圓錐角膜病友如何選擇隱形眼鏡？part 2

 

        鞏膜片是圓錐角膜的另一個選擇，它以鞏膜為支撐點，跨越所有角膜不規則的變化，液體儲存空間成為一個訂製的鏡片，聯結不規則角膜和鞏膜片形成一個規則的複合透鏡(圖一)。鞏膜片一上市頗受醫師的歡迎，覺得是終極武器，初戴效果絕對讓醫病雙方驚艷，視力矯正及舒適感都不錯。但隨配戴時間增長，鏡片邊緣會逐漸陷入結膜內，鏡片會將眼球完全吸附，想像一下你用吸盤將掛鉤吸在玻璃上的感覺。於驗配時若觀察時間太短不易掌握到鏡片陷入結膜的程度，若沒掌握好，可能戴不久就不舒服。輪部和片緣之間，因為片緣太緊，導致動脈血進的來而靜脈血出不去，常會鬱血。鏡片戴上後因淚水無法交換，眼表分泌物會堆積在鏡片下，有時需在一天中拔下清潔數次，算是一種易學難精的鏡片。但若是工作環境風沙較大、灰塵較多或無法容忍異物感，鞏膜片倒是另一個不錯的選擇。筆者曾替火車及怪手司機驗配，都認為比雙基弧片更適合他們的工作狀況。

圖一 以鞏膜片矯正圓錐角膜示意圖

 

        還有一種較少採用的揹負式配法 (Piggyback)，其基本原理是先配上軟式隱形眼鏡，再在這上面配一般硬式或圓錐角膜專用硬式(圖二)，由於多了軟式片的緩衝，會覺得較舒服。但缺點很清楚，保養兩種鏡片較麻煩，當然可用日拋減低保養複雜度，但是透氧度降低則無可避免。還有一型的揹負式，是筆者在一個外籍病人上看到的，厚厚的軟式鏡片當中有一個凹陷，而硬片就限制在此凹陷內滑動。

圖二 揹負試配法，女病友採用變色片為底。

 

        要舒服軟式較優，矯正效果則硬式較佳，有沒有兼具的鏡片，事實上是有的，中間是硬的而周邊是軟的，兼具穩定及矯正的優點。可惜廠商嘗試要引進的過程中，因需臨床實驗而放棄，殊為可惜。

        有極少數的醫師認為用角膜塑型的方式可以將圓錐壓回去，在國際眼科界只有一組日本醫師發表過如此作法，但後續並沒有其他醫師跟進，所以認同的醫師不多。學理上塑型片主要壓迫角膜表皮使其移動而塑型，而圓錐角膜是基質變薄變軟撐不住眼壓而變形，並非單單表皮之變化，要壓回去的可能性有待商榷。

        以上所述的是一些基本概念，實際驗配時的情況是千變萬化，沒有圓錐角膜是一樣的，耐心、多種試片、多樣嘗試和經驗，才能達到最佳成果。

 

圓錐角膜病友如何選擇隱形眼鏡？part 1

      

           以隱形眼鏡矯正視力是圓錐角膜的治療首選，也是多數病友都有的認知。但是隱形眼鏡如何選擇？什麼是最佳選擇？我們就來談談。 

        圓錐角膜因為圓錐弧度極陡而周邊卻接近正常角膜，兩者的弧度差異頗大，以單一弧度設計來包容這兩個弧度根本不可能。為了克服這種情形，應勢而出的就是圓錐角膜專用雙基弧隱形眼鏡，以較陡的基弧容納圓錐部分，以較平緩的基弧配合周邊弧度(圖一)，以類似概念設計的鏡片，全世界超過百種。其中的代表作就是Rose K，Rose K以其簡單系統性的驗配法脫穎而出，成為最普遍被接受的雙基弧鏡片，也是筆者為圓錐角膜病友驗配的首選，現已改良到非球面設計的Rose K II。雙基弧鏡片，其支點分散在圓錐頂部及兩側的周邊角膜上，形成所謂的三點支撐，較不易擦傷圓錐頂部。但可以預見的缺點是圓錐並不一定在角膜中央，通常會略偏下方，所以鏡片通常會略往下偏。

