角膜交聯術

   唯一可以抑制圓錐角膜惡化，也是世界各國的標準療法，就是由德國發展出來的角膜交聯術(CXL)。其基本原理是利用360-370nm紫外線照射滴上核黃素也就是維生素B2的角膜，強化角膜的鍵結來硬化角膜。這是德國的Seiler教授在接受牙醫修補牙齒時，接受照射紫外光來硬化填充物得到的靈感。美國對歐洲所發展療法的核准，常遠遠落後於其他各國，但也於2016核准為正式的療法，台灣成為已開發國家中極少數尚未准許此療法的國家，迫使病人需轉介至大陸、香港或新加坡治療。好在現已由衛福部專案核准，新光醫院為台灣唯一可施行CXL的醫院。其實角膜交聯術的臨床施行方式相當簡單，刮除角膜表皮後，每兩分鐘點一滴核黃素，三十分鐘後開始照射紫外線三十分鐘，期間持續加點核黃素，最後戴上隱形眼鏡完成療程。

   無法施行此治療的相對禁忌是角膜太薄低於400微米，則紫外線有可能傷害到內皮細胞，變通辦法是以低滲透壓的核黃素，誘發角膜水腫增加厚度就可以進行治療了。對於交聯術的施行時機尚未有一致的共識，有些醫師建議18歲以下發現圓錐角膜的病人都應施行，有些則建議密集觀察等病況惡化再做，但對於惡化的定義也無統一見解，以台灣治療的不便性筆者只能建議第二種選擇。

        歷經數十年的發展，角膜交聯術也演變出很多不同的治療模式，例如標準的刮掉表皮或保持完整表皮的爭論，刮掉表皮雖然癒合時間較長，但效果較佳。還有加強能量縮短時間的加速模式。更積極的是合併角膜交聯術與其他治療，例如交聯術加上角膜環；交聯術合併角膜地圖導引準分子雷射治療，可有效改善視力。但是應先交聯再雷射或同時進行時，也尚有爭議。

        最新的研究顯示若能準確偵測角膜上的最弱點，只在此點週邊進行交聯術，則改善的效果甚至比全面進行交聯術更佳，目前這些偵測儀器及治療方法都還在臨床研究當中，有朝一日會對圓錐角膜的治療產生重大的影響。在此之前只能祈禱衛福部早日全面放行角膜交聯術，不要讓病人千里迢迢耗費大筆盤纏尋求治療了。

圓錐角膜的處理流程

           一個確診圓錐角膜的病人需要面對兩個主要的問題，一個是持續追蹤監控圓錐的變化，防止圓錐角膜惡化；另一個則是如何以適當的方式矯正視力。

   如何抑制病況惡化是每一個初被診斷為圓錐角膜的病人最關切的，最基本、最重要也是可求諸於己的就是不要揉眼睛，因為揉眼睛會誘發及加重圓錐角膜的病況，使用抗過敏藥水及人工淚水來降低眼睛的不適感，無防腐劑的人工淚水更加適合。若情況還是惡化，角膜交聯術是唯一可以抑制圓錐角膜惡化的療法。但每次跟病人談到這個治療，心頭就一陣酸，因這種在世界各地已普遍進行的療法，台灣患者卻無福享用，不是我們技不如人，而是衛福部尚未許可這種療法，需要者須出國至香港、大陸或新加坡治療。

   基本上，若眼鏡足以提供良好的視力就應以眼鏡矯正，但若配戴眼鏡視力仍不足以應付日常生活，則應該考慮隱形眼鏡。於此階段，軟式隱形眼鏡通常效果不佳，圓錐角膜專用的硬式隱形眼鏡是為首選，在有經驗的醫師驗配下可達到相當良好的效果。筆者曾統計78個患者，配戴一般眼鏡其最佳矯正視力僅為0.4，但戴上圓錐角膜專用隱形眼鏡，其最佳矯正視力可以達到0.8以上，而且殘影、複影的現象大大的降低。若隱形眼鏡仍無法提供良好的視力或者配戴上有困難，則可以考慮改戴鞏膜鏡片，或者裝置角膜環，角膜環可讓圓錐角膜更規則，但仍需輔以眼鏡或隱形眼鏡達到矯正效果，若以上的努力皆不理想則要考慮角膜移植了。

