微孢子蟲角膜炎

雖然微孢子蟲遍布大自然中，但微孢子蟲角膜炎卻是一個少見也常被誤診的角膜感染。此微生物以前歸類在原蟲類，新的分類則將其歸為非典型真菌。筆者當住院醫師時從未見過此診斷，偶而在期刊上看到病例報告，多數由衛生較差的印度等地所報導，感覺上像寄生蟲一樣，一個距離我們有點遙遠的疾病。某次醫學會，聽到北榮醫師報告，病患在北投洗溫泉後得到這疾病時還有點驚訝，誰知沒多久自己就碰上同樣病例了。

這病例是一個內科醫師，眼睛刺痛畏光已兩週，除了在自身服務的醫院眼科治療外，也到過數家診所求診，但狀況一直未改善。初診時可觀察到角膜上分布著一些點狀的沉積物，感覺這些小點是附著在角膜表皮上，而非由表皮長出來，病灶周邊也沒有明顯的發炎反應。嘗試著用棉花棒擦拭，還真的可以移除掉這些小點。詢問有無泡溫泉或用溪水、井水洗臉，病患在發病前曾到四重溪泡溫泉。參考北榮的病例報告，大概可確診是微孢子蟲感染的角膜炎了。

直接接觸汙染水源是最可能的感染途徑，孢子會在汙水中生存相當長的一段時間，角結膜炎通常在接觸汙染源1-2週後產生。其他例如戴隱形眼鏡、使用類固醇、眼部手術、昆蟲咬傷或接觸動物都是危險因子。文獻顯示在雨季或洪水後，頻繁接觸汙水及昆蟲增生，會出現大量病例。多數病例報告在東南亞或南亞，泰國、新加坡、印度及台灣皆為流行地區。

根據文獻的說法，微孢子蟲角膜炎有兩種型態，表皮型常見於免疫不全如愛滋病的病人；基質型則較常見於免疫健全的人。但經過自身看過數十個病例的經驗及最早在台灣發表此症的北榮報告，卻好像不是這麼一回事，所有表皮型病人都是免疫健全的。

圖一     大小不一形狀各異的病灶

表皮型的症狀包括異物感、眼紅、畏光、視力減退、流淚、眼皮水腫等非特異症狀，可能有前房反應，通常是單眼，但也可能雙眼發生。表皮會有多個邊緣模糊點狀隆起，大小不一形狀各異的病灶(圖一)。感覺是異物黏在角膜表面，以螢光染色程度不一(圖二)。乍看之下不會覺得那是感染，而是角膜表皮沾染了什麼東西。用棉棒輕拭也可以去掉，因此更會愚弄醫師覺得那根本不是感染，但拭除這些小白點後，第二天又在不同位置產生一樣的病灶。基質型感染會呈現瀰漫性多病灶的基質浸潤、水腫及內皮層滲出物沉積，表皮則呈現非化膿性結膜炎。診斷不易，筆者處理過的基質型病人都未能即時獲得確定診斷，最後都靠治療性角膜移植後的病理報告確定，因此若有懷疑，不能只依賴表皮刮除物的抹片檢查，需行角膜切片檢查。

圖二  以螢光染色程度不一

診斷除靠臨床表徵外，表皮刮除物在顯微鏡下行特殊染色可確定診斷，PCR 及電子顯微鏡檢查則可以確定是那一種的微孢子蟲感染，但臨床上少用。

眼科界對於此病的治療除不應使用類固醇外並無共識，一般使用局部或口服的抗黴菌藥物。局部清創移除感染病灶，可降低微生物的量體並加速藥物穿透。在診所因抗黴菌藥物取得不易，個人使用第三代的喹諾酮(fluoroquinolone)例如可樂必妥(cravit)對於表皮型的效果也很好。但是對基質層感染的病例，藥物治療效果頗差，最後都須進行治療性角膜移植。

醫師如何幫幼兒看眼疾

眼睛是大家公認的重要器官，當幼兒眼睛有狀況時，常給照護者帶來極大的壓力。本篇談談醫師如何幫幼兒看眼疾，讓照護者對診療過程有所了解，能在看診時適當協助診療，避免沒必要的恐慌與誤會。

