微孢子蟲角膜炎

雖然微孢子蟲遍布大自然中，但微孢子蟲角膜炎卻是一個少見也常被誤診的角膜感染。此微生物以前歸類在原蟲類，新的分類則將其歸為非典型真菌。筆者當住院醫師時從未見過此診斷，偶而在期刊上看到病例報告，多數由衛生較差的印度等地所報導，感覺上像寄生蟲一樣，一個距離我們有點遙遠的疾病。某次醫學會，聽到北榮醫師報告，病患在北投洗溫泉後得到這疾病時還有點驚訝，誰知沒多久自己就碰上同樣病例了。

這病例是一個內科醫師，眼睛刺痛畏光已兩週，除了在自身服務的醫院眼科治療外，也到過數家診所求診，但狀況一直未改善。初診時可觀察到角膜上分布著一些點狀的沉積物，感覺這些小點是附著在角膜表皮上，而非由表皮長出來，病灶周邊也沒有明顯的發炎反應。嘗試著用棉花棒擦拭，還真的可以移除掉這些小點。詢問有無泡溫泉或用溪水、井水洗臉，病患在發病前曾到四重溪泡溫泉。參考北榮的病例報告，大概可確診是微孢子蟲感染的角膜炎了。

直接接觸汙染水源是最可能的感染途徑，孢子會在汙水中生存相當長的一段時間，角結膜炎通常在接觸汙染源1-2週後產生。其他例如戴隱形眼鏡、使用類固醇、眼部手術、昆蟲咬傷或接觸動物都是危險因子。文獻顯示在雨季或洪水後，頻繁接觸汙水及昆蟲增生，會出現大量病例。多數病例報告在東南亞或南亞，泰國、新加坡、印度及台灣皆為流行地區。

根據文獻的說法，微孢子蟲角膜炎有兩種型態，表皮型常見於免疫不全如愛滋病的病人；基質型則較常見於免疫健全的人。但經過自身看過數十個病例的經驗及最早在台灣發表此症的北榮報告，卻好像不是這麼一回事，所有表皮型病人都是免疫健全的。

圖一     大小不一形狀各異的病灶

表皮型的症狀包括異物感、眼紅、畏光、視力減退、流淚、眼皮水腫等非特異症狀，可能有前房反應，通常是單眼，但也可能雙眼發生。表皮會有多個邊緣模糊點狀隆起，大小不一形狀各異的病灶(圖一)。感覺是異物黏在角膜表面，以螢光染色程度不一(圖二)。乍看之下不會覺得那是感染，而是角膜表皮沾染了什麼東西。用棉棒輕拭也可以去掉，因此更會愚弄醫師覺得那根本不是感染，但拭除這些小白點後，第二天又在不同位置產生一樣的病灶。基質型感染會呈現瀰漫性多病灶的基質浸潤、水腫及內皮層滲出物沉積，表皮則呈現非化膿性結膜炎。診斷不易，筆者處理過的基質型病人都未能即時獲得確定診斷，最後都靠治療性角膜移植後的病理報告確定，因此若有懷疑，不能只依賴表皮刮除物的抹片檢查，需行角膜切片檢查。

圖二  以螢光染色程度不一

診斷除靠臨床表徵外，表皮刮除物在顯微鏡下行特殊染色可確定診斷，PCR 及電子顯微鏡檢查則可以確定是那一種的微孢子蟲感染，但臨床上少用。

眼科界對於此病的治療除不應使用類固醇外並無共識，一般使用局部或口服的抗黴菌藥物。局部清創移除感染病灶，可降低微生物的量體並加速藥物穿透。在診所因抗黴菌藥物取得不易，個人使用第三代的喹諾酮(fluoroquinolone)例如可樂必妥(cravit)對於表皮型的效果也很好。但是對基質層感染的病例，藥物治療效果頗差，最後都須進行治療性角膜移植。

