微孢子蟲角膜炎

雖然微孢子蟲遍布大自然中，但微孢子蟲角膜炎卻是一個少見也常被誤診的角膜感染。此微生物以前歸類在原蟲類，新的分類則將其歸為非典型真菌。筆者當住院醫師時從未見過此診斷，偶而在期刊上看到病例報告，多數由衛生較差的印度等地所報導，感覺上像寄生蟲一樣，一個距離我們有點遙遠的疾病。某次醫學會，聽到北榮醫師報告，病患在北投洗溫泉後得到這疾病時還有點驚訝，誰知沒多久自己就碰上同樣病例了。

這病例是一個內科醫師，眼睛刺痛畏光已兩週，除了在自身服務的醫院眼科治療外，也到過數家診所求診，但狀況一直未改善。初診時可觀察到角膜上分布著一些點狀的沉積物，感覺這些小點是附著在角膜表皮上，而非由表皮長出來，病灶周邊也沒有明顯的發炎反應。嘗試著用棉花棒擦拭，還真的可以移除掉這些小點。詢問有無泡溫泉或用溪水、井水洗臉，病患在發病前曾到四重溪泡溫泉。參考北榮的病例報告，大概可確診是微孢子蟲感染的角膜炎了。

直接接觸汙染水源是最可能的感染途徑，孢子會在汙水中生存相當長的一段時間，角結膜炎通常在接觸汙染源1-2週後產生。其他例如戴隱形眼鏡、使用類固醇、眼部手術、昆蟲咬傷或接觸動物都是危險因子。文獻顯示在雨季或洪水後，頻繁接觸汙水及昆蟲增生，會出現大量病例。多數病例報告在東南亞或南亞，泰國、新加坡、印度及台灣皆為流行地區。

根據文獻的說法，微孢子蟲角膜炎有兩種型態，表皮型常見於免疫不全如愛滋病的病人；基質型則較常見於免疫健全的人。但經過自身看過數十個病例的經驗及最早在台灣發表此症的北榮報告，卻好像不是這麼一回事，所有表皮型病人都是免疫健全的。

圖一     大小不一形狀各異的病灶

表皮型的症狀包括異物感、眼紅、畏光、視力減退、流淚、眼皮水腫等非特異症狀，可能有前房反應，通常是單眼，但也可能雙眼發生。表皮會有多個邊緣模糊點狀隆起，大小不一形狀各異的病灶(圖一)。感覺是異物黏在角膜表面，以螢光染色程度不一(圖二)。乍看之下不會覺得那是感染，而是角膜表皮沾染了什麼東西。用棉棒輕拭也可以去掉，因此更會愚弄醫師覺得那根本不是感染，但拭除這些小白點後，第二天又在不同位置產生一樣的病灶。基質型感染會呈現瀰漫性多病灶的基質浸潤、水腫及內皮層滲出物沉積，表皮則呈現非化膿性結膜炎。診斷不易，筆者處理過的基質型病人都未能即時獲得確定診斷，最後都靠治療性角膜移植後的病理報告確定，因此若有懷疑，不能只依賴表皮刮除物的抹片檢查，需行角膜切片檢查。

圖二  以螢光染色程度不一

診斷除靠臨床表徵外，表皮刮除物在顯微鏡下行特殊染色可確定診斷，PCR 及電子顯微鏡檢查則可以確定是那一種的微孢子蟲感染，但臨床上少用。

眼科界對於此病的治療除不應使用類固醇外並無共識，一般使用局部或口服的抗黴菌藥物。局部清創移除感染病灶，可降低微生物的量體並加速藥物穿透。在診所因抗黴菌藥物取得不易，個人使用第三代的喹諾酮(fluoroquinolone)例如可樂必妥(cravit)對於表皮型的效果也很好。但是對基質層感染的病例，藥物治療效果頗差，最後都須進行治療性角膜移植。