圖一    雙基弧圓錐角膜專用隱形眼鏡示意圖。中間弧較陡容納圓錐，邊弧較平符合正常角膜邊弧，穩定鏡片。

         再來是利用一般硬式即單一基弧隱形眼鏡來矯正。會採用這種方式大概有幾個考量，一來這種片子費用較圓錐角膜片廉宜；二來驗配者手上沒有雙基弧試片，因為雙基弧試片價格不斐使用度低，多數驗配者會跟廠商調用；三來對雙基弧試片的驗配技巧較陌生；初期或臨床前期的圓錐角膜病患若有費用考量是可以考慮如此配戴。早期由於台灣沒有圓錐角膜片，筆者也配了不少這種片子，利用所謂〝小而陡〞或〝大而平〞的技巧，但於雙基弧片上市後我就完全放棄了，因為矯正效果及舒適感差很大。〝小而陡〞就是利用比正常值徑9.2至9.6公釐還小，約8.2至8.7公釐的高透氧硬式鏡片，中心弧度接近圓錐弧度的配法。風險是如此配法的鏡片為了符合較陡的圓錐，須採用弧度較陡的鏡片，造成邊弧太緊，常在戴數個小時之後，造成鏡片吸住角膜完全不動的現象。〝大而平〞則相反，利用較大約9.6至10.0公釐的片子，選擇平於圓錐的弧度，鏡片上緣會夾在上眼皮下，以圓錐為支點，下緣則翹離角膜，鏡片下充滿淚水甚至空氣(圖二)。風險是鏡片以圓錐頂點為支點，進行翹翹板般的動作，舒適感較差。而且圓錐頂部常會因磨擦而反覆破皮，久而久之形成增厚的疤，在圓錐頂部再添加個小塔，導致摩擦更厲害而無法再戴隱形眼鏡。

圖二 〝大而平〞的配法，鏡片上緣夾在上眼皮下，下緣翹離角膜，鏡片下充滿淚水甚至空氣。

           除了硬式隱形眼鏡外，戴用軟式隱形眼鏡也是一些病友的選擇，這些病友通常自認只是高度近視和散光，不知自己是圓錐角膜或圓錐角膜病況較輕，憑藉軟式鏡片尚可達到堪用的視力，但通常無法矯正到最佳視力。也有少數人變通以軟式外加眼鏡矯正散光，湊合著用。軟式片的缺點除了視力矯正較差外，因圓錐會影響軟片的滑動，因此較易導致輪部缺氧的狀況。另一情況是曾試過硬式隱形眼鏡，覺得異物感太重戴不住，改戴軟式。但筆者發現這類病友有很多戴的是供正常眼睛配戴的單基弧硬片，才導致戴不住。當建議這類病友改戴圓錐角膜專用雙基弧的鏡片時多數會躊躕不前。

隱形眼鏡引起的輪部失能

  

           戴隱形眼鏡導致失明！實在有點危言聳聽，但內行人立刻會想到感染性角膜潰瘍，潰瘍若在角膜中央，預後的疤痕會造成視力障礙。但因為是急性發病，患者都會緊急求醫，要不是一發病就在角膜中央，迅速治療癒後也不差。另一個可能導致失明的輪部失能雖不少見，但由於是慢性疾病，初期病患毫無症狀，通常是在例行檢查中發現，有時警告配戴者，不僅不被感謝，還被認為這個老傢伙誇大其辭，跟家中長輩一樣煩，故意要給年輕人下馬威。

 

        角膜表皮靠著黑白眼球交接處，稱之為輪部的幹細胞不斷增生替換，維持其完整及功能。某些情況下幹細胞受損，無法維持表皮細胞正常的替換，稱之為輪部失能(Limbal insufficiency)。先天性缺損極少見；急性傷害如眼部化學或熱灼傷；發炎性疾病如史蒂文生症候群、天疱瘡、嚴重過敏性結膜炎等；或一些特殊藥物如翳狀赘片或青光眼手術時，Mitomycin-C或5-FU 的過度使用都會造成急性輪部失能的狀態。最嚴重時角膜表面無法癒合，持續潰瘍而導致角膜穿孔；次之，會由帶有血管的結膜組織長入角膜覆蓋傷口，視力當然大受影響。慢性的傷害如長期使用眼藥水或隱形眼鏡都可能造成，以戴隱形眼鏡而言，缺氧、乾眼、機械性傷害、保養藥水等都可能是影響表皮幹細胞的因素。

 

楔狀表皮混濁已達瞳孔範圍

          初期症狀會有角膜表皮點狀破皮，接著會有漩渦狀或楔狀表皮混濁，或併有輪部新生血管。混濁的表皮是因為角膜表皮無法正常替換，導致結膜表皮細胞趁虛而入長到角膜上來。這些表皮較混濁，會呈現所謂的延遲性螢光染色，這是因為結膜細胞的聯結不如角膜的緊密所造成，是鑑別診斷時的一個指標。如果誘因未解除，這些混濁或新生血管會越來越往角膜中心蔓延，若遮住瞳孔，視力就會受損。混濁的表皮除了會擋住視線，還會導致嚴重的不規則散光。由於矯正視力不佳加上不規則散光，筆者還真碰過好幾個被轉診來，要進一步確定是否為圓錐角膜的患者。