幼兒眼疾有其特殊性，加上幼兒不會表達，只能仰賴照護者提供資訊，供醫師判斷檢查的重點，進而推論可能的疾病。因此需靠照護者仔細觀察，盡可能收集相關資訊，例如症狀為何？幾天了？是否紅腫？揉眼睛？有無分泌物？什麼顏色？份量多寡？什麼時候較多？有無合併全身性症狀？如發燒、流鼻水等；過往病史，是否曾有相同症狀？家屬有無類似狀況？藉著這些訊息，醫師有時可以很快的下診斷，但有時就需大費周章了。

一個每天都淚汪汪的幼兒，跟今天一早突然流淚，在診斷推理過程就會有完全不同的思維。前者會想到先天性鼻淚管阻塞，後者就要考慮過敏或感染性結膜炎。揉眼睛是幼兒常見的症狀，或許是眼睛癢導致，進而推論是否有過敏性結膜炎，但也得檢查一下上下瞼結膜的變化才能確定。有些幼童習慣性揉眼睛，尤其是睡前，但其實只是想睡的自然反應。

二歲以下的幼童，不易進行細隙燈檢查。雖然有手提式細隙燈，但是孩童動來動去，使用上並不容易，通常僅在麻醉或鎮定後檢查重大眼疾時使用。一般門診時，醫師在收集照護者提供的資訊後，預判懷疑的疾病，快速擬定需要檢查的幾個重點。由比較不會惹哭孩子的檢查，比如眼位、外觀先開始，接著可以跟孩子練習裝鬼臉，趁機扳下下眼皮，觀察下瞼結膜、球結膜及角膜下側，至於上瞼結膜要不要翻過來看，就得看幼兒合作的程度。對醫師而言這是一項挑戰，有些幼兒覺得你在跟他玩遊戲怎麼翻都很嗨，有些連稍稍碰觸都有激烈的反應，這種孩童要完整檢查是不太可能了。曾為了認真檢查上瞼結膜，但孩童拼命抗拒，把孩子搞哭，家長直接在谷歌評論上宣布本人是粗魯的庸醫，這也是寫這篇文章的靈感來源。完全無法配合的幼兒，若非檢查不可，在萬不得已時，需要強制約束。在醫院會備有專用的約束包布和約束帶。在診所，可由父母坐在診療椅上，面對面抱住幼兒，將幼兒雙腳夾在父母的雙腿之間，並用雙手約制幼兒雙手，將幼兒放倒後，頭部夾在醫師雙腿內側間，醫師助手負責拿手電筒照明，可爭取短暫時間檢查眼睛。

三歲以上的幼兒已可安坐在細隙燈前接受檢查，但敏感的小孩可能因為輕微的刺激，例如細隙燈的亮度；未知的恐懼，和以前看診的不良體驗，而導致不安，輕微的碰觸也可能引發抗拒。此時醫師和照護者可先安撫，用簡單的語言告訴孩子即將進行的檢查，我的診桌旁備有小玩偶可以和幼童互動。更好的方法是告訴他醫生要跟他玩遊戲，將整個檢查過程幻化為遊樂園，先動動細隙燈的升降平台，模仿電動玩具，引起他注意。把頭靠近下巴架模仿當太空人，把手握在細隙燈把手充當騎摩托車，打開檢查燈光說要開始騎車了。也可請父母或同行兄姊示範接受檢查，降低他對陌生事物的不安。當然也有勇於嘗試的小孩早就躍躍欲試，根本不須哄騙。三歲也是幼兒篩檢視力的適當時機，不論眼睛有沒有狀況，都應帶給眼科醫師做個檢查。

到底要等多久？

 

診所裡的驗光師問我，到底戴硬式隱形眼鏡的人要停戴多久才適合配眼鏡？類似情況會衍生出一大票同性質的問題，戴各式隱形眼鏡要停多久？才適合進行下一步的驗光工作。換句話說，停多久後可配眼鏡？重配同類隱形眼鏡？改配其他種類鏡片？做雷射近視或白內障術前檢查？這是眼科的日常，雖然自己心中有一把尺，但是真要嚴肅以對，尋求有實證的答案，發現這也不是一件簡單的事。

