脈衝光乾眼症治療 (2) - 治療流程

         脈衝光治療前，除了症狀及徵候評估外，最好做一個瞼板腺的完整評估。包括乾眼問卷；瞼板腺紅外線照相，檢視瞼板腺外觀；淚膜破裂時間，檢查眼睛張開後淚水層可以維持完整的時間，代表淚水的品質，通常應大於十秒。淚河高度，下眼皮和角膜間的夾角，會積蓄一個呈三角形斷面的淚水池，正常應高於2mm。淚膜脂層厚度，有些儀器可以測出實際厚度，有些則僅分等級。

         脈衝光的首次療程通常包括三次治療，每次間隔約三至四週，間隔時間可讓皮膚緩和一下。依筆者的經驗，在第一次治療後約有五成的人會覺得有改善，多數為輕症者，第二次治療則會達到七八成，第三次以後會達到九成的效果。

         脈衝光治療當天千萬不要化粧，不論眼妝或臉妝都不宜，因為治療前要先徹底的清潔眼瞼及臉部的施打部位。清潔後塗上傳導凝膠，在眼睛上放上角膜保護罩，然後由眼眥外側打到臉部另一側，下眼皮兩側包括鼻樑上共打約15發，上面兩側約10發，施打兩回合計50發 (圖一)。術後應注意防曬免得皮膚反黑。

圖一 脈衝光施打順序及部位

         上下的探頭形狀大小各異，下方為8X15mm方形，上面6mm小圓形探頭(圖二)，因為要施打在眉毛和睫毛之間的上眼皮，若不小心打到會導致毛髮掉落。有些機種治療發數較少，也沒有治療上眼瞼，效果可能會較差一點。

 

圖二 施打上眼皮的小圓形探頭

           病患最擔心的是打脈衝光會不會痛？以筆者使用的M22 Optima IPL機種，會將波型調整成方波，而非強度遞減的波形，因此無熱點。而且透鏡面有冷卻作用，因此施打時並無明顯疼痛或熱感。但極少數皮膚特別敏感或施打範圍有色素斑則較易吸收熱度，較有刺痛、熱感、像被掐到或被橡皮筋彈到。脈衝光治療比較不舒服的反而是打完後，需要用瞼板腺鑷擠壓瞼板腺，把油脂擠出來(圖三)，因為腺體內油脂只是軟化，並不會自動排出。擠壓會造成疼痛，這也是多數患者所畏懼的。有些醫師怕患者排斥而不擠壓，但依日本Akira醫師的研究不擠壓雖然也有效，但要達到同等治療效果需更多次的療程。

    

  圖三 施打後擠出牙膏狀的瞼脂

        另外患者關切的就是打完一個療程後，乾眼症是否就痊癒了，這是不可能的。確實有些患者治療後會改善到長期沒困擾的程度，但絕非痊癒。接受脈衝光治療的意義在於緩解用傳統方式無法解決的乾眼症狀，更重要的是保持瞼板腺通暢，不繼續阻塞導致瞼板腺全面萎縮，進入無可挽回的困境。因為脈衝光雖然可以改善瞼板腺的排放和乾眼的症狀，但根據研究報告，術後追蹤六個月內，治療組和對照組有顯著差異，九個月後則無。因此一個療程它的效果大概維持6-9個月，如果勤加熱敷及清潔眼瞼可能久一些。筆者的部分患者會每二三個月就做一次，維持效果；有些則在八九個月後等症狀逐漸出現再加以治療。

脈衝光乾眼症治療(1) – 治療機轉

 

        乾眼症是一群原因複雜治療不易的疾病，雖然不至於引起失明，但是影響日常生活非常惱人。以前認為乾就是缺水，因此補充各式各樣的人工淚水，可是效果實在有限。現在逐漸了解，乾眼症可略分為缺水型及缺油型也就是蒸發型，其比例約為14%比86%，缺油型或混合型的占絕大多數。脈衝光（IPL, Intense Pulsed Light）治療針對的就是學術名稱為”瞼板腺功能障礙” (MGD, Meibomian Gland Dysfunction) 的缺油型乾眼症。

