何謂屈光不正？如何以雷射屈光手術矯正？

        所謂屈光不正，是指平行光線透過角膜、瞳孔、水晶體之後，無法正確的聚焦在視網膜上，如同照相時沒有對準焦距一樣，照出來的照片是模糊的。屈光不正包括近視、遠視、散光，它的矯正方式有框架眼鏡、隱形眼鏡、角膜塑型術(Ortho-K)、角膜切開術(RK &AK)、眼球內人工水晶體及準分子雷射(excimer Laser)等。

 1. 近視

        影像焦點聚集在視網膜之前，看遠不清楚。近視的可能原因主要是眼軸過長，或是角膜的屈度過大。

 2. 遠視

        影像焦點聚集在視網膜之後，看近比看遠不清楚。遠視的可能原因主要是眼軸過短，或是角膜的屈度過小。

 3. 散光

        角膜直軸和橫軸的屈光力不一樣，使影像扭曲變形。規則散光的角膜不是圓形，而是有點橢圓，因此影像會有兩個焦點。另外角膜受傷、病變或是手術的關係，角膜結構改變，產生不規則散光，則影像會有更多個焦點。

        以前，屈光不正只能戴眼鏡或隱形眼鏡來矯正視力，但眼鏡伴隨不便、不美觀、影像縮小與視野狹小等困擾；隱形眼鏡則可能造成角膜缺氧、角膜炎、角膜潰瘍、結膜過敏、結膜炎以及保養清洗費時等副作用。醫療科技的進步使您可以選擇高階掃瞄準分子雷射，拋開眼鏡的束縛…

         準分子雷射改變角膜弧度來矯正屈光不正，正常人的角膜約有4500度的屈光能力，佔整個眼球屈光度的7成。如果將角膜弧度改變成3500度，則可以抵銷近視1000度。而角膜弧度的改變，是利用波長193nm之紫外線來汽化移除一小部份角膜組織，切削厚度佔總角膜厚度的1/10左右，並不影響正常角膜結構的完整，也不會增加眼球破裂的危險。

修改自2018年1月8日文章

視力表 驗視力

         門診的最大宗就是家長帶小朋友來驗視力和度數，可是對於視力和度數的認知卻相當混淆。家長會想知道0.7或0.1是幾度? 三百度是零點幾? 其實，視力和度數是完全兩回事，以數位相機來比喻會比較容易解釋清楚。

         一張數位相片清晰與否，除了相機畫素高低，另一個因素就是焦距準確與否。同樣對準焦聚，百萬畫素的相機，影像絕對劣於千萬畫素的。簡單的說，畫素就是視力，而對焦系統則是度數，有近視、遠視、散光的眼睛就是焦距沒對準。要對準焦距，在相機上需轉動對焦環，在眼睛上則是用不同度數的鏡片來調整。五百度近視，戴上正確鏡片後視力應為1.0，甚至1.2，如同千萬畫素的相機。但若是眼睛本身有問題，比如弱視、白內障，則雖然矯正度數正確，視力仍可能只有0.2、0.3，就像百萬畫素的相機。

         另一個易誤解的就是不戴眼鏡時的視力，稱為裸視。一百度的近視，裸視由0.8、0.7甚至低到0.1都有可能。近視越深裸視確實越差，但不一定成等比的減少，所以臨床上驗出，裸視右眼1.0，左眼0.5，父母很著急，說視差這麼大，其實右眼沒近視，左眼近視50度就有可能了。相對的右眼近視七百度，左眼三百度，裸視可能都是零點一，可是實際上視差是很大的。

        視力檢測是一個人造的系統，測試在良好的照明、完整的反差下，和其他的”正常人”比較，受檢者能看到什麼程度。最早的視力表是荷蘭Snellen教授於1862年發表的視力表，當初設計視力表時認定1.0就是正常人的視力，當然後人的研究發現並非如此，但慣例還是以1.0為標準。Snellen視力表以11行不同的英文字母為視標，第一行只有單一個很大的字母，然後字母越來越小，檢查時病人依序由大至小唸出字母。有些字母太容易混淆或過分突出，所以並不是每一個字母都用來做視力檢查的視標。字母的印刷是有一定格式的，線條寬度對應於眼睛相當於一分角，一分角為一度的六十分之一，而字母的高度則是線條寬度的5倍。