我們先看幾篇研究論文，第一篇論文讓15位受試者配戴角膜塑型片，觀察角膜變化，一個月後停戴，約兩週後角膜回復原狀。這篇研究的參考價值不高，臨床上沒有人會只戴一個月的角膜塑型片就將它停掉。但告訴我們塑型沒有戴很久的話，兩週就可回復了(1)。接著是一篇有趣且極端的病例報告，為了做雷射近視手術，患者停掉已戴了13年的角膜塑型片。在停戴的前四週，角膜及屈光都有明顯的回復，但是直到第408天，角膜才回復原本狀態(2)。這個回復時間遠超乎預期，但可以想像，戴得越久回復期可能就越長。  

接下來的研究較接近我們的臨床日常，165位平均戴21.2年隱形眼鏡的病人，因為即將接受雷射近視手術，而停戴隱形眼鏡。其中11人20眼有角膜扭曲(corneal warpage)現象，這些角膜回復正常的時間，由長到短，依不同鏡片，分別為過夜配戴軟式、高透氧硬式、軟式散光及日戴軟式，其平均回復時間分別為11.6，8.8，5.5及2.5週(3)。過夜配戴軟式比高透氧硬式還嚴重倒是出乎我的預料之外，本以為硬式回復應較慢。但想想也有道理，過夜佩戴軟式讓角膜從未有任何喘息機會，硬片雖然可能造成較強的扭曲效果，但至少晚上拔下來，角膜可以休養生息一番。

由以上各研究我們大概可以瞭解幾個通則，角膜回復時間和變形嚴重程度成正比。其時間由長至短，應為塑型片、過夜配戴軟式、高透氧硬式、軟式散光、日戴軟式。塑型片中，度數越高回復越慢；其他片種，度數是否有影響則沒有明確答案。

停戴後要做的後續檢查，也影響需要停戴的時間。個人的看法，一般隱形眼鏡不管軟硬，若是要配眼鏡或重配隱形眼鏡，除非有角膜扭曲，否則停一天即可，因為就是有誤差應該不嚴重，也容易補救。但若是接著要做屈光或白內障手術的術前檢查，我會建議至少軟式停一週，軟式散光停兩週，長戴軟式、硬式要停上一個月。至於角膜塑型則較難預測停多久最適當，要配眼鏡則至少停一週，最好是兩週。若要重配塑型片，則要看前一付塑型片有否偏位，依角膜地圖的回復狀況再做決定。若做術前檢查則至少要停一個月。

但綜觀上述的研究，配戴者的個別差異頗大，停戴多久好像都沒保證已回復正常。最穩當的辦法就是在停戴片子後，依現有設備至少量個K值，拍個角膜地圖或做個角膜斷層掃描，每隔一週重複檢查。尤其是角膜斷層掃描可以同時監測角膜前後弧和厚度，是我的標準追蹤方法。利用電腦將兩次地圖相減，若K值變化不大於0.5D，可說是相對穩定了。停越久越穩當，大家都明白，但停太久對配戴者也是困擾。此一回復過程可能相當冗長，長期或高度數的硬式或塑型片配戴者，若無適當眼鏡可戴，可以先換用日拋隱形眼鏡一陣子，觀察其變化，最後再完全停掉隱形眼鏡做檢查。

 

參考文獻

1.          DOI: 10.1097/01.icl.0000140637.58027.9b

2.          https://doi.org/10.1016/j.clae.2017.07.001

3.          DOI:10.1097/01.ICL.0000018042.02034.AB

Thygeson氏表層點狀角膜炎 Thygeson’s Superficial Punctate Keratitis

門診時連續兩位病人一男一女均主訴同樣的畏光、刺痛、流淚、異物感及視力模糊等非特定症狀達數週之久，兩人都曾奔波於數個醫療院所之後才被轉診到我的門診。在細隙燈下可觀察到，許多大小形狀不一的點狀白斑，散布整個角膜表面，中間略多。以螢光劑染色時，單一白斑表面僅有部分呈針點染色，而白斑週邊則會有一些負染色的圈圈(圖一)，這代表白斑病灶是突出於表皮的。將倍率放大觀察單一病灶，發現每個病灶是由更細小的白點簇集而成(圖二)，看到此一特徵，我確定這是Thygeson氏表層點狀角膜炎(Thygeson's superficial punctate keratitis) (TSPK)。這疾病並不常見，連續相同診斷，有點懷疑自己有沒有看錯。