Thygeson氏表層點狀角膜炎 Thygeson’s Superficial Punctate Keratitis

門診時連續兩位病人一男一女均主訴同樣的畏光、刺痛、流淚、異物感及視力模糊等非特定症狀達數週之久，兩人都曾奔波於數個醫療院所之後才被轉診到我的門診。在細隙燈下可觀察到，許多大小形狀不一的點狀白斑，散布整個角膜表面，中間略多。以螢光劑染色時，單一白斑表面僅有部分呈針點染色，而白斑週邊則會有一些負染色的圈圈(圖一)，這代表白斑病灶是突出於表皮的。將倍率放大觀察單一病灶，發現每個病灶是由更細小的白點簇集而成(圖二)，看到此一特徵，我確定這是Thygeson氏表層點狀角膜炎(Thygeson's superficial punctate keratitis) (TSPK)。這疾病並不常見，連續相同診斷，有點懷疑自己有沒有看錯。

圖一 病灶表面呈部分針點染色(黑箭頭)，外圍環繞一圈負染色的圈圈(白箭頭)，更外面包圍一圈淺螢光綠的則是淚水層匯集的螢光染劑。備註: 負染色指的是環繞中間染色外的那一圈較黑的部分，表示該處完全沒有任何染劑，也表示這病灶是突出於表皮上。

圖二 放大倍率觀察單一病灶，發現是由更細小的白點簇集而成  

臨床症狀

此症於1950年由Phillips Thygeson首先發表，依發表人的姓和疾病特徵命名。這是一個慢性詭譎、變化多端、常被誤診且會復發的角膜炎。教科書上描述的臨床表徵包括：侵犯雙眼角膜的灰白色微小鼓起的表皮混濁，中間部位通常較多。共軛顯微鏡顯示病灶在上皮層及淺層基質，病灶周遭及底下基質幾乎沒有發炎反應。單眼病灶可達二十個之多(圖三)，也曾有高達五十個的報告。疾病為兩側性但可能不對稱，結膜無或僅有輕微的紅腫發炎反應。多數病灶癒合後不留痕跡，但少數會留下暫時的淺層疤痕。這些病灶會移行，每天觀察，會發現有的病灶不見了，但它處又長出新的。

圖三 數十個大小形狀不一的病灶

病因

此症好發於二、三十歲，男女均有，病因不詳。早期皆懷疑是濾過性病毒感染，多種病毒如腺病毒、單純皰疹等都曾被懷疑為可能病因，也曾於病灶分離出帶狀皰疹病毒，但較近期以PCR檢測並未能偵測出病毒反應。因患部表皮會出現淋巴球，且帶有和自體免疫疾病有關的HLA-DR3人類白血球抗原，而且治療效果以類固醇最佳，因此免疫反應是最可能的病因。

鑑別診斷

熟悉典型角膜病灶變化的醫師應該不難判斷此疾病，但是猶如前述多變的表現，仍須和一些較易混淆，表面有斑點的角膜疾病區別。例如病毒性角膜炎、微小孢子蟲感染、阿米巴角膜炎、流行性角膜炎的後遺症等。

治療

由於此病的原因未定，所以治療方法相當多元，可惜沒有一種可以完全奏效。人工淚水可稍微緩和症狀，抗生素是無效的，抗病毒藥物則有些不確定的效果，但現多不建議使用。最有效的治療應是類固醇，但不能突然停藥，需逐步遞減，甚至遞減到每週一次，觀察數月後再停藥，否則可能再發。環孢靈藥水也曾被用來治療此症，效果並未明顯優於類固醇，且因其刺激性高、價格較貴，僅保留為不適用類固醇的患者使用。戴治療性隱形眼鏡可減輕症狀，但增高微生物感染的風險，可考慮用於無法使用類固醇的患者。雖然用準分子雷射切削角膜表層可緩解症狀，但復發率極高。以筆者經驗，初期使用無防腐劑的類固醇及人工淚水，以較高的頻率點眼，症狀通常可在一兩天後逐漸改善，再慢慢降低點藥次數，可以獲得不錯的效果。前述兩位病患，女病患於治療三天後痊癒，一週後完全停藥，未再復發。男性病患因屬遠途患者，藥物斷斷續續，病情好好壞壞，已達三個月仍會發作。

一個已發表超過六十年的老病，病因不清楚，治療方法未定，看來醫師還有很多需要努力的地方。

邊緣性角膜炎 (Marginal Keratitis)