        在台灣不太容易看到真正的Snellen視力表，因為不是每個受檢者都認識英文字母，因此幾乎沒有眼科採用。在台灣常看到的E字型視力表常被誤稱為Snellen視力表。早在1885年，Albini為了測幼兒視力，將E字畫在卡片上，然後交給幼兒一個E字木頭模型，配合卡片的旋轉，幼兒轉動木頭E字顯示方向，最後發展出E字型視力表。Taylor於1976年為了研究澳洲未開化原住民的視力，將E字視力表以對數方式設計，發展出Tumbling E-chart，翻轉的E視力表！它還有另一個不怎麼討喜的名字「Snellen文盲視力表」，坐在前面越看越覺得自己是個文盲，真不舒服。1888年瑞士眼科醫師Edmund Landolt 根據Snellen的原理，發表了Landolt C視力表，一個C是五分角，而中間的缺口是一分角，顯然這種視力表非常適合不用拉丁字母的地區，因此被國際眼科醫學會採用，一般稱為萬國視力表。一般而言，用E字視力表量出來會比C字的視力好一點，因為E字只有四個方向，C字因有斜向開口所以共有8個方向，八選一和四選一的選擇題，你說那一個考起來分數會比較高？       

不論E或C視標，線條寬度對應於眼睛相當於一分角，字母高度為
線條寬度的5倍。

        當量出來的視力不合預期，不論太好或太壞，常有人會質疑視力表或距離的正確性。一般的說法都是距離太遠或太近，燈光太暗等等，其實視力表有多種不同設計，一般最常見的就是上面所提的C型和E型。其設計原理都一樣，視標大小為五分角，而其線條寬度或缺口為一分角，C型視力表標準使用距離是5公尺，E型則是6公尺，可是只要適當調整視標大小，兩種視力表都可在不同距離使用。現在越來越普遍的電腦螢幕視力表，可配合場地，調整在任何距離使用。以前眼科診所會印製視力表，提供給父母，教幼兒如何比視力表，但現在只要在網路下載在螢幕前或手機就可先練習了。

 

談談散光(二) - 散光的測量與矯正

 

散光如何測量？

        最簡單的散光測量法是就是以角膜中心為圓心，測量兩個軸上下左右四個等距點，計算出兩軸度數的差異就是散光度數，傳統的角膜弧度儀就是如此測量，很簡單是吧！可是隨著儀器的進步，事情越來越複雜。我們可以採用不同的點作為軸心，包括角膜的最高點、瞳孔的中心點、視軸和角膜相交的點，都可作為計算角膜散光的軸心，各有其臨床意義，複雜嘛？還好喇！

        接下來想像一下，以角膜地圖儀測出的角膜曲度，若是一個規則的圓或橢圓，則在不同直徑，都可測出同樣的數值，那散光的度數就會恆定。但若呈不規則，則在不同直徑的散光就會測出不同的度數值，也就是說測2.5公厘處和2.8公厘處的數值是不一樣的。偏偏不是每台儀器都採用同一直徑來測量，由2.0到3.0公厘都有儀器採用，因此同一隻眼睛用不同儀器，測出來的散光值可能會不一樣。那這樣會準嗎？不要忘了瞳孔是會放大縮小的，因此沒有誰比較準的問題，大家都準，某些時候又有點不準。在正常的眼睛，數值變動不會太大，但若角膜不規則就會有差異。極端的情形，如放射狀角膜切開術後或圓錐角膜，差異會大到讓醫師不想面對。臨床上測量散光時會參考前述的儀器測量值，並且利用放射視標讓被驗配者可主動觀察到散光矯正的情形。

左圖是無散光者看到的放射視標，每一條都一樣清楚。右圖是散光者看到的視標，某些角度特別清楚，某些則模糊。(左右為不同型態的放射視標)

如何矯正散光？

        以眼鏡矯正散光是最普遍的方法，不論矯正近視的凹透鏡或矯正遠視的凸透鏡，都可併用柱面鏡來矯正散光。學齡前兒童若有一百度以下低度散光，只要視力發育正常，通常不需矯正。學齡兒童則依其實際上課情形決定，若有近視須戴眼鏡，如果矯正散光可使其更清楚不易累，就加上散光。成年人會比兒童來得容易疲勞，因此有散光應矯正；不過，也不需要百分之百矯正，因為散光鏡片會造成物體直軸和橫軸的物像大小不同，度數越高偏差越大，因此配戴初期常有適應不良、頭暈噁心的情形。斜性散光更會造成地面或物體傾斜連走路都有困難。因此有些驗配者為避免此副作用，會刻意不配散光尤其是斜性散光，但常造成年紀越大越不易適應的困擾。