圖一 病灶表面呈部分針點染色(黑箭頭)，外圍環繞一圈負染色的圈圈(白箭頭)，更外面包圍一圈淺螢光綠的則是淚水層匯集的螢光染劑。備註: 負染色指的是環繞中間染色外的那一圈較黑的部分，表示該處完全沒有任何染劑，也表示這病灶是突出於表皮上。

圖二 放大倍率觀察單一病灶，發現是由更細小的白點簇集而成  

臨床症狀

此症於1950年由Phillips Thygeson首先發表，依發表人的姓和疾病特徵命名。這是一個慢性詭譎、變化多端、常被誤診且會復發的角膜炎。教科書上描述的臨床表徵包括：侵犯雙眼角膜的灰白色微小鼓起的表皮混濁，中間部位通常較多。共軛顯微鏡顯示病灶在上皮層及淺層基質，病灶周遭及底下基質幾乎沒有發炎反應。單眼病灶可達二十個之多(圖三)，也曾有高達五十個的報告。疾病為兩側性但可能不對稱，結膜無或僅有輕微的紅腫發炎反應。多數病灶癒合後不留痕跡，但少數會留下暫時的淺層疤痕。這些病灶會移行，每天觀察，會發現有的病灶不見了，但它處又長出新的。

圖三 數十個大小形狀不一的病灶

病因

此症好發於二、三十歲，男女均有，病因不詳。早期皆懷疑是濾過性病毒感染，多種病毒如腺病毒、單純皰疹等都曾被懷疑為可能病因，也曾於病灶分離出帶狀皰疹病毒，但較近期以PCR檢測並未能偵測出病毒反應。因患部表皮會出現淋巴球，且帶有和自體免疫疾病有關的HLA-DR3人類白血球抗原，而且治療效果以類固醇最佳，因此免疫反應是最可能的病因。

鑑別診斷

熟悉典型角膜病灶變化的醫師應該不難判斷此疾病，但是猶如前述多變的表現，仍須和一些較易混淆，表面有斑點的角膜疾病區別。例如病毒性角膜炎、微小孢子蟲感染、阿米巴角膜炎、流行性角膜炎的後遺症等。

治療

由於此病的原因未定，所以治療方法相當多元，可惜沒有一種可以完全奏效。人工淚水可稍微緩和症狀，抗生素是無效的，抗病毒藥物則有些不確定的效果，但現多不建議使用。最有效的治療應是類固醇，但不能突然停藥，需逐步遞減，甚至遞減到每週一次，觀察數月後再停藥，否則可能再發。環孢靈藥水也曾被用來治療此症，效果並未明顯優於類固醇，且因其刺激性高、價格較貴，僅保留為不適用類固醇的患者使用。戴治療性隱形眼鏡可減輕症狀，但增高微生物感染的風險，可考慮用於無法使用類固醇的患者。雖然用準分子雷射切削角膜表層可緩解症狀，但復發率極高。以筆者經驗，初期使用無防腐劑的類固醇及人工淚水，以較高的頻率點眼，症狀通常可在一兩天後逐漸改善，再慢慢降低點藥次數，可以獲得不錯的效果。前述兩位病患，女病患於治療三天後痊癒，一週後完全停藥，未再復發。男性病患因屬遠途患者，藥物斷斷續續，病情好好壞壞，已達三個月仍會發作。

一個已發表超過六十年的老病，病因不清楚，治療方法未定，看來醫師還有很多需要努力的地方。

如何帶幼兒看眼睛–視力檢查篇

帶幼兒檢查眼睛不是一件容易的事，不過事前的準備與溝通，看診時家長適度的介入與安撫，加上醫師的技巧，通常可讓事情圓滿完成。若是要做視力檢查，不要有從視力檢查到各式眼疾，集中在一次門診統包處理的想法。就醫前家長需先觀察，不應有眼睛紅痛，有分泌物的情況，否則可能會遭受拒診，因為要保護其他病患免受傳染的風險。