 

輪部新生血管

         治療方面，病變早期停掉隱形眼鏡，利用人工淚液及有限度的類固醇，雖然可能需要長達數個月的恢復期，這病變是可逆的。若無法恢復，表層角膜切除，羊膜移植，治療性準分子雷射表層切除，都可考慮。嚴重時，輪部細胞移植雖然也是一個方法，但通常因兩側皆戴隱形眼鏡，輪部幹細胞皆不健康，無法作為輪部組織的捐贈來源。最嚴重者以角膜移植解決的病例也是有的，但因為輪部不健康移植效果通常難以長久維持。因隱形眼鏡引起的新生血管還有一個風險，就是脂質由血管滲出造成角膜脂肪變性，角膜變白而且範圍會遠大於血管增生處，是不可逆的情形也無藥可醫。

 

長期配戴隱形眼鏡導致嚴重的輪部失能，可見角膜點狀及漩渦狀螢光染色。

            輪部失能多見於配戴軟式隱形眼鏡者，因為硬式隱形眼鏡並不會壓到輪部，而鏡片越大、越不透氧、越緊，就越容易發生，所以相對的，低透氧度、較大的散光片、彩妝片風險更大。配戴隱形眼鏡者，每半年應由眼科醫師檢查眼睛，萬一有狀況應聽從醫師指示，調整隱形眼鏡的配戴，避免此併發症的發生。

結膜結石

 
        腎結石、泌尿道結石、膽結石都是大家所熟知的，但是一講到眼睛結石許多人會愣住，眼睛不是容不下一粒沙子嗎？哪有地方可以長結石？而且一聽完好像整個眼睛都滿滿的沙礫感。是的，眼睛會有結石，最普遍的兩個地方一個是淚管，另一個就是我們今天要談的結膜。

 

上眼瞼結膜結石

   結膜結石通常長在眼瞼結膜處，也就是上下眼皮的內側，一或多顆1-2公釐黃白色的小顆粒，平常沒有症狀，不需要治療。但是結石會由深處往表層移動，這過程中若結石突出結膜表層後卻卡住，就會造成角膜表層刮傷產生刺痛感。解決辦法就只能由眼科醫師點局部麻醉藥後用針挑除。

 

下眼瞼結膜結石

          結膜結石和年長和慢性發炎有關，例如慢性結膜炎、砂眼、過敏性結膜炎等。變性的表皮細胞以及結膜腺體的分泌物等組織碎屑應被排出結膜外，以眼屎的方式被排放掉；但由於發炎的緣故，它們無法順利排出，反而被包埋在結膜下逐漸變硬甚至鈣化。嚴格說來，體內的分泌物、沉積物經過結晶化才能稱為結石，而結膜結石，雖含有部分鈣化物質，但是並未有結晶的變化，因此稱為結石並不十分恰當。但是約定俗成，若想換一個不撓口又易懂的名稱，還真不容易，所以還是繼續稱結石簡單明瞭些。

太田母班

 

   前幾天來看結膜炎的小朋友又來門診，母親說點藥時發現小朋友的眼白上有灰藍色的色素斑，不知是什麼變化，是不是結膜炎惡化了! 在細隙燈下檢查，結膜炎已好轉，鞏膜上有些灰藍色素斑，跟母親解釋說，這斑塊應存在很久了，只是一直沒被注意，和結膜炎是沒有關係的。

 

   這變化叫做太田母斑，更淺顯的講法就是胎記，正式學術名稱是眼部皮膚黑色素細胞增生症。大部分出生後或兩歲之前嬰兒期就會觀察到，但也可能在青春期才出現。隨著年齡的增長，顏色可能逐漸變深，範圍加大。女生較常見，女男比率約五比一。此情況在各色人種皆可發生，但膚色較深的，如黑人、亞洲人種較易發生，而高加索人種最少見，日本人最多。甚至病名就冠上了1938 年首先發表“眼上額部青色母斑” 文獻報告的日本皮膚科醫師太田正雄的名字。