        脈衝光在皮膚科已有相當長的使用經驗，主要用在酒糟性皮膚炎(rosacea)，其作用可降低發炎、收斂血管、促進纖維母細胞及膠原蛋白的活性，所以在皮膚回春方面也廣泛使用。許多乾眼症的女生，一聽到可以用脈衝光治療乾眼症都興緻勃勃，認為一舉兩得可以順便變漂亮。脈衝光治療瞼板腺功能障礙也是由皮膚科延伸，一個歪打正著的結果。美國的眼科醫師Toyos的太太是皮膚科醫師，使用脈衝光治療臉部皮膚疾病的同時，出乎意料之外的，有些患者發現乾眼症也減輕了，逐漸揭開利用脈衝光治療乾眼症的新頁。美國眼科醫學會也在2020年發表報告，肯定脈衝光對瞼板腺功能障礙的治療效果。

        脈衝光利用氙閃光燈 (Xenon flashlamp) 產生波長500 nm 至 1200 nm的非同調性光線。很多人分不清脈衝光與雷射，感覺上都是很厲害的光線。簡單的說，雷射光的相位、波長是一致的，具同調性(coherence)，光子如同閱兵的列兵，步調一致。脈衝光則具多波長，形成高強度、非同調性的光束，光子像廣場上漫遊的群眾。經不同波長濾鏡後，讓特定組織吸收，所以打深層皮膚和瞼板腺的濾鏡波長就有所不同。雖然脈衝光對於瞼板腺功能障礙的治療機轉並未完全清楚，但產生的光生物調節作用(photobiomodulation)可增進細胞活性，減輕毛細血管擴張，降低發炎物質，殺死細菌及螨蟲，抑制金屬蛋白酶，更重要的是以熱度軟化瞼板腺內的瞼脂，使其易於排出，疏通瞼板腺。

        缺油型乾眼症的基本治療方法就是清潔及熱敷眼瞼、抗生素及消炎藥治療及補充omega-3脂肪酸。在瞼板腺阻塞較不嚴重的患者這樣的治療就可改善；但是嚴重阻塞者，可能熱敷到皮膚已燙到不行，瞼板腺接受的熱度卻不足以軟化油脂，因而效果不彰。脈衝光利用強烈的光線穿透皮膚達到瞼板腺，以特定波長的濾鏡，讓瞼板腺吸收這些光線轉換的熱能，而表層皮膚不吸收熱度，可以彌補前述的缺陷。

        有些情況並不適合做脈衝光，膚色量表(Fitzpatrick scale) V/VI，也就是深棕及黑色的皮膚，會導致皮膚傷害。四週內曾進行日光浴或仿曬，開放性傷口，皮膚癌或癌前病史，嚴重發炎的皮膚炎皆不適合。原廠指示中提到刺青部位不適合，原因是怕刺青部位吸收較高能量導致不適，而且可能褪色。可是台灣女性刺青的是不多，但紋眉及眼線的比例還真不少，實際觀察個人治療紋眼線做脈衝光的患者並無特別疼痛感，紋眉、眼線也未褪色。還有原廠也建議服用A 酸的不宜打脈衝光，問題是服用A 酸本來就易導致瞼板腺功能障礙，曾治療過數個病例，乾眼都獲得改善也無不良副作用。所以紋眉或A酸應是相對禁忌，需跟患者多做說明即可。脈衝光的副作用相當少見，包括熱或痛感，表皮紅腫，水泡(圖一)，打到眉毛或睫毛而掉髮，通常是自限性的。

 

有老人斑的病患者，於治療後於圓圈處，產生水泡，一天後消失。防止方法可先貼膠布阻隔。

 