醫師如何幫幼兒看眼疾

眼睛是大家公認的重要器官，當幼兒眼睛有狀況時，常給照護者帶來極大的壓力。本篇談談醫師如何幫幼兒看眼疾，讓照護者對診療過程有所了解，能在看診時適當協助診療，避免沒必要的恐慌與誤會。

幼兒眼疾有其特殊性，加上幼兒不會表達，只能仰賴照護者提供資訊，供醫師判斷檢查的重點，進而推論可能的疾病。因此需靠照護者仔細觀察，盡可能收集相關資訊，例如症狀為何？幾天了？是否紅腫？揉眼睛？有無分泌物？什麼顏色？份量多寡？什麼時候較多？有無合併全身性症狀？如發燒、流鼻水等；過往病史，是否曾有相同症狀？家屬有無類似狀況？藉著這些訊息，醫師有時可以很快的下診斷，但有時就需大費周章了。

一個每天都淚汪汪的幼兒，跟今天一早突然流淚，在診斷推理過程就會有完全不同的思維。前者會想到先天性鼻淚管阻塞，後者就要考慮過敏或感染性結膜炎。揉眼睛是幼兒常見的症狀，或許是眼睛癢導致，進而推論是否有過敏性結膜炎，但也得檢查一下上下瞼結膜的變化才能確定。有些幼童習慣性揉眼睛，尤其是睡前，但其實只是想睡的自然反應。

二歲以下的幼童，不易進行細隙燈檢查。雖然有手提式細隙燈，但是孩童動來動去，使用上並不容易，通常僅在麻醉或鎮定後檢查重大眼疾時使用。一般門診時，醫師在收集照護者提供的資訊後，預判懷疑的疾病，快速擬定需要檢查的幾個重點。由比較不會惹哭孩子的檢查，比如眼位、外觀先開始，接著可以跟孩子練習裝鬼臉，趁機扳下下眼皮，觀察下瞼結膜、球結膜及角膜下側，至於上瞼結膜要不要翻過來看，就得看幼兒合作的程度。對醫師而言這是一項挑戰，有些幼兒覺得你在跟他玩遊戲怎麼翻都很嗨，有些連稍稍碰觸都有激烈的反應，這種孩童要完整檢查是不太可能了。曾為了認真檢查上瞼結膜，但孩童拼命抗拒，把孩子搞哭，家長直接在谷歌評論上宣布本人是粗魯的庸醫，這也是寫這篇文章的靈感來源。完全無法配合的幼兒，若非檢查不可，在萬不得已時，需要強制約束。在醫院會備有專用的約束包布和約束帶。在診所，可由父母坐在診療椅上，面對面抱住幼兒，將幼兒雙腳夾在父母的雙腿之間，並用雙手約制幼兒雙手，將幼兒放倒後，頭部夾在醫師雙腿內側間，醫師助手負責拿手電筒照明，可爭取短暫時間檢查眼睛。

三歲以上的幼兒已可安坐在細隙燈前接受檢查，但敏感的小孩可能因為輕微的刺激，例如細隙燈的亮度；未知的恐懼，和以前看診的不良體驗，而導致不安，輕微的碰觸也可能引發抗拒。此時醫師和照護者可先安撫，用簡單的語言告訴孩子即將進行的檢查，我的診桌旁備有小玩偶可以和幼童互動。更好的方法是告訴他醫生要跟他玩遊戲，將整個檢查過程幻化為遊樂園，先動動細隙燈的升降平台，模仿電動玩具，引起他注意。把頭靠近下巴架模仿當太空人，把手握在細隙燈把手充當騎摩托車，打開檢查燈光說要開始騎車了。也可請父母或同行兄姊示範接受檢查，降低他對陌生事物的不安。當然也有勇於嘗試的小孩早就躍躍欲試，根本不須哄騙。三歲也是幼兒篩檢視力的適當時機，不論眼睛有沒有狀況，都應帶給眼科醫師做個檢查。