隱形眼鏡引起的輪部失能

  

           戴隱形眼鏡導致失明！實在有點危言聳聽，但內行人立刻會想到感染性角膜潰瘍，潰瘍若在角膜中央，預後的疤痕會造成視力障礙。但因為是急性發病，患者都會緊急求醫，要不是一發病就在角膜中央，迅速治療癒後也不差。另一個可能導致失明的輪部失能雖不少見，但由於是慢性疾病，初期病患毫無症狀，通常是在例行檢查中發現，有時警告配戴者，不僅不被感謝，還被認為這個老傢伙誇大其辭，跟家中長輩一樣煩，故意要給年輕人下馬威。

 

        角膜表皮靠著黑白眼球交接處，稱之為輪部的幹細胞不斷增生替換，維持其完整及功能。某些情況下幹細胞受損，無法維持表皮細胞正常的替換，稱之為輪部失能(Limbal insufficiency)。先天性缺損極少見；急性傷害如眼部化學或熱灼傷；發炎性疾病如史蒂文生症候群、天疱瘡、嚴重過敏性結膜炎等；或一些特殊藥物如翳狀赘片或青光眼手術時，Mitomycin-C或5-FU 的過度使用都會造成急性輪部失能的狀態。最嚴重時角膜表面無法癒合，持續潰瘍而導致角膜穿孔；次之，會由帶有血管的結膜組織長入角膜覆蓋傷口，視力當然大受影響。慢性的傷害如長期使用眼藥水或隱形眼鏡都可能造成，以戴隱形眼鏡而言，缺氧、乾眼、機械性傷害、保養藥水等都可能是影響表皮幹細胞的因素。

 

楔狀表皮混濁已達瞳孔範圍

          初期症狀會有角膜表皮點狀破皮，接著會有漩渦狀或楔狀表皮混濁，或併有輪部新生血管。混濁的表皮是因為角膜表皮無法正常替換，導致結膜表皮細胞趁虛而入長到角膜上來。這些表皮較混濁，會呈現所謂的延遲性螢光染色，這是因為結膜細胞的聯結不如角膜的緊密所造成，是鑑別診斷時的一個指標。如果誘因未解除，這些混濁或新生血管會越來越往角膜中心蔓延，若遮住瞳孔，視力就會受損。混濁的表皮除了會擋住視線，還會導致嚴重的不規則散光。由於矯正視力不佳加上不規則散光，筆者還真碰過好幾個被轉診來，要進一步確定是否為圓錐角膜的患者。

 

輪部新生血管

         治療方面，病變早期停掉隱形眼鏡，利用人工淚液及有限度的類固醇，雖然可能需要長達數個月的恢復期，這病變是可逆的。若無法恢復，表層角膜切除，羊膜移植，治療性準分子雷射表層切除，都可考慮。嚴重時，輪部細胞移植雖然也是一個方法，但通常因兩側皆戴隱形眼鏡，輪部幹細胞皆不健康，無法作為輪部組織的捐贈來源。最嚴重者以角膜移植解決的病例也是有的，但因為輪部不健康移植效果通常難以長久維持。因隱形眼鏡引起的新生血管還有一個風險，就是脂質由血管滲出造成角膜脂肪變性，角膜變白而且範圍會遠大於血管增生處，是不可逆的情形也無藥可醫。

 

長期配戴隱形眼鏡導致嚴重的輪部失能，可見角膜點狀及漩渦狀螢光染色。

            輪部失能多見於配戴軟式隱形眼鏡者，因為硬式隱形眼鏡並不會壓到輪部，而鏡片越大、越不透氧、越緊，就越容易發生，所以相對的，低透氧度、較大的散光片、彩妝片風險更大。配戴隱形眼鏡者，每半年應由眼科醫師檢查眼睛，萬一有狀況應聽從醫師指示，調整隱形眼鏡的配戴，避免此併發症的發生。

結膜結石

 
        腎結石、泌尿道結石、膽結石都是大家所熟知的，但是一講到眼睛結石許多人會愣住，眼睛不是容不下一粒沙子嗎？哪有地方可以長結石？而且一聽完好像整個眼睛都滿滿的沙礫感。是的，眼睛會有結石，最普遍的兩個地方一個是淚管，另一個就是我們今天要談的結膜。

 