如何清洗眼瞼

         從小被教導刷牙洗臉，可從沒被教過如何清潔眼瞼，甚至被警告那是禁區會傷害到眼球。其實對於正常人清潔眼瞼也是必要的，若是脂漏性眼瞼炎、螨蟲感染，瞼板腺阻塞或常長針眼的患者，清潔眼瞼絕對是治療成功的第一步。睫毛基部到眼瞼有多種腺體分泌油脂，而睫毛更是捕捉灰塵、異物，防止其進入眼球表面的守門員。清潔可以去掉附在睫毛及眼瞼上面的油垢、細菌、螨蟲及灰塵，降低發炎及刺激感。

睫毛基部及眼瞼滿佈油垢及灰塵

        熱敷是清潔眼瞼的第一步，用熱毛巾、任何樣式的熱敷墊或蒸臉器都可以，持續約十分鐘，可軟化睫毛基部的油垢並讓瞼板腺開口擴張。

        第二步： 按摩，以手指輕壓眼皮，上眼瞼由上至下；下眼瞼由下至上，順序輕壓按摩眼皮，可促進瞼板腺脂排出。也可以用轉圈圈的方式輕輕按摩上下眼皮。

        第三步： 清潔，眼科教科書和網站建議的眼瞼清潔法大同小異，最典型的是用嬰兒洗髮精尤其是號稱no more tears的，或針對螨蟲的茶樹精油洗髮精，加十倍清水稀釋，然後用棉花棒沾著清潔眼瞼，有些甚至強調要用醫療等級消毒過的棉花棒，其實你要看過眼瞼有多髒，有無消毒並不重要，只要乾淨的都可以。擦完清潔劑，用清水，溫熱的更佳，將眼瞼沖乾淨。

        筆者也是一個眼瞼炎的患者，照教科書建議的方法，實際操作下來費時費事，一來要找容器稀釋洗髮精，用棉棒擦拭眼瞼也不是易事，掛一漏萬很難周全，笨手笨腳也可能戳到眼睛。因此我發展出一個簡化的懶人清潔法，個人覺得較易執行，值得介紹給大家。

         用指腹抹一些嬰兒香皂或中性洗面皂，挑一種萬一進入眼睛也比較不刺激的就可以了。眼睛輕閉，以指腹左右來回搓洗睫毛基部；再用清水，溫熱的更佳，沖洗掉清潔劑，完成。後來更發展出更簡潔的超級懶人法，洗澡時用蓮蓬頭直接以熱水沖洗眼瞼，一手持蓮蓬頭，另一手以指腹搓洗眼瞼，當然水量不能太強太熱。一方面熱敷，二來按摩，同時清潔，如此可在極短時間內完全清潔眼瞼，用不用清潔劑都可以。當然容易過敏或容忍度低的人就不適合。

         另一個清潔劑的選擇是市售的眼瞼清潔液，有液體、慕斯、有些直接做成清潔棉墊，通常都含較不刺激的清潔殺菌成分，添加茶樹精油的則可殺螨蟲，比自己稀釋的來的方便。

         清潔眼瞼是長期抗戰，眼瞼炎是不會完全消失的，雖然症狀改善，若不持續清潔，一陣子後又會復發。所以時間充裕時，每個步驟都做，沒時間的話，至少做到清潔，或者就採用我的超級懶人法吧！

如何避免化妝品傷害眼睛

   化妝品會傷害眼睛？聽起來不可思議，但門診常見化濃妝的美眉主訴眼睛不適的症狀都很類似。多數的眼部化妝品對眼睛而言是相當安全的，但是有些化妝品會造成刺痛、灼熱、癢或流淚等症狀。更嚴重的是某些化妝品成份會損害或污染隱形眼鏡，對有乾眼症或瞼板腺功能障礙的人，情況更加嚴重。雖然標榜純天然、低過敏的化妝品，對眼睛的刺激可能較少，但此種標示目前並無標準規範。