        一週內遇到兩位兒童來看此症，且視力均已受影響，心有所感寫了這篇文章。第一例是八歲女孩，主訴怕光、流淚、眼睛張不開。細隙燈檢查眼瞼紅腫，右眼角膜週邊新生血管，輪部內側一點半位置有白斑浸潤，角膜表皮水腫混濁成漩渦狀，中央有約3公厘的表皮缺損。左眼角膜中間呈點狀表皮缺損，表皮亦呈現癒合過程的漩渦狀。由於張不開眼睛，暫未測視力，但以此角膜狀況，視力肯定不佳。

案例一 角膜新生血管(黃箭頭)，浸潤點(白箭頭)

案例一 治療一週後，角膜中央表皮缺損已略改善

        第二例是三歲女童，因在他院檢查出有高度散光前來就診，外表大致無異樣，初步印象就是先天性散光，應該只要注意散光矯正避免弱視就好了。母親說明孩子常揉眼睛，前些日子因兩眼霰粒腫，曾在醫學中心接受手術。於細隙燈檢查時，發現角膜上有數個白斑疤痕，輪部內側可觀察到一圈淡淡的白霧，上有已退縮的增生血管。觀察眼瞼確有眼瞼炎，可確定是眼瞼炎誘發的邊緣性角膜炎，於急性期過後留下疤痕造成的散光。雖然對視力矯正及弱視防治的處理方法和一般散光弱視的處理方法無異，但是需要提醒父母邊緣性角膜炎隨時可能復發，應做適當的預防，發作時要緊速就醫，不要讓一次次的發作造成更多角膜疤痕，讓角膜更不規則散光更行惡化。

案例二 角膜下端的弧形白斑

案例二  浸潤點(白箭頭)，眼瞼炎(灰箭頭)

        邊緣性角膜炎顧名思義發生在角膜邊緣，症狀包括疼痛、異物感、紅、畏光等不特異症狀，若未在細隙燈下仔細觀察，易被誤認為一般的結膜炎。但在細隙燈下觀察，首先會注意到角膜內側平行輪部，距離1-2公厘的位置有一個或數個基質浸潤點；若有多個病灶，往往排列成與角膜輪部平行的弧形，且病灶與輪部會有一正常透明間隔；病灶也可能融合，成為一條平行於輪部的弧形。若長期發炎會導致角膜破皮甚至潰瘍留下疤痕，導致不規則散光。因為邊緣性角膜炎的病因和眼瞼的葡萄球菌菌落有關，因此浸潤點最常出現在2，4，8，10點鐘的位置，這正是眼瞼和角膜輪部的交會點。瞼板腺阻塞發炎及在睫毛基部堆積油屑，造成眼瞼炎，使角膜對葡萄球菌起反應。並不是細菌直接侵犯角膜，而是細菌的抗原引發第三型過敏反應，免疫複合物(immunocomplexes)沉澱在角膜邊緣吸引嗜中性白血球，造成免疫反應導致角膜基質發炎混濁。嚴重者角膜破皮成為潰瘍，結疤形成不規則散光。

         戴隱形眼鏡也會發生相同病症，不過很容易從病史和病灶分布區分。此時誘發免疫反應的毒素，來自汙染隱形眼鏡上所滋生的葡萄球菌，因此病灶可發生在角膜周邊的任何位置，也較不會呈弧形分布。

隱形眼鏡引起之邊緣性角膜炎

        不論是眼瞼炎或隱形眼鏡引發的邊緣性角膜炎都不是感染性疾病，但因為與細菌性角膜炎和疱疹基質性角膜炎可能混淆，因此需要仔細的鑑別診斷。邊緣性角膜炎的治療用藥，主要為類固醇其次才是抗生素，為了迅速壓制發炎避免角膜繼續受損，積極地使用類固醇是絕對必要的。前述病患的病情控制不佳，主要因為醫師看到角膜潰瘍就直覺聯想到感染，只給抗生素而且避用類固醇。為了避免復發，患者需要長期保持眼瞼或隱形眼鏡的清潔。眼瞼的清潔，可於早晚熱敷後，用眼瞼清潔劑或較不刺激的中性洗面皂或嬰兒香皂搓洗眼瞼，再以溫水沖乾淨。按摩眼瞼可用指腹由遠端滑至瞼板腺開口或以指腹旋轉按摩，略為壓迫瞼板腺促進瞼脂排放都是良好的保養方法。