     隱形眼鏡會降低這些困擾，但一般軟式鏡片並無法矯正散光，需使用軟式散光隱形眼鏡。硬式隱形眼鏡則是矯正高度或不規則散光的王牌，矯正效果最佳，也不會有暈眩現象。散光也可以雷射手術矯正，一般併在近視手術中進行。需要開白內障的人可於手術時植入可矯正散光的人工水晶體，效果最佳，前述散光眼鏡的不適都可消除。在強軸上做角膜輪部弧形切開也可矯正散光，不過術後易有異物感，精確度也沒有散光人工晶體來的好。

談談散光(一) ­- 散光會不會變

    

        近日因為白內障手術諮詢時和一位年輕病患討論到有點不愉快，因此寫了這篇文章。事情原由是病人來安排白內障手術，因為有二百五十度的散光，因此建議裝入矯正散光的水晶體，本來一切都已安排好，兩天後病人表示她媽媽有疑慮要再跟我討論。媽媽相當強勢，劈頭第一個問題是散光會不會變化？接下來的是散光有辦法完全矯正嗎？各位行家也知道這兩個問題的答案，接下來母女聯手質疑，你們量散光的儀器有多準確？談到這裏我知道是該打退堂鼓的時候了，放手讓她們去找可以滿足她們需求的世外高手了。

 

散光是什麼？

        散光又稱亂視，最簡單的解釋，將通過眼睛的光束分為垂直和水平或強和弱軸，這兩軸的度數若不一樣就是散光，因此散光於人眼中是相當普遍的。多數的散光由角膜形成，沒有散光的角膜近似圓形，散光者則是橢圓形。散光可分為規則性和不規則性，平常我們談的都是規則性散光，也就是可以用普通眼鏡矯正的。規則性散光的定義是強弱兩軸互相垂直，而且在瞳孔範圍內，軸上各點的度數都是一致的。以前通稱的不規則散光，因前導波儀的進步，可更細分為各種高階像差，但仍無法用眼鏡或準分子雷射矯正，僅能靠硬式隱形眼鏡部分矯正。

 

散光的症狀

        曾記得有個散光隱形眼鏡的廣告，顯示沒有矯正散光連女朋友都會認錯，這也太誇張了。由於垂直軸和水平軸在眼內各形成一個影像，因此看東西會模糊，情況依度數高低及物體遠近而定。多數人有少於七十五度的散光，但若高於一百五十度以上，就需要矯正，否則會出現視物模糊，眼睛疲勞酸痛的症狀。二百五十度以上的高度散光，於幼童可能造成弱視，常以歪頭或瞪人的方式看東西，父母應注意。

以視覺模擬影像，散光看視標大概像這樣子

散光如何變化？

        前面談到病患母親質疑散光會不會變化？當然會！人生漫漫有什麼不變化的。只是散光的變化一般而言相當緩慢，成長過程通常不會有大變化。一般而言，年輕人因為眼皮比較緊，角膜受到垂直向的壓迫較大，垂直軸的度數通常會比水平軸高，稱之為順性散光。隨著年紀漸長到約五十來歲眼皮逐漸鬆弛，這時會產生一個有趣的變化，本來有順性散光的會逐漸減少甚或消失，進而轉呈逆性散光就是水平軸比垂直軸來的度數高。依此變化六十來歲開白內障的病人以逆性散光居多。水晶體也會貢獻散光的度數，白內障手術前就要小心測量角膜散光和全眼散光的差異，不能只用全眼散光為依據，因為水晶體散光在術後是會消失的。在青春期測到快速增加的散光，應懷疑是否有圓錐角膜的可能性，不過有時只是儀器測量上的差異而已。

認識散瞳驗光

 

　   散瞳驗光，就是點睫狀肌麻痺劑，也就是散瞳劑後進行驗光。

        睫狀肌是負責調整眼睛看近看遠的肌肉，當眼睛看近時，睫狀肌收縮；看遠時則鬆弛。睫狀肌的機能於幼兒時最強，隨著年齡的增長，機能逐漸減弱，至四十歲左右，因其機能不足，即造成老花眼。

        長時間看近物，造成睫狀肌處於持續收縮狀態導致痙攣，造成『假性近視』。此時看近清楚，看遠不清楚，點散瞳劑使睫狀肌放鬆，可逆轉此情形。驗光前先點散瞳劑，可避免誤將假性近視的度數也配入眼鏡度數。

