我有蟹足腫，能做TransPRK嗎？

門診來了一位蟹足腫的患者，向我展示了她手臂上明顯的疤痕(圖一)，想知道她能不能做TransPRK。從屈光手術剛開始就參與了，筆者很清楚在早期的雷射近視手術禁忌症中確實包含了蟹足腫，甚至到目前為止都還列為相對禁忌。對一項長期結果尚不了解的新興手術，保守的態度是必要的。由FDA和AAO發表的屈光手術禁忌症，並非臨床研究的結果或已知的手術後副作用，而是依各種病症可能在角膜上的併發症，或這些疾病在其他眼部手術產生的副作用而訂下的，正所謂料敵從寬。可是隨著雷射屈光手術的普及，逐漸有一些蟹足腫的患者接受了手術，也沒發生什麼不良反應。

 

圖一  患者手背上的蟹足腫

蟹足腫是一種異常的疤痕增生反應。皮膚受傷後，會產生發炎和新生血管，新生血管為傷口提供養分，表皮細胞和真皮層纖維母細胞開始增生，合成大量的組織蛋白如膠原蛋白，來修補傷口。在癒合過程中，膠原蛋白生產過量，傷口癒合過度反應就形成蟹足腫，有時甚至會不斷增生擴大並超出原本傷口的範圍。蟹足腫的成因未明，與遺傳，發炎、組織張力和種族等多種因素相關，相對於高加索裔，亞裔和非裔的發生率較高。角膜也是表皮組織，也會產生蟹足腫(1.2)，但是非常少見，全世界的報告不超過一百例。筆者治療過一個女童接受江湖術士的近視治療，睡覺時用橡皮筋將米袋捆壓在角膜上，號稱平民版的角膜塑型，結果角膜產生蟹足腫反應(圖二)(3)。

 

圖二 角膜蟹足腫反應

其實皮膚和角膜的蟹足腫兩者臨床上並無關聯，而兩者傷口癒合有其異同之處。皮膚受傷一定會產生新生血管，但是角膜受傷則傾向於不長血管以維持角膜的清澈。皮膚傷口會誘發強烈的纖維母細胞和肌纖維母細胞的反應，促進癒合；但角膜受傷時，最先反應的反而是鄰近傷口角膜基質細胞的自行凋亡，推測可能是要築起一道防線，避免角膜基質細胞過度變成纖維母細胞。另有研究顯示皮膚蟹足腫和傷口的張力和拉扯力有關，因此現代的傷口照護都會貼上美容膠帶。但角膜雷射手術不論LASIK、KLex或PRK，都在角膜上進行切削或切口，當然有癒合反應，但並無張力和拉扯力的作用。角膜是透明組織，傾向於無疤痕癒合，理論上角膜屈光手術不太會形成蟹足腫。

許多論文報告，有皮膚蟹足腫體質的人接受了雷射屈光手術，包括epi-LASIK, LASIK, PRK結果都是安全的(4.5.6.7)。但也有少數病例報告，皮膚蟹足腫患者於接受PRK手術後產生表皮下混濁，但這併發症在無此體質的人也可能產生，因此是否單純歸責為此體質所致仍無法確認。目前多數雷射近視手術的專家認定，蟹足腫體質並不等於不能做雷射近視手術。筆者建議蟹足腫患者，主動告知眼科醫師，有蟹足腫體質，讓醫師有所心理準備。筆者已幫這位患者施行了SMART TransPRK的手術，也為她擬定一個更周密的術後照護，手術後MMC藥物的浸泡時間增加百分之五十；類固醇使用期間會視情況延長，術後追蹤時間將延長到六個月，在此照護下目前視力已恢復正常，無任何不良反應。

1. DOI: 10.1186/s12886-016-0372-4

2. DOI: 10.1097/ICO.0b013e3181d83858.

3. DOI: 10.4103/tjo.tjo_120_18

4. DOI: 10.3341/kjo.2011.25.3.206

5. DOI: 10.3928/1081-597X-20060501-14

6. DOI: 10.1016/j.ophtha.2006.02.023

7. DOI: 10.1016/s0002-9394(98)00204-9 

何謂PRK、Trans PRK、LASEK、LASIK、Femto-LASIK 及 Epi-LASIK？

        使用準分子雷射來矯正屈光不正，可因手術的方式不同主要區分為PRK與 LASIK，各有優缺點。為改善PRK與LASIK的缺點而發展出所謂的LASEK與 Epi-LASIK，但長期觀察並無明顯優點，現已幾乎無醫師使用。

4.1. PRK (Photo Refractive Keratectomy )雷射屈光角膜切削術
        為最早發展出來的準分子雷射手術方式，適合中低度數近視、遠視及散光，但併用特殊藥物及小光斑雷射後亦適用於高度近視。

        手術過程：點局部麻醉眼藥水後，將角膜上皮用酒精浸泡後刮除，再用準分子雷射精密切削氣化角膜的基質，手術完成後需給予抗生素眼藥水、戴治療用隱形眼鏡幫助角膜上皮重生，約3~5天等上皮完全癒合再取下隱形眼鏡，手術於10分鐘內完成且全無痛覺。