上眼瞼結膜結石

   結膜結石通常長在眼瞼結膜處，也就是上下眼皮的內側，一或多顆1-2公釐黃白色的小顆粒，平常沒有症狀，不需要治療。但是結石會由深處往表層移動，這過程中若結石突出結膜表層後卻卡住，就會造成角膜表層刮傷產生刺痛感。解決辦法就只能由眼科醫師點局部麻醉藥後用針挑除。

 

下眼瞼結膜結石

          結膜結石和年長和慢性發炎有關，例如慢性結膜炎、砂眼、過敏性結膜炎等。變性的表皮細胞以及結膜腺體的分泌物等組織碎屑應被排出結膜外，以眼屎的方式被排放掉；但由於發炎的緣故，它們無法順利排出，反而被包埋在結膜下逐漸變硬甚至鈣化。嚴格說來，體內的分泌物、沉積物經過結晶化才能稱為結石，而結膜結石，雖含有部分鈣化物質，但是並未有結晶的變化，因此稱為結石並不十分恰當。但是約定俗成，若想換一個不撓口又易懂的名稱，還真不容易，所以還是繼續稱結石簡單明瞭些。

太田母班

 

   前幾天來看結膜炎的小朋友又來門診，母親說點藥時發現小朋友的眼白上有灰藍色的色素斑，不知是什麼變化，是不是結膜炎惡化了! 在細隙燈下檢查，結膜炎已好轉，鞏膜上有些灰藍色素斑，跟母親解釋說，這斑塊應存在很久了，只是一直沒被注意，和結膜炎是沒有關係的。

 

   這變化叫做太田母斑，更淺顯的講法就是胎記，正式學術名稱是眼部皮膚黑色素細胞增生症。大部分出生後或兩歲之前嬰兒期就會觀察到，但也可能在青春期才出現。隨著年齡的增長，顏色可能逐漸變深，範圍加大。女生較常見，女男比率約五比一。此情況在各色人種皆可發生，但膚色較深的，如黑人、亞洲人種較易發生，而高加索人種最少見，日本人最多。甚至病名就冠上了1938 年首先發表“眼上額部青色母斑” 文獻報告的日本皮膚科醫師太田正雄的名字。

鞏膜上呈現灰藍色斑塊的太田母斑

   母斑常見於單側臉部三叉神經第一、二分支的分布範圍，包括頭、鼻及顴部，以及眼睛的鞏膜、虹彩甚至網膜，或口腔內，只有百分之三到十的病人有雙側的病灶。它發生的原因雖不完全清楚，但最被接受的假說是，胚胎發育時黑色素細胞應移行至表皮底層，但因不明原因這些色素細胞停留在真皮層，形成此變化。

 

  一般而言，鞏膜有太田母班的情形並不需要特別的治療，顏面的太田母斑則可由皮膚科醫師以不同的雷射去除。雖有病例報告鞏膜上的太田母斑會併發青光眼，也常被各衛教資料引用，原因是黑色素細胞會在小樑上產生色素沉澱影響房水排出，導致青光眼。在高加索人種因為太田母斑並不多見，但轉成惡性黑色素瘤的可能性卻是各人種中最高，因此歐美醫師會強調要注意轉變成惡性腫瘤及併發青光眼。筆者追查太田母斑和青光眼關聯的文獻，並未找到大規模的研究報告，引用者都聯結到少數幾個病例報告。根據個人本土經驗，轉化成惡性黑色素瘤或併發青光眼這種情形並未見過，因為概率極低，非高加索人種的我們幾乎是不用擔憂的。

這不是白內障 - 簡介老人環

 

          醫師我有白內障了！請問那位醫師告訴你的？沒有呀，你看這地方都白白的不是白內障是什麼？拍下眼球的照片好跟患者溝通，請問那個地方白白的？指著角膜邊邊就是這裡啊，喔！這叫做老人環不是白內障啦。要用肉眼觀察到白內障還真不是容易的事。

        老人環是一種年紀的變化，灰白色的圈圈是脂質，特別是膽固醇沉積在角膜內側。於六十歲左右，通常由角膜上下先開始，逐漸環繞整個角膜，外緣較鮮明，內緣則不明顯，到了八十歲，百分之百的角膜都會有。老人環的成因主要是年齡的關係，血管通透性增加，造成低密度脂質滲出血管，沉積在角膜週邊表皮層下的基質層或內皮層上的彈力層。這是年齡的正常變化，不需特別處理。