        眼部化妝品的一個風險是會引起乾眼症，畫眼線會阻塞瞼板腺開口，惡化乾眼症狀。最近發表在角膜期刊來自泰國的研究，顯示畫眼線的女生淚膜破裂時間較短，瞼板腺功能障礙的分數也較高，乾眼的風險相對較高。

        另一個風險則是感染，麥粒腫俗稱針眼，是眼部化妝品最常引起的急性細菌感染，症狀為局部眼皮腫痛、搔癢。雖說其主因是眼睛週遭衛生不佳所造成，污染的眼部化妝品也是一大原因。麥粒腫可分為內、外兩種，外麥粒腫是在睫毛毛囊之蔡氏腺或莫氏腺遭受到感染，從眼皮側可看到皮下黃色的膿皰。內麥粒腫是麥氏腺也就是瞼板腺感染發炎所引起，通常需翻起眼皮才可見到眼皮內側結膜下的膿皰。

        化妝品只要一打開，就可能被微生物污染，多數化妝品都含有防腐劑，以避免微生物滋長，但是防腐劑會隨著時間逐漸失效，因此最好將化妝品存放在乾涼的地方，並且定期淘汰沒用完的化妝品。下列的避免感染的預防之道，可讓你使用化妝品更安全。

1. 不要和別人共用化妝品。

2. 若化妝品產生刺激或潮紅反應，立即停止使用。

3. 如果發生了眼部感染，丟棄所有的眼部化妝品，因為化妝品可能已遭污染。

4. 定期更換眼部化妝品，小包裝的較大包裝來的安全。不要貪便宜買大包裝的。

5. 定時清潔塗化妝品的刷子，或用拋棄式的。

6. 仔細閱讀化妝品的標籤。

7. 嘗試找出低過敏的化妝品。

8. 勿在移動的車子上擦眼部化妝品。

瞼板腺功能障礙 - 診斷與治療

            診斷首重了解瞼板腺功能障礙的危險因子及觀察臨床表徵，可先填寫SPEED或OSDI問卷做初期判斷。測試淚水分泌量、淚河高度、侵入性或非侵入性淚膜破裂時間都是乾眼症的基本檢查。進一步診斷可由眼表面干涉儀(interferometry)測量淚液油脂層的厚度與分布；瞼板腺紅外線照像(meibography)可分析瞼板腺體的結構型態，量化腺體中斷量。自動眨眼紀錄儀可記錄眨眼次數及完整性，幫助醫師進行診斷及追蹤。 

  

        治療首要的處置為維持眼瞼的清潔，可先熱敷眼瞼5～15分鐘，維持攝氏42度以上可軟化凝結的油脂，使其較易排出，插電可恆溫的眼罩較易達到效果。外文教科書皆推薦以棉棒沾稀釋的嬰兒洗髮精，清潔睫毛基部及瞼板腺開口。筆者本身也有此病症，實際使用後覺得不易操作有點麻煩。經多次嘗試，以食指或中指指腹塗抹一些較不刺激眼睛的中性洗面皂或嬰兒香皂，眼睛維持半開闔狀態，搓洗睫毛基部，然後用溫水沖乾淨最為簡單易行。搓洗時用指腹適度擠壓眼瞼，由上下往眼皮邊緣按壓，幫助分泌物的排出。更快速的方法就是在沖澡時直接用洗面皂塗抹搓洗眼瞼，然後以手持蓮蓬頭邊搓邊沖，快速又乾淨。無法忍受肥皂刺激的人可購買商售的眼瞼清潔片清潔，效果良好也不刺激。蠕型蟎會不會影響瞼板腺功能障礙尚無定論，若懷疑有蠕型蟎可用含茶樹精油眼瞼清潔液處理。