從未檢查過視力的孩童應在三歲接受第一次視力檢查，因為此時視力已發展穩定，也可以正確的比視力表，最重要的是在這時間點若檢查出弱視，可以及時處理治療。

家長可從日常生活觀察幼兒是否可能視力發育異常，例如歪著頭看東西，頻繁的眨眼睛，學習遲緩、協調不佳或有弱視、斜視家族史。若想在三歲前提早測試小孩的視力，可以玩躲躲貓般輪流遮住他的左右眼，雙眼正常的小孩應該會玩得很開心。但若有一眼視力不佳，當好眼被遮蔽時，幼童可能嘗試將你的手撥開。

多數家長都量過視力，對教導孩童接受視力檢查應不至於有太大的困擾，可能的差異就是不同型態的視力表，及E或C不同的檢查視標。早年診所會印一些簡單的視力表，供父母在就診前指導孩童練習。現在可先從網路下載視標到平板或手機上，在不同距離，旋轉不同角度，讓孩童學會比視力表。可預約門診時間，例如吃飽睡足後，精神狀態較穩定。帶上孩子喜歡的玩具或零食，必要時可安撫情緒，增加合作度。了解家族視力病史，例如高度近視、弱視或其他眼病。有些醫師會在第一次檢查就點散瞳劑，筆者則避免，以降低幼童焦慮，維持良好關係。

一個初步檢查除了電腦驗光及矯正視力，可了解孩童的度數與視力外，還包括眼睛外觀，細隙燈檢查以及眼位檢查。兩眼可同時注視一點，就是眼位正常；反之，一眼看著目標時，另一眼偏斜則稱為「眼位不正」，也就是「斜視」。父母親常將孩童歪著頭看東西的情況誤稱為斜視，造成眼科醫師檢查時認知上的困惑。歪著頭看東西可能是斜視，但也可能是其他狀況。以上各檢查若無異常則應已足夠。

若有異常，可加做由台大眼科團隊研發的NTU立體圖檢查，此檢查也是幼兒園、國小視力篩檢的基本項目。藉由讓兒童配戴紅綠或紅藍眼鏡，觀看以亂點組成的幾何圖形，測試視覺立體感。不戴特殊眼鏡是看不出立體圖的，遇過護兒心切的媽媽，當孩童比不出來時會贊聲，我也看不出來啊！只差沒說出醫師唬弄人。 

視力不佳，除了真有問題的孩童外，有可能只是畏縮、內向、害羞、或不熟悉視力表。還有家教嚴格，稍犯錯就會受罰的孩子會變得很保守，沒把握就不敢比，這時要鼓勵他用力猜，不會被責備的。另一類剛好相反，不管看不看得到，每個都比同一方向或一路亂比，這時就要稍帶威嚴的提醒錯了，並反覆測試。有時孩童表現注意力無法集中、疲倦、賴皮，尤其是門診等待時間過久常會出現此情況，此時不論誰都很難再教孩童重新聚焦。有些家長覺得帶來一次不易，會哀求、強迫或威脅孩童好好比，這樣的視力檢查通常效果不佳。不如以現有的資料先給醫師過目能檢查多少算多少，保持良好印象及關係，過一陣子在家先預習一下，再來一次通常都能順利完成檢查。

若不是第一次視力檢查，但是首次到一家新的診所，也有些該提醒的地方。點散瞳劑的孩童，可以攜帶藥水或將藥水拍照，提供醫師判斷有無調整藥水的必要。已經有眼鏡的孩童，不論平常戴不戴，都應該將眼鏡攜至新診所。當做完視力檢查後，醫師可以比對檢查結果和現戴眼鏡是否有差異，有無調整的必要。若能知道現有眼鏡已配戴多久，也可幫助了解度數變化快慢的參考。至於眼鏡度數，診所都有驗度儀可測量，倒不一定要記住。佩戴角膜塑型片或隱形眼鏡的孩童，也應將鏡片甚或眼鏡一併帶至診所，醫師會視需要，檢查隱型眼鏡及配戴上的相關狀況。

幼兒視力檢查是一件不可忽視的父母責任，越早發現問題，治療成功的機會就越大。以上所提到的是正常發育的小孩，若有早產、明顯眼部外觀異常或斜視等狀況，則須提早給眼科醫師檢查，必要時轉診給小兒眼科醫師做進一步的處理。

 

淺談老年性白內障的種類

 