 

老人環，外緣較鮮明，與角膜邊緣有一透明界線

          既然是膽固醇的沉澱，人們直覺這變化是不是和血液脂質的濃度有關，是否可用來預測心血管疾病的發生率。有趣的是數個老人環和心血管疾病關係的研究呈現互相矛盾的結果，一個新加坡的研究認為兩者相關；一個丹麥追蹤12,745病例長達33 年的研究認為並無關聯；還有一個研究認為老年環於老年人跟心臟血管疾病並無關聯，但若是發生在30至49歲高血脂病人則和心血管疾病相關，這可能是一個較中肯的答案。因此超過60歲有了老人環，就接受它吧，不需憂心忡忡。但若是單眼有此變化或年紀較輕五十歲以下就有此變化，則需考慮是否有高血脂，應作血液脂質及心血管檢查。

折煞人的閃光 - 無邊框的小麻煩

 

        高度近視的患者描訴了一個特殊的影像，夜間偶而會看到側面一道光線一閃而過。依照經驗，腦中飛快閃過一連串需鑑別診斷的疾病：週邊視網膜病變？後玻璃體剝離？古典型偏頭痛先兆？散瞳檢查一無所獲，反覆詢問病史也不像偏頭痛先兆。正跟患者說明不清楚是何狀況時，患者突然提供了一個線索，戴上安全帽閃光就消失，傑克這也太神奇了。看來剛剛的臆斷都是不符的，靈機一動檢查了患者的眼鏡，是一支半邊框的眼鏡，下半部厚厚的鏡片顯露無遺，或許答案就在這裡了。

高度近視鏡片的驚人厚度

           一般框架眼鏡鏡片側面有框架遮住，也不會拋光，因此不會有下述狀況。無框或半邊框的眼鏡由於要給人晶瑩剔透的感覺，通常會把鏡片的側面拋光。但是這樣的處理容易產生一些擾人的光學現象，因為光線會由這地方射進來，產生一個特殊的光影或者是一種濛濛的感覺。尤其是高度近視加上大框面的方框，它的鏡片厚度是相當驚人的，由此竄入的光線量也會升高，前述的症狀更明顯。鑑別診斷這個特殊狀況，可以用紙膠布貼住側邊的透明部分，通常病人的視覺清晰度立刻就會大大提升。

         根本的解決之道當然就是不要用無邊或半邊框，若要選擇這種框形時，鏡片的側邊不要拋光就不會有這種問題了。雖然是一個小狀況，但是若不知道這種情形，醫師會很燒腦的。

老花眼 - 解決之道

  

由於老花眼是老化過程，所以藥物、食物或運動的效果都有限。解決老花眼的問題，就是戴老花眼鏡。以現代生活模式我多數建議配戴漸進多焦點眼鏡。可是常會有患者說週遭的親戚朋友都說那種眼鏡不能戴，會頭暈、地面不平、天旋地轉甚至爬樓梯踩空摔跤。上述的情況確實存在，但我也戴了二十多年的多焦點，也週週幫患者配多焦點眼鏡，情況並未如此嚴重。究其原因，漸進多焦點眼鏡需要教導使用者如何使用，避免什麼動作，很多人卻是拿到眼鏡就叫他去適應，猶如一個沒學過開車的人，上車就叫他去適應，不撞車才怪，撞了又說這種車不能用合理嗎？另一個情況是有些低價位的多焦點眼鏡並不是量身訂作，而是依據固定瞳孔距設計，有狀況的機率也較高。不過有些人我倒是不建議配多焦，比如明明有度數，平常卻不戴眼鏡或根本沒眼鏡，一下子要戴多焦可能應付不來。還有對眼鏡適應非常差，一戴眼鏡就快不會走路的。或者度數很特別，兩眼相差太多散光超重的都不建議。習慣戴隱形眼鏡者可參考另一篇文章”老花眼與隱形眼鏡”

調節能力由四十歲開始有症狀，衰退到六十歲達到頂點，所以大約每隔三至五年老花眼鏡就需要調整度數。聰明人會問哪我四十歲就配一副六十歲用的老花眼鏡”超前部署”如何？不是不可以，但是老花度數加越多，前後可看的景深就越窄。舉例來說四十五歲的人用一百度的老花，可以看電腦也可以看書報，若是直接配六十歲三百度的老花看書報沒問題，看電腦就不行了。有些人因為不太願意面對眼睛老化的事實而抗拒戴老花眼睛，會使眼睛更疲勞，頭痛眼睛不舒服的情況也會更頻繁。