        補充人工淚水是最為普遍的治療，尤其是含油的人工淚水或凝膠；不含防腐劑的人工淚液，減少防腐劑對眼睛的影響更是首選。局部抗發炎藥物包括類固醇、免疫制劑。類固醇藥水，在有角膜浸潤或血管新生等嚴重發炎的患者上，可考慮短期使用。免疫製劑如麗眼舒、宜可利可增進淚水分泌。抗生素藥水可減少眼瞼緣的菌落。

        口服四環素及紅黴素類抗生素除抑菌外，可減少細菌的脂肪酶，改善瞼脂成份，有效控制眼瞼板發炎，尤其有酒糟體質者最適用。但因有光敏感及牙釉質異常副作用，8歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女應避免。

        補充含有Omega-3不飽和脂肪酸的食物，例如鯡魚、鮪魚、鯖魚、沙丁魚、秋刀魚等油脂多的深海魚；素食者可吃亞麻仁籽、核桃、芥花油等皆富含Omega-3。也可補充魚油或亞麻仁油，可降低飽和脂肪酸，改變極性脂肪，降低眼表發炎並改變瞼脂的成份，改善乾眼症的同時，也有心血管保護、改善大腦功能以及免疫系統的功效。

各式瞼板腺鑷

       

          在門診醫師會用瞼板腺鑷擠壓瞼板腺，或用類似通條的細鐵絲疏通瞼板腺，進行機械式治療，這些操作都會有點痛，許多患者一邊喊痛一邊又拜託醫師一定要幫他擠，因為處置後症狀會改善，但通常無法維持長期的效果。

        現代的治療方式包括熱脈動系統(LipiFlow)，以攝氏42.5度恆溫熱敷瞼板腺內側，由外側脈動式擠壓瞼板腺，可軟化濃稠或固態油脂從瞼板腺中排出，疏通堵塞的腺體，讓脂液分泌重回正軌，維持油脂正常代謝，可減少用藥頻率及不適感，治療過程不會不適效果也較持久。只可惜治療價格頗不親民，上市雖已有一段時間，仍未能普及。

        最新的治療方式是使用脈衝光，脈衝光在皮膚科及醫美領域已使用相當長的時間，用來治療微血管擴張、色素斑、玫瑰斑也就是酒糟、除毛及抑制發炎等。利用氙氣閃燈光發出波長500至1200 nm的強光和熱，可被不同發色基如黑色素、水、血紅素等吸收。2002年, 眼科Toyos醫師，偶然發現他的妻子，一位皮膚科醫師，用脈衝光治療臉頰及下眼眶處酒糟的病人，結果病人的乾眼症狀也改善了，淚膜破裂時間延長，從此投入利用脈衝光治療瞼板腺功能障礙型乾眼症的研究。隨後的一些報告也證實了它的治療效果，一般而言一個包括3至4次治療的療程可維持6-9個月的效果。

以脈衝光治療瞼板腺功能障礙

      

          筆者實際使用脈衝光治療後瞼板腺的脂質較易擠出，尤其是本來用力擠也擠不出的，可像牙膏般擠出來。脈衝光治療瞼板腺障礙的機能至今並未完全清楚，推論應該是熱度讓油脂軟化後較易排出，降低血管擴張，降低發炎因子及細菌菌落等，對於寄生於皮脂腺內的蟎蟲，雖沒有證據脈衝光可消滅它，但是減少它的食物降低其菌落是可能的。

脈衝光治療後擠出牙膏狀瞼脂

瞼板腺功能障礙

            眼睛乾、刺痛、沙沙的、張不開、有分泌物、容易疲勞、視力不穩，越來越多的病人在門診抱怨這些症狀。類似症狀在二十年前的診斷八成是“慢性結膜炎”，十年前“乾眼症” 變成診斷的大宗，而最流行的診斷則是一個拗口又陌生的“瞼板腺功能障礙”。