   所附的治療流程圖是我個人的建議，也是我處理圓錐角膜病人的標準流程。每個醫師會因為他的專長及觀點而調整治療優先順序是很正常的一件事，所以有所差異也是可以接受的。

圓錐角膜與角膜移植

  在角膜地圖儀普及後，圓錐角膜的診斷已漸趨容易，但治療方面仍有其無解之處。很多剛被診斷為圓錐角膜的病人，一來就要求角膜移植，認為移植是終極解決此病的最佳辦法。其實這個觀念並不正確，角膜移植通常僅保留為，所有的醫療努力都無法達成效果時的最後手段。

   雖然圓錐角膜移植的成功率可高達95%，是所有角膜移植疾病中最高的。但所謂成功的角膜移植指的是角膜保持清澈透明，而非該眼睛可以毫無障礙的使用。許多做完角膜移植的病人因為散光或兩眼不等視的問題，無法配戴眼鏡，仍需配戴隱形眼鏡來解決這些問題，而且常比移植前更難驗配。雷射屈光手術也可用來解決這方面的問題，但此技術必須切削角膜降低厚度，增加移植後圓錐角膜復發的風險，因此仍需相當謹慎施行。

        所謂角膜移植就是以捐贈者的角膜取代患者已變形或混濁的角膜，現今圓錐角膜移植的方式可分為傳統的全層移植和層狀移植。全層移植就是將角膜從表皮至內皮全部置換成捐贈的角膜，這是一個開放性手術，需打開眼球，風險較高；也有角膜排斥、高度散光及兩眼不等視等副作用。層狀移植保留病人本身健康的內皮細胞層，以捐贈者的表皮及基質層，置換變薄變形的對應組織，這種方式可降低手術的風險，因為眼球仍然維持其封閉性，屬於眼球外手術，結構上較強韌，可較早拆除縫線。由於是自身的內皮細胞因此沒有排斥風險，表皮及基質的排斥作用影響較小也較易控制。但散光及不等視的問題仍然無可避免，而且手術的技術性相對高出許多。

        以澳洲角膜移植資料庫統計，約一半的角膜移植在十五年內會失去功用，而需再次移植，而第二度移植的維持時間通常比第一次短。另外長期追蹤全層圓錐角膜移植的病人達二十年的研究發現，於移植術後七年內散光是穩定的，但是十年後散光度數會開始變化，持續增加高達七百度之多，原因是移植角膜外圍的受贈者角膜持續變薄。依此兩個研究，一個圓錐角膜病人若於十五歲就接受移植，可預期在其青壯年可能需再接受兩次以上的角膜移植手術，對病人及醫療體系都是很大的負擔。因此目前的共識是除非已無其他選擇，不要對年輕的圓錐角膜病人施行角膜移植手術。

        以前由於無力遏止圓錐角膜的進行，多數醫師及病人皆採取聽天由命的方式並不積極追蹤病況，等到需角膜移植時再說了。所幸在角膜交聯術發展之後，已可相當程度遏止圓錐角膜的惡化，需要角膜移植的病患已大幅降低。也因此持續積極追蹤角膜變化，於角膜膨出遽增前趕快做角膜交聯術，可避免情況惡化到需進行角膜移植。

硬式隱形眼鏡矯正圓錐角膜之機轉

圓錐角膜病患使用一般眼鏡無法矯正視力時，應改用硬式隱形眼鏡矯正，這個觀念在我以前的文章中曾多次提到。近日卻遇到一些已確診圓錐角膜，但以眼鏡矯正視力仍達一點零的年輕病患，由父母帶來要求驗配硬式隱形眼鏡，讓我頗為訝異。根據父母的說法，有醫師建議用硬式隱形眼鏡可以把突出的圓錐壓回去，所以要越早越好。乍聽之下好像頗有道理，一個鼓出的病灶，用一個硬的符合正常弧度的鏡片像鑄模般將它壓回去，就可以治癒這個疾病，就如同利用角膜塑型術把角膜壓平，其實這完全是一個誤解。