鞏膜上呈現灰藍色斑塊的太田母斑

   母斑常見於單側臉部三叉神經第一、二分支的分布範圍，包括頭、鼻及顴部，以及眼睛的鞏膜、虹彩甚至網膜，或口腔內，只有百分之三到十的病人有雙側的病灶。它發生的原因雖不完全清楚，但最被接受的假說是，胚胎發育時黑色素細胞應移行至表皮底層，但因不明原因這些色素細胞停留在真皮層，形成此變化。

 

  一般而言，鞏膜有太田母班的情形並不需要特別的治療，顏面的太田母斑則可由皮膚科醫師以不同的雷射去除。雖有病例報告鞏膜上的太田母斑會併發青光眼，也常被各衛教資料引用，原因是黑色素細胞會在小樑上產生色素沉澱影響房水排出，導致青光眼。在高加索人種因為太田母斑並不多見，但轉成惡性黑色素瘤的可能性卻是各人種中最高，因此歐美醫師會強調要注意轉變成惡性腫瘤及併發青光眼。筆者追查太田母斑和青光眼關聯的文獻，並未找到大規模的研究報告，引用者都聯結到少數幾個病例報告。根據個人本土經驗，轉化成惡性黑色素瘤或併發青光眼這種情形並未見過，因為概率極低，非高加索人種的我們幾乎是不用擔憂的。

這不是白內障 - 簡介老人環

 

          醫師我有白內障了！請問那位醫師告訴你的？沒有呀，你看這地方都白白的不是白內障是什麼？拍下眼球的照片好跟患者溝通，請問那個地方白白的？指著角膜邊邊就是這裡啊，喔！這叫做老人環不是白內障啦。要用肉眼觀察到白內障還真不是容易的事。

        老人環是一種年紀的變化，灰白色的圈圈是脂質，特別是膽固醇沉積在角膜內側。於六十歲左右，通常由角膜上下先開始，逐漸環繞整個角膜，外緣較鮮明，內緣則不明顯，到了八十歲，百分之百的角膜都會有。老人環的成因主要是年齡的關係，血管通透性增加，造成低密度脂質滲出血管，沉積在角膜週邊表皮層下的基質層或內皮層上的彈力層。這是年齡的正常變化，不需特別處理。

 

老人環，外緣較鮮明，與角膜邊緣有一透明界線

          既然是膽固醇的沉澱，人們直覺這變化是不是和血液脂質的濃度有關，是否可用來預測心血管疾病的發生率。有趣的是數個老人環和心血管疾病關係的研究呈現互相矛盾的結果，一個新加坡的研究認為兩者相關；一個丹麥追蹤12,745病例長達33 年的研究認為並無關聯；還有一個研究認為老年環於老年人跟心臟血管疾病並無關聯，但若是發生在30至49歲高血脂病人則和心血管疾病相關，這可能是一個較中肯的答案。因此超過60歲有了老人環，就接受它吧，不需憂心忡忡。但若是單眼有此變化或年紀較輕五十歲以下就有此變化，則需考慮是否有高血脂，應作血液脂質及心血管檢查。

折煞人的閃光 - 無邊框的小麻煩

 

        高度近視的患者描訴了一個特殊的影像，夜間偶而會看到側面一道光線一閃而過。依照經驗，腦中飛快閃過一連串需鑑別診斷的疾病：週邊視網膜病變？後玻璃體剝離？古典型偏頭痛先兆？散瞳檢查一無所獲，反覆詢問病史也不像偏頭痛先兆。正跟患者說明不清楚是何狀況時，患者突然提供了一個線索，戴上安全帽閃光就消失，傑克這也太神奇了。看來剛剛的臆斷都是不符的，靈機一動檢查了患者的眼鏡，是一支半邊框的眼鏡，下半部厚厚的鏡片顯露無遺，或許答案就在這裡了。

高度近視鏡片的驚人厚度

           一般框架眼鏡鏡片側面有框架遮住，也不會拋光，因此不會有下述狀況。無框或半邊框的眼鏡由於要給人晶瑩剔透的感覺，通常會把鏡片的側面拋光。但是這樣的處理容易產生一些擾人的光學現象，因為光線會由這地方射進來，產生一個特殊的光影或者是一種濛濛的感覺。尤其是高度近視加上大框面的方框，它的鏡片厚度是相當驚人的，由此竄入的光線量也會升高，前述的症狀更明顯。鑑別診斷這個特殊狀況，可以用紙膠布貼住側邊的透明部分，通常病人的視覺清晰度立刻就會大大提升。

         根本的解決之道當然就是不要用無邊或半邊框，若要選擇這種框形時，鏡片的側邊不要拋光就不會有這種問題了。雖然是一個小狀況，但是若不知道這種情形，醫師會很燒腦的。