由於廣告打得兇，也有人想說像雷射近視手術一樣可以解決老花眼。但是近視是一種屈光不正，可以改變構造後達到不戴眼鏡。老花眼是一種機能退化，而且持續進行，所以要以雷射手術來處理是不可能完美的，只要試想一下，請問您要開成40、50或60歲的老花就了解困難之所在了。現今所謂老花雷射多數在非利眼留一些近視度數，以前述的機轉看近不用戴眼鏡，看遠的視力還是要有點妥協。

認識老花眼

  

正視眼，就是沒有近視遠視或散光的眼睛。在放鬆的狀態，它的焦點是對應在無限遠處，也就是看無限遠處的物體是清楚的。看近時，睫狀肌收縮，用力改變水晶體形狀來調節焦距，這個動作稱為調節或調視。很特別的是，不像身體的其他機能，到成年或青年期才進入最佳狀態，調節力在幼兒階段是最強的，然後一路減弱，比較五歲及十歲兒童的調節力已可明顯看到降低。年輕人的水晶體具彈性，所以調節力較佳；到四十歲左右，水晶體開始變硬，失去彈性，調節能力降低，因此無法輕易的將近物清楚聚焦在視網膜上，這是一種自然老化的過程，我們稱之為「老花眼」。只是老花眼這個名稱實在讓人心理上不好受，以前壽命較短，四十歲叫老還勉為接受。現在四十歲可能才剛結婚生子，被稱為老，實在情何以堪，我覺得要是稱為”成熟”、 “睿智”或”練達”眼，大家會欣然接受。

老花眼與年紀有關，所以不論是近視、遠視或正視眼的人都會有老花眼。正視眼的人看遠清楚，年過四十看近逐漸不清楚，戴個凸透鏡的老花眼鏡就可看清近物。有些人誤認近視眼就不會有老花眼，甚至幻想近視的人一老就可以不用戴眼鏡，誤認兩個度數會中和，這是不正確的。近視眼的人看遠需戴凹透鏡，一輩子都不會改變。戴著凹透鏡的近視眼，其實就等於正視眼，因此有老花時，看近須加凸透鏡的老花眼鏡。但是拿掉凹透鏡的近視眼鏡，剛好中和老花眼需要的凸透鏡。所以近視的人雖有老花，但看近物時拿掉眼鏡就可以看清楚，但看遠時仍需眼鏡，這也是為什麼有人會誤以為近視不會老花的由來。

遠視的人情況有點複雜，低度遠視年輕時可靠調視看清楚遠近。依度數高低及年齡，看近的會先不清楚，三十來歲戴老花眼鏡並不奇怪。接著看遠的也不清楚，此時看遠和看近要戴不同度數的凸透鏡。遠視又老花的人不依靠眼鏡其實遠近都看不清楚。門診碰上中年遠視患者需要戴老花眼鏡及遠視眼鏡，常常不容易溝通清楚。當建議患者，你需要戴眼鏡時，患者總是說我有眼鏡了。問他這隻眼鏡是看遠的還是看近的？可以看遠的也可以看近的，那應該是多焦點眼鏡了。一驗之下卻是單光眼鏡，病人堅持戴上後他看遠的也清楚看近的也清楚，以一個遠視又老花的人戴上以前的老花眼鏡確實遠近視力都會改善，但是離最佳視力恐有相當差距。

老花眼在多數人的認知就是看遠的清楚看近的不清楚，可是這問題不是一下子就發生，一夜白頭的情形終究不多見。老花眼的早期徵候，一般會先有偶而看近物不清楚，眨幾下眼睛或休息一下，好像又好了。另一個狀況是長時間看近時會導致眼窟酸痛甚或眉心緊繃沉重感。光線也會影響看近的能力，光線好還能看清楚，光線稍差就很吃力。接下來看近時不清楚的時間越來越頻繁，文件越拿越遠，看看關公讀春秋的畫像，書拿得遠遠的絕對有老花眼了。直到有一天手不夠長就是該配老花眼鏡的時候了。