圓錐角膜的病人所以看不清楚東西，是因為光線通過局部突出的角膜圓錐時會產生不規則的反射與折射，因此通過不同部位的光束，無法正確的聚焦，反而產生多個焦點及影像，因此病人看到的是不清楚的多重影像。硬式隱形眼鏡矯正圓錐角膜的機轉並不是將角膜壓平，相反的，鏡片會被角膜圓錐頂起來，鏡片只是輕輕覆在角膜上，中間隔著一層薄薄的淚水，並無法施加多大壓力在角膜上。它的基本原理是戴上硬式隱形眼鏡時，淚水會充滿鏡片和角膜之間的空隙，突起的圓錐會稍微接觸到鏡片的內面，其周遭則由淚水包圍充滿。此時整個眼睛光學系統的最表層正是硬式隱形眼鏡光滑而規則的表面，中間為淚水鏡片，環繞著不規則的圓錐，形成一個量身訂製的淚水鏡片。硬式鏡片、淚水鏡片、角膜及其圓錐，整合成一個較規則的光學系統，可以矯正大部份角膜的不平整，就可以聚焦看清楚東西。

軟式隱形眼鏡在這種情況下，矯正效果並不好，因為軟式鏡片軟趴趴的覆蓋在角膜上隨著角膜的曲度起伏，圓錐的部位也跟著突出因此矯正不佳，雖說軟式鏡片也可以設計有散光矯正效果，但只能矯正規則性散光，對於圓錐角膜所造成的不規則散光是無能為力的。

角膜塑形鏡片確實可以壓平角膜，這是與一般隱形眼鏡相當不一樣的地方。其原理靠的是鏡片中心比正常角膜弧度更平的設計壓在角膜中央，緊鄰的一個較陡的反轉弧來容納被壓平的角膜組織及固定鏡片，然後更外圍輔以一個平行於角膜邊弧的穩定弧，幫助鏡片穩定在角膜上。相對的，圓錐角膜鏡片中央區域的弧度較正常的弧度陡，用來容納圓錐及形成淚水鏡片的淚水，圓錐角膜突出的錐頂若受到過分的壓迫，則會產生表皮破損進而產生疤痕，因此圓錐角膜鏡片並無法壓平突出的圓錐。一般配圓錐角膜鏡片時會採用所謂三點接觸的原則，就是在鏡片的每一個切面上，圓錐頂點及兩側週邊角膜和鏡片各有一接觸點形成所謂的三點接觸分散壓力，如此鏡片才能穩定在角膜上，而不至於在圓錐頂點施加過大的壓力而造成角膜破皮。

了解硬式隱形眼鏡矯正圓錐角膜的原理，才不會對圓錐角膜的治療方式產生誤解及不切實際的期盼。

白內障術後的千百禁忌???

   聽到要開白內障，週遭的三姑六婆街坊舊識紛表關心，並以老鳥姿態，提出一大堆要遵守的規矩或禁忌，刀還沒開已被搞的心神不寧了。白內障手術在我當眼科醫師的四十年間進步神速，有許多的禁忌其實都是從傳統傷口較大的水晶體囊外摘除術流傳至今，其間又真有不幸蒙受併發症的人現身說法，當然禁忌越來越多，我們來檢視一下這些"人家說”有無道理，其成因又如何?

   “開完刀後不能拿重物”，傳統手術會開一個大傷口，縫上五至七針，若傷口吻合不佳或縫線不夠緊，有可能一用力眼壓一高，傷口裂開或虹彩擠出傷口造成瞳孔變形，需再一次進開刀房重新縫合傷口，因此會囑咐開完刀一個月勿拿重物是合理的。但現代手術的傷口不到原來的五分之一大，而且是一個轉折隧道的結構，虹彩脫出的機會幾乎沒有，一週內勿拿重物應已足夠。所謂重物，就是需憋口氣才提的上來的重量，在這程度之下是不用擔心的。

   “術後不能抱小孩"，跟拿重物意思一樣，但多一個風險。很多爺爺奶奶術後終於看清楚可愛的孫輩，興奮的抱起來逗弄，不知好歹的孫輩一拳揮中手術眼的案例幾乎每年都有所聞，有的是虛驚一場，有的卻有損傷，所以術後最好慢一點或戴保護眼罩再抱孫子。

   “開完刀不能接觸熱源”，聽說人工晶體是塑膠類的產品，大家都看過塑膠遇熱後融解變形的景象，若發生在眼內那是何等駭人的慘狀，因此開完刀不能接觸熱源，否則人工晶體會融掉，多麼鏗鏮有力的描述。只是人工晶體在眼睛中包圍在前房水和玻璃體一堆液體中，外面又有角膜，熱源焦點也不聚在這晶體上，若水晶體受熱到變形，眼睛大概早已完蛋了。