          瞼板腺功能障礙是一個慢性異常，在油性皮膚及年老者十分常見，是蒸發型乾眼症的主要原因。亞洲人的罹病率約46.2% 至 69.3%遠高於高加索人種。其主要徵候包括脂漏性眼瞼炎，眼瞼緣不平滑；腺體開口上皮角質增生阻塞微凸；或腺體萎縮後，腺體開口凹陷。分泌物變黏稠混濁，從沙拉油變得像豬油，甚至像牙膏狀不易擠出；眼瞼緣及眼角有泡沫狀分泌物，瞼脂分泌質量異常造成淚膜不穩定。眼瞼毛細血管擴張，腺體開口和黏膜皮膚界限相對位置改變。患者自覺症狀為眼睛乾澀及刺激感、異物感、灼熱溢淚及眼睛疲勞，此種患者一早起床症狀最嚴重；等眼睛開始眨，症狀會逐漸改善，因為晚上睡覺時眼睛不會眨，瞼板腺不排放，發炎分泌物堆積，所以有此情況。缺水性乾眼症的人剛好相反，早上較舒緩下午則較嚴重。

 

眼瞼毛細血管擴張

 

眼瞼腺開口阻塞(黑箭頭)及相對瞼板腺縮短(白箭頭)

瞼脂異常合併蛋白質增高，易造成淚水有泡沫狀分泌物

           瞼板腺功能障礙的成因十分複雜，年齡、環境、荷爾蒙、全身及局部用藥、營養、微生物、隱形眼鏡配戴及不眨眼睛的用眼習慣都會影響。年老導致腺體細胞萎縮，分化降低，中性及極性脂肪比例變化。環境壓力也是一個危險因子，乾燥的環境會增加腺泡分泌量，長期下來機能衰竭腺體萎縮，蛋白質對脂肪比例增高，淚水層的穩定變差。瞼板腺細胞有雄激素及雌激素的受體，雄激素刺激分泌降低發炎，而雌激素相反。治療前列腺肥大及前列腺癌時，使用抑制雄激素的治療；或女性更年期荷爾蒙治療，都易導致瞼板腺功能障礙。

        不少眼藥水都會影響瞼板腺，腎上腺素藥水會造成小管表皮角質化阻塞。多數的青光眼藥物都會影響瞼板腺腺泡大小及密度。口服藥最明顯的就是治療青春痘的A酸，會造成嚴重的瞼板腺萎縮，包括腺體組織減少，中心小管表皮增厚，成熟脂質腺體細胞減少，導致乾眼症。

       長期配戴隱形眼鏡會導致瞼板腺型態惡化，功能低下，高比例的瞼板腺斷裂，而且這些症狀和隱形眼鏡的配戴期間長短成正比。目前尚未了解真正的病理機轉，可能的假說包括機械性傷害、表皮變性開口阻塞、慢性發炎等。

        瞼板腺功能障礙可以分為三個階段：腺體分泌增多，腺體阻塞及腺體萎縮。首先是油脂分泌過多，瞼脂內的膽固醇酯會刺激微生物如葡萄球菌的增長，而這些細菌產生的解脂酶將中性脂肪分解成游離脂肪酸，改變瞼脂成分，黏液層變得不親水造成淚液不穩定，游離脂肪酸也易刺激開口角質化。瞼脂內蛋白質比例增高，易於眼角或下眼瞼形成泡沫，增加黏度。缺乏正常油脂的保護，淚膜蒸發速率加快，導致淚膜不穩定，縱使淚液分泌正常也會造成淚液缺乏。

        第二階段的變化包括瞼板腺阻塞，中央小管擴張，開口有表皮角質化及凝固的分泌物堵塞，凸起變形。擠壓後，前段的半固態阻塞物爆出後，分泌物呈顆粒樣或牙膏樣。油脂到這個階段不再是液體的，無法完美覆蓋在淚水表面，失去防止淚水蒸發的功能。這個階段如果積極治療，還是有機會恢復部分功能的。長時間的阻塞會造成遠端腺泡萎縮，腺體縮短斷裂，終至腺體萎縮，到此階段就很難回復其功能了。