        短效散瞳劑的最大藥效約於點藥後50分鐘開始，可維持約4小時。長效散瞳劑阿托平的藥效約在點藥後40分鐘開始，60至90分鐘達最大效果，藥效要完全消失可能長達一週。使用那種藥水，醫師會依據年紀、臨床症狀及日常生活情形來做決定。 

       方法：於預定驗光前一小時開始，每10分鐘點一次散瞳劑，點三次即可。例如: 預定晚上8點驗光，就於晚上7點開始點藥，於7點10分、7點20分再各點一次即可。                 

 

注意事項:

l  為達到最大藥效，且避免藥水流入鼻腔，點藥後可以手指壓住眼眥(眼頭)與鼻子之間 5分鐘。

l  於藥水作用時間內，會有畏光現象，並喪失看近調節功能。近視100度以下之患者，看近物會有困難；近視200度以上，看近物須摘下眼鏡。

l  點散瞳劑時，眼睛有些微刺激感是正常的。

近視矯正 一生的奮鬥

           近視族朝思暮想的就是如何像常人般不戴眼鏡也看得清楚，而在人生的不同階段，矯正近視的策略是隨著年齡而變化的。

        在近視盛行的台灣，小一就戴眼鏡矯正近視並不希罕，小朋友若需矯正近視，眼鏡絕對是首選。隨著OK鏡片也就是角膜塑型術的流行，加上它有抑制度數增加的作用，小朋友也開始接受角膜塑型的矯正。需要特別注意的是，角膜塑型是醫療行為，而且鏡片需在角膜上配戴過夜才能產生作用，因此需要專業的驗配技術，僅限眼科醫師才能驗配，在眼鏡行驗配是違反醫療法的。第二是衛生署目前核准的OK鏡片規定是九歲以上，九歲以下由醫師驗配雖不違法，但屬於指示外使用，醫師與家長應溝通清楚，美國FDA對於OK鏡片則未有年齡限制。小孩通常須由父母負責鏡片的取戴及清潔保養。由於鏡片附在角膜上過夜，缺乏淚水流動因此鏡片的清潔非常重要，否則易引起角膜感染及過敏性結膜炎。

        到了國中階段，眼鏡仍是最普遍的矯正方式，但是隱形眼鏡也逐漸的成為另一種選擇。由於網路的盛行，許多青年學子的隱形眼鏡知識都來自網路，這些資訊的正確性參差不齊，以訛傳訛的情形所在多有。加上此年紀的孩子處於叛逆期，瞞著父母配戴隱形眼鏡的情形相當普遍，也因為缺乏父母的監督，常在門診見到戴隱形眼鏡戴到出問題的孩子由父母陪同就診，當問起隱形眼鏡的配戴情形時，父母常大吃一驚，根本不知孩子在戴隱形眼鏡。配戴隱形眼鏡首重保養，拋棄式隱形眼鏡應定時更換，不要逾時配戴，取下後須置於保養液而非生理食鹽水，不要購買網路上來路不明的隱形眼鏡，也不可以共用或交換戴鏡片，此情形在沒度數的美容片普及後日趨嚴重。

        到了十八歲，又多了雷射近視手術另一個選擇，如果度數穩定，不想戴隱形眼鏡或眼鏡，經檢查無任何不適應症就可以考慮，當然手術有它的風險及限制，可多收集資訊多做諮詢後再做決定。

        年過40，老花眼即將登上人生舞台，矯正近視的方式又需重新評估。戴眼鏡的人可能須改配多焦點鏡片。戴隱形眼鏡的可能要改用多焦點隱形眼鏡或用一眼看近一眼看遠的方式來矯正；也可以隱形眼鏡看遠，近看時外加上一副老花眼鏡；或以隱形眼鏡看近，看遠時外加低度數眼鏡。這個年紀才開始考慮雷射近視手術的人會遲疑這時機是否適當？個人建議如果是低度數三百度以內，其實不一定要做手術，因為看近時拿掉眼鏡是很方便的。若是熱愛運動實在不想戴眼鏡，則可以在雷射近視手術時在一眼留下約100度的近視，以方便看近時不用常常在找老花眼鏡，高度數的人則仍然可以考慮進行雷射近視手術。