        Trans PRK 改良PRK浸泡酒精刮除表皮的作法，直接用準分子雷射去除表皮後，再用準分子雷射切削基質，全程由準分子雷射進行避免人為誤差。

        優點：不需用角膜顯微板層刀，可避免板層刀之併發症，或術後遭意外導致表皮瓣脫位的風險。

        缺點：術後疼痛比較明顯，持續約3天，視力回復較慢約3~7天。另外有角膜霧狀混濁的可能性，然而以小光斑雷射治療患者，角膜霧狀混濁程度相當輕微，不至於影響視力，三個月後混濁也會逐漸消失。
 
4.2. LASIK (Laser In-Situ Keratomileusis )雷射屈光角膜層狀重塑術
        治療範圍較大，適合由淺至深度的近視、遠視及散光。

        手術過程：點局部麻醉眼藥水後，用角膜顯微板層刀或飛秒雷射，在角膜上方約1/4厚度處平滑切割直徑8.5~ 9.5毫米的圓形角膜瓣，掀開角膜瓣 ，用準分子雷射在剩餘的角膜基質層上作氣化切削，蓋回角膜瓣後，幾分鐘內便會自動癒合，不需縫合，手術在15分鐘內完成且全無痛覺。以飛秒雷射取代板層刀製作角膜瓣，即為Femto-LASIK。

        優點：適用範圍廣，術後幾乎無疼痛或畏光之不適症狀，且幾乎無結疤反應及角膜 混濁；相對於PRK，復原時間大大縮短，絕大部分患者在接受治療後第二天視力便大有進展，能正常上班工作，滿意度高，且不影響日常生活。LASIK的成功使其受歡迎的程度超越其他角膜屈光手術。

        缺點：可能有極小機會產生與角膜瓣有關的併發症，例如切割不全、表皮瓣破損或眼球外傷時角膜瓣移位。
 
4.3. LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis )上皮原位角膜塑型術
        為LASIK及PRK之改良版但與PRK較為類似。

        手術過程：點局部麻醉眼藥水後，以低濃度20%的酒精浸泡角膜，使角膜上皮與基質鬆開，再將角膜上皮掀起形成上皮瓣膜，推移到旁邊，(而PRK是將上皮完全刮除，LASIK則是切割掀開角膜瓣)，以準分子雷射切削角膜的表層後，把上皮瓣膜推回覆蓋原來的位置，手術完成後需給予抗生素眼藥水、戴治療用隱形眼鏡幫助角膜上皮重生，約3~5天等上皮完全癒合再取下隱形眼鏡。雖然只用低濃度酒精浸泡，浸泡過的上皮細胞仍會凋亡而由新生上皮來取代。

        手術過程：點局部麻醉眼藥水後，以低濃度浸泡角膜，使角膜上皮與基質鬆開，再將角膜上皮掀起形成上皮瓣膜，推移到旁邊，切割掀開角膜瓣後，把上皮瓣膜推回覆蓋原來的位置，手術完成後需給予抗生素眼藥水、戴治療用隱形眼鏡幫助角膜上皮重生，約隱形眼鏡。雖然只用低濃度酒精浸泡，浸泡過的上皮細胞仍會凋亡而由新生上皮來取代。

        優點：LASEK避免了LASIK角膜瓣的可能副作用；相較於PRK，因有上皮細胞覆蓋，術後疼痛、傷口發炎反應與角膜混濁可能較輕微，但尚無定論。 

          缺點：相較於LASIK，術後疼痛、傷口發炎反應與角膜混濁較明顯，視力恢復較慢。

 
4.4. Epi-LASIK (Epithelial-Laser In Situ Keratomileusis )上皮雷射屈光角膜重塑術
        為LASIK及PRK之改良版但與LASIK較類似。

        使用特製的角膜顯微板層刀以及鈍刀片，只將角膜上皮切起來形成上皮瓣膜。因為PRK與LASEK都用酒精使上皮脫落，會傷害到上皮細胞而影響癒合速度。Epi-LASIK因為使用鈍刀切削上皮，相對的細胞存活率較高。

        使用特製的角膜顯微板層刀以及鈍刀片，只將角膜上皮切起來形成上皮瓣膜。因為用酒精使上皮脫落，會傷害到上皮細胞而影響癒合速度。

        優點：相較於PRK以及LASEK，Epi-LASIK術後疼痛少，術後發炎反應以及角膜混濁少，因為上皮瓣膜可以保護角膜傷口，隔絕發炎細胞的傷害。

        缺點：視力恢復的較PRK快但比LASIK慢，角膜混濁比PRK少但比LASIK多。