淺談老年性白內障的種類

 

白內障是導致老年人失明及視力衰退的主因，發病率隨年紀增加。它的病因是多重的，且其機轉至今尚未完全清楚，所以對於白內障的預防或藥物治療，多數也是說說而已。一般認為，老化改變水晶體化學成份，造成蛋白質變性及色素增加，降低了水晶體的透明度。臨床上老年性白內障可分為皮質型、核硬化型和後囊下三種型態。實際上在單一病例中，各型態會相互混雜表現(圖一、圖二)，因此當我們稱某一型白內障時，是指這一型的特徵較明顯而稱之。不論是那一型，老化都是最主要的致病因素，但某一型白內障會和一些特殊危險因子較有關聯。

圖一和圖二為同一病例， 有核硬化性和皮質性的混合變化

1. 核硬化型白內障

最普遍的老年性白內障，由水晶體核開始變硬變混濁，在細隙燈下可觀察到水晶體核的密度比皮質高出許多。這變化改變了水晶體的折射係數，導致近視度數增加，本來有遠視的人度數會降低。平常需戴老花眼鏡的人會發現，不須老花眼鏡也可看清近物，醫學上稱之為「第二春視力」，這現象很容易被渲染為服用某種保健品或鍛鍊某種保健功法的效果。其實這只是暫時現象，是繼續惡化的過渡期。相反的，近視的人則會對持續增加的度數驚恐不已，害怕快瞎了。初期調整眼鏡度數，尚可改善視力，但隨著硬化加重，度數持續增加，調整眼鏡的效果也越來越差，那就該考慮白內障手術了。由於水晶體核的硬化相對均勻，視力通常可維持相當一段時間。又由於是近視性的變化，對於看遠的影響會比看近的明顯。雖說這個過程可能緩慢持續數年之久，但也有快速變化的情況。經歷過最誇張的病例，幫他驗好新眼鏡，一週之後來取眼鏡又覺得不清楚，一驗之下度數又增加了，只好認賠再換一副。

圖三 典型的核硬化性白內障

2. 皮質型白內障：

皮質位於水晶體囊和核之間，此區塊混濁為主的白內障稱為皮質型，糖尿病的人較易發生此型白內障。

初發期: 由邊緣形成灰白色楔狀混濁，尖端朝向瞳孔中心，此時水晶體中間仍是透明的，因此視力不受影響。

圖四 早期的皮質性白內障，箭頭為灰白色楔狀混濁

膨脹期: 在此階段，皮質因吸收水份而腫脹。少數病例，虹膜被水晶體往前推，前房變淺，隅角變窄，進而誘發急性隅角閉鎖性青光眼。若有此併發症，應在急性期過後進行白內障手術。

圖五 白內障誘發急性隅角閉鎖性青光眼，星號為膨脹之白內障，箭頭為極為狹窄的前房

成熟期: 膨脹現象逐漸消失，前房慢慢恢復正常深度，但水晶體完全混濁，此時是施行白內障摘除手術的最佳時機。

圖六 成熟的白內障

過熟期: 若長期置之不理，皮質乳化分解，水晶體囊袋皺縮，體積縮小，水晶體核下沉。乳化的皮質若滲出到前房，會引起過敏性葡萄膜炎或晶溶性青光眼。在開發中國家因醫療不普及較常見，筆者於巴紐義診時即遇過數例。在台灣偶而會在獨居偏鄉，或非常固執的老人，見到此期的白內障。此階段手術難度提高，發生併發症的風險也加大，醫師看了會頭皮發麻。基於專業訓練背景，醫師也可改回傳統的大切口囊外取出術，可能會比超音波乳化術來的容易執行。

 3. 後囊下白內障

此型混濁的位置在水晶體後囊內面的中間，剛好是眼睛光學系統的節點，所有進入眼睛的光線都需經過此一點，因此視力很容易受到影響。相較於核硬化型或皮質型白內障，此型發生年齡較早，進程也快些。

圖七 後囊下白內障，利用反射照明法觀察，中間呈現混濁

圖八 與圖七同病例，切面可觀察到同時有核硬化，箭頭為後囊下白內障範圍

一個有趣的現象是病患會抱怨在暗處看得比亮處清楚，因為亮光會使瞳孔收縮，進入的光只能通過混濁的區塊，因此視力大受影響。在暗處時瞳孔會放大，光線會由水晶體週邊透明處進入，視力反而較佳。此型和外傷、發炎、游離輻射、酗酒或使用類固醇藥物有關。在未開刀前，會建議患者配戴太陽眼鏡讓瞳孔適度放大，特殊情況下也可給予散瞳劑，來改善視力。

到目前為止，並沒有藥物證實可以預防、延緩或治療白內障，手術摘除是唯一有效的方式。當白內障影響視力，妨礙生活品質時，就該考慮手術了，視力和白內障熟不熟都不是最需要考慮的重點。