        年過半百，矯正的方式又有不同的考量，這個時候老花眼已非常明顯，多數人已放棄隱形眼鏡，因為戴上時看近的不清楚，不戴反而清楚，戴個多焦點眼鏡反而方便。考慮雷射近視手術已有點晚了，因為過不多久，白內障將悄悄降臨，開完近視手術，可能沒多久又要面對白內障手術。此階段若是高度近視，尤其是上千度的人，可以考慮提早做水晶體摘除手術，以白內障摘除併用多焦點或長焦段人工晶體手術的方式來處理近視問題，也可用單焦人工晶體術後戴個老花眼鏡，或用一眼看遠一眼看近的方式，都是處理老花眼不錯的解決辦法。若是度數不高，應蠻享受可以不戴眼鏡躺在床上看書的樂趣，就也不用急著處理近視的問題了。

        年過六十以上，視力問題日趨複雜，疾病種類也逐漸增多，處理近視反而不是那麼重要了，處理白內障順便去掉近視是附加利益，回首前塵一輩子近視的奮戰即將落幕，老年性的眼疾又將登場，唉！人生.....

視力 ≠ 度數

         「我兒子的視力多少？」「0.3」，接著問題可能就是「那相當於近視幾度？」問的人輕鬆，回答的人頭可就大了。類似的問題「我女兒近視幾度？」「100度」，問題又來了，「100度怎麼可能視力0.2！哥哥近視150度，視力都還有0.3，你們會不會量？」又是一記悶棍。

        先談度數，沒有度數的眼睛稱為正視眼，指的是無限遠處的光線，經過放鬆的眼球光學系統正確的聚焦在視網膜，因此可以看清楚東西。相對的屈光不正，也就是有近視、遠視、散光這三種有度數的眼睛，其焦點分別落在視網膜前、視網膜後；散光也就是亂視，則有兩個焦點，垂直軸和水平軸的兩個焦點分別聚在不同焦點上面。

           這些不落在視網膜上的焦點會造成視力模糊，要看清楚就需利用不同透鏡矯正。近視用凹透鏡，發散光線，讓在視網膜前的焦點可以後退，聚焦在視網膜上；遠視利用凸透鏡，拉近焦點；散光，則用柱狀鏡矯正。而這些鏡片的屈折力就是我們所謂的度數，因此近視100度指的是某個眼睛需以100度的凹透鏡將焦點聚焦在視網膜上。

        視力，又是另一回事，指的是一個人能看的多清楚的標準。古代以能否看清某顆星為視力標準，用的是大熊星座開陽星也就是武曲星旁邊一顆伴星叫「輔」，古代阿拉伯人稱為「貓星」，新兵體檢時，能清楚看到貓星的視力就算正常。現代的視力測量是1862年由荷蘭的眼科醫師Snellen所訂定的。一個圓分為360度，一度又分為60分角，他所訂定的標準視力是在20呎處可以分辨出一個五分角的字母，視力就是20/20，也就是1.0。若一個人僅能在標準距離一半，也就是10呎的地方才能看到這個字母，則視力就是0.5。

        視力可分裸視和矯正視力，所謂裸視就是未戴眼鏡的視力，矯正視力則是戴上適當眼鏡後所測得的視力，平常我們所指的視力是以矯正視力為準。視力和度數的關係用數位相機來比喻可能比較容易瞭解，視力就是這台相機的畫素，1000萬畫素一定比300萬的來的強。而度數則是對焦距的問題，也就是相機的對焦環要轉多少才圈才可以剛好對準焦距，焦距沒對準，1000萬畫素的相機拍出來的可能比300萬畫素的更模糊。

         相機也有可能焦距對準了，相片品質依然不佳。這些使相片成像不良的因素，對應眼睛狀況也會使視力不佳。如角膜白斑（鏡頭刮花），可能需要角膜移植，才能恢復視力；白內障（鏡頭中間發霉）的老人，雖然沒有度數，視力也可能只有0.1；視網膜病變（感光元件故障）可能戴不戴眼鏡對視力的影響都不大，因為感光元件壞了，再怎麼對焦改善都很有限；弱視（CPU故障）的小孩戴上正確度數的眼鏡，視力也可能很差。

        同樣的100度近視在不同人的眼睛可能會產生不同的裸視視力，而且其落差可能很大，由0.1到0.6，甚至0.7都有可能！而視力0.1可能是近視造成，也可能根本沒有近視，而是由其他眼疾所造成的。看完這篇文章，下次請不要再問眼科醫師近視100度等於視力零點幾的問題了。