白內障是導致老年人失明及視力衰退的主因，發病率隨年紀增加。它的病因是多重的，且其機轉至今尚未完全清楚，所以對於白內障的預防或藥物治療，多數也是說說而已。一般認為，老化改變水晶體化學成份，造成蛋白質變性及色素增加，降低了水晶體的透明度。臨床上老年性白內障可分為皮質型、核硬化型和後囊下三種型態。實際上在單一病例中，各型態會相互混雜表現(圖一、圖二)，因此當我們稱某一型白內障時，是指這一型的特徵較明顯而稱之。不論是那一型，老化都是最主要的致病因素，但某一型白內障會和一些特殊危險因子較有關聯。

圖一和圖二為同一病例， 有核硬化性和皮質性的混合變化

1. 核硬化型白內障

最普遍的老年性白內障，由水晶體核開始變硬變混濁，在細隙燈下可觀察到水晶體核的密度比皮質高出許多。這變化改變了水晶體的折射係數，導致近視度數增加，本來有遠視的人度數會降低。平常需戴老花眼鏡的人會發現，不須老花眼鏡也可看清近物，醫學上稱之為「第二春視力」，這現象很容易被渲染為服用某種保健品或鍛鍊某種保健功法的效果。其實這只是暫時現象，是繼續惡化的過渡期。相反的，近視的人則會對持續增加的度數驚恐不已，害怕快瞎了。初期調整眼鏡度數，尚可改善視力，但隨著硬化加重，度數持續增加，調整眼鏡的效果也越來越差，那就該考慮白內障手術了。由於水晶體核的硬化相對均勻，視力通常可維持相當一段時間。又由於是近視性的變化，對於看遠的影響會比看近的明顯。雖說這個過程可能緩慢持續數年之久，但也有快速變化的情況。經歷過最誇張的病例，幫他驗好新眼鏡，一週之後來取眼鏡又覺得不清楚，一驗之下度數又增加了，只好認賠再換一副。

圖三 典型的核硬化性白內障

2. 皮質型白內障：

皮質位於水晶體囊和核之間，此區塊混濁為主的白內障稱為皮質型，糖尿病的人較易發生此型白內障。

初發期: 由邊緣形成灰白色楔狀混濁，尖端朝向瞳孔中心，此時水晶體中間仍是透明的，因此視力不受影響。

圖四 早期的皮質性白內障，箭頭為灰白色楔狀混濁

膨脹期: 在此階段，皮質因吸收水份而腫脹。少數病例，虹膜被水晶體往前推，前房變淺，隅角變窄，進而誘發急性隅角閉鎖性青光眼。若有此併發症，應在急性期過後進行白內障手術。

圖五 白內障誘發急性隅角閉鎖性青光眼，星號為膨脹之白內障，箭頭為極為狹窄的前房

成熟期: 膨脹現象逐漸消失，前房慢慢恢復正常深度，但水晶體完全混濁，此時是施行白內障摘除手術的最佳時機。

圖六 成熟的白內障

過熟期: 若長期置之不理，皮質乳化分解，水晶體囊袋皺縮，體積縮小，水晶體核下沉。乳化的皮質若滲出到前房，會引起過敏性葡萄膜炎或晶溶性青光眼。在開發中國家因醫療不普及較常見，筆者於巴紐義診時即遇過數例。在台灣偶而會在獨居偏鄉，或非常固執的老人，見到此期的白內障。此階段手術難度提高，發生併發症的風險也加大，醫師看了會頭皮發麻。基於專業訓練背景，醫師也可改回傳統的大切口囊外取出術，可能會比超音波乳化術來的容易執行。

 3. 後囊下白內障

此型混濁的位置在水晶體後囊內面的中間，剛好是眼睛光學系統的節點，所有進入眼睛的光線都需經過此一點，因此視力很容易受到影響。相較於核硬化型或皮質型白內障，此型發生年齡較早，進程也快些。

圖七 後囊下白內障，利用反射照明法觀察，中間呈現混濁

圖八 與圖七同病例，切面可觀察到同時有核硬化，箭頭為後囊下白內障範圍

一個有趣的現象是病患會抱怨在暗處看得比亮處清楚，因為亮光會使瞳孔收縮，進入的光只能通過混濁的區塊，因此視力大受影響。在暗處時瞳孔會放大，光線會由水晶體週邊透明處進入，視力反而較佳。此型和外傷、發炎、游離輻射、酗酒或使用類固醇藥物有關。在未開刀前，會建議患者配戴太陽眼鏡讓瞳孔適度放大，特殊情況下也可給予散瞳劑，來改善視力。

