也稱為該眼睛的遠點。

 近視又老花的人到了四十歲，調節機逐漸變差，戴著近視眼鏡看不清楚近物。拿掉眼鏡，將物體放在眼睛的遠點，就可以看清楚了。這個共軛焦點和近視度數有關和年紀無關，它和眼睛的距離是近視度數的倒數。近視兩百度，距離是五十公分；而近視四百度將報紙置於眼前二十五公分，也就是遠點，不論年紀，保證清楚；那近視一千多度的人又如何呢？很多上千度近視的人不相信他拿下眼鏡可以看清楚近物，其實只要他願意把報紙拿到眼前10公分(近視一千度)甚至6公分(近視一千五百度)處，就可以看清楚了。只是因為距離太近，視角狹窄，一次只能看五、六個字，要看完報紙也是很累人的。

 遠視眼鏡

遠視的人又如何呢？很多人搞不清楚遠視和老花眼，遠視是相對於近視，遠處影像聚焦於視網膜後，因此要以凸透鏡凝聚光線來矯正，因此遠視眼鏡是用來看遠的，而且一定是凸透鏡。遠視眼鏡和正視眼的老花眼鏡都是凸透鏡，因此易產生混淆。遠視的老花眼鏡會比看遠的眼鏡多個一百至三百度，一個60歲遠視三百度的人，他的老花眼鏡約有六百度，鏡片厚度會相當驚人。遠視的人是比較不便的，拿下眼鏡看遠不清楚，看近的更是模糊，沒了眼鏡甚麼都不清楚。

簡單總結一下，近視眼鏡與遠視眼鏡都是看遠的，近用眼鏡也就是老花眼鏡是四十歲後看近用的，可能是凹透鏡也可能是凸透鏡。近視不會被老花中和，能看清近物是共軛焦點的緣故，不論任何年紀，近視的人拿掉眼鏡，在適當的距離都可以看清近物。