到目前為止，並沒有藥物證實可以預防、延緩或治療白內障，手術摘除是唯一有效的方式。當白內障影響視力，妨礙生活品質時，就該考慮手術了，視力和白內障熟不熟都不是最需要考慮的重點。

KLEx–角膜屈光微透鏡取出術

以前教醫學系屈光學時，談到屈光手術，當然會提到SMILE術式，但現已有三台它廠機器，都可以進行此類手術，為了避免教學時單獨使用特定商品名，特別搜尋此術式的學術名稱到底為何？卻找不到明確的答案，頗感困擾。這種困惱除教學者外，想必包括接受手術的患者、執行手術的醫師、論文作者、刊物編輯、學會座長，甚至行銷人員都有同感。

去年底，兩大屈光手術期刊J Cataract Refract Surg和J Refract Surg的編輯們，體認到為了避免混淆，他們有責任為這一術式，訂定一個非專利的學術名稱。這名稱需表現一個精確的方法論述，載明利用何種工具、設定，來進行此項手術。他們公認此一名稱必須能(1)正確表達該術式。(2)足以和其他術式區分。(3)能包含所有此類手術及後續的修正技術。(4)需避免和廠商的現有商品名混淆。最後討論出的共識，將此類手術稱之為Keratorefractive Lenticule Extraction (KLEx)，發音為(kay-lex)，中文我暫稱為「角膜屈光微透鏡取出術」。此名稱表達了(1)改變之組織為角膜。(2)改變之目的為屈光矯正。(3)矯正機轉為透鏡取出。此共識在2023年11月，以社論共同發表在兩份期刊，希望此後討論此種術式的學術論文都用此名。

簡單了解一下KLEx到底是怎樣的術式，和其他屈光手術又有何不同？大家較熟悉的PRK 和LASIK 使用準分子雷射，切削掉要去除的角膜組織，重塑角膜為計畫中的形狀，來矯正屈光不正。KLEx採用的是飛秒雷射，這種雷射不會切掉組織而是分離組織。在角膜基質中，切出計畫矯正透鏡的上下兩層切面，並在邊緣切出一個約3毫米貫通表皮的小切口，由此伸入器械，手動分離上下兩個切割面後，用鑷子將矯正透鏡由此切口取出，同樣達成重塑角膜形狀，矯正屈光不正的目的。

在此宣言中提到，角膜屈光手術是一個快速進步的領域，所以常有新術式及新名詞出現，對於醫師及患者這種迅速發展是相當有激勵作用的。但例如PRK或LASIK在第一篇論文出現前，該學術名稱都已定案，不論使用哪家準分子雷射執行的同類手術，皆會使用同一名稱。但是使用飛秒雷射執行的角膜透鏡取出術，其名稱卻一變再變，早期的論文稱為femtosecond lenticule extraction (FLE or FLEx)，接著儀器製造商蔡司又將此術式改稱Refractive lenticule extraction (ReLEx)，隨後又改成其專利名稱(商品名)Small incision lenticule extraction (SMILE)。當此種術式逐漸普遍後，其它廠商也紛紛推出可執行此術式的新機種。但顯然這些後進者並不能使用具有專利名稱的SMILE，而且為了在市場上有所區隔，不同的廠商使用了各自名號響亮的專利名稱。現有的除了Zeiss使用VisuMax 500/800的 SMILE外，還包括Ziemer 使用LDV Z8 的CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refractive Correction), SCHWIND使用ATOS執行的SmartSight, 以及Johnson & Johnson使用ELITA執行的 SILK (Smooth Incision Lenticule Keratomileusis), 都是同一類的手術，而且絕對還有後進者。如此混亂的名稱，讓醫師跟患者溝通時需耗費大量的精力，希望這個宣言可終結此一名稱亂象。我相信在市場上，各大廠商仍會繼續鼓吹各自響亮的名號，但在學術上，至少有個學術界主導的名詞，可供醫師們討論使用。