   “術後不能洗頭洗臉”，開個白內障要髒上一個禮拜誰受的了。重點在避免傷口沾水引起感染，只要避免水直接接觸傷口洗頭洗臉都沒問題，洗臉用毛巾擦拭，緊閉眼睛淋浴，到美容院臉部朝上享受一下讓人洗頭的樂趣，或像我一個天才病人戴了蛙鏡洗了一個禮拜的澡。

   “術後不能彎腰低頭，因為水晶體會脫位”，有些婆婆就因為這樣不想開白內障，因為每天要禮佛膜拜。極少數白內障囊袋或懸韌帶受損的病人在開完刀後會有水晶體脫位的風險，不過除非受到嚴重的撞擊，機會真的不大。其實避免彎腰是避免眼壓增高，但以超音波乳化術後，眼壓高到四五十，也不見傷口裂開，標準的傷口其實是眼壓越高越密合，單是低頭水晶體就脫位的話，那你說吃飯怎麼辦？

   “術後不能運動”，剛開完刀除非進行的是激烈或會相互撞擊的運動，一般散步、太極拳、跳土風舞等我都鼓勵越早恢復活動越好。游泳可能是剛開完刀唯一禁止的運動，主要是擔心傷口感染的問題，泡溫泉也因同樣理由要避免。

        “術後睡覺時要調整睡姿，保持平躺，若側睡術眼要朝上”，其實只要蓋上保護眼罩，要怎麼睡就怎麼睡，壓不到眼球的，不要搞到翻個身都緊張兮兮，睡眠反受干擾。例外情形是併行其他手術，眼內灌了空氣；或有眼內出血，此時就要遵醫囑決定睡覺的姿勢了。

   “術後不能抽菸喝酒"很多家屬希望趁此手術機會改變病人的習慣，因此常常要求醫師對患者說說教。一點酒精對白內障術後應無大影響，但若喝到爛醉撞到眼球事情就大條了。至於抽菸對術後的立即傷害並不多見，但抽菸對於眼睛的危害來至兩方面，煙霧本身刺激眼球表面，抽菸會讓眼部血管收縮，所以還是少抽為妙。

   網路上流傳很多白內障手術術後的飲食指示及禁忌，好笑的是大多數都寫不能吃什麼什麼的，理由是會誘發白內障。一來沒什麼根據，二來白內障剛開完，如何再誘發呢？說到眼睛保健，不管什麼毛病一律大推葉黃素及玉米黃素，對白內障術後這是沒什麼用的。只要保持正常的飲食，避免刺激性食物，也不用特別進補，若有便秘現象吃些軟便的食物倒是有幫助的。

開完白內障該怎麼照護？

          白內障手術是一個精密細微的手術，一個身體健康的人通常手術後都可快速復原。剛開完刀護理人員會在手術檯上幫你點藥水，貼上紗布及保護眼罩，護送出開刀房，在休息區休息約半小時至一小時再離院。剛動完手術絕不可以駕車，若沒有人接送，請工作人員幫你叫計程車，回家後可適度休息或睡一覺，不過若覺得精神不錯，日常活動並不影響開刀傷口。

        有些醫師會囑咐六小時後或晚上睡前，就打開眼罩點藥水；有些醫師則希望你都不要動到眼睛，一直到第二天回診再由護理人員取下眼罩，請遵從指示即可。準備一隻防強光及風砂的太陽眼鏡，第二天回診後若不想再用眼蓋遮眼時，白天可以只戴太陽眼鏡，但晚上一定要貼上眼罩保護至少持續一週，避免睡覺時不自覺搓揉眼睛。

   大家最關心的術後照護基本上可分為避免感染、避免撞擊及避免眼壓升高三個部分。遵囑點藥，暫停游泳及盆浴，淋浴時緊閉雙眼，清潔臉部時用毛巾擦拭勿沖水；洗頭時，可採臉部朝上的後仰姿勢或緊閉雙眼，都可避免傷口感染。避免撞擊可如上所述使用眼罩及太陽眼鏡，金屬眼罩可以沸水煮過或以75%酒精擦拭消毒。減少彎腰低頭，避免過分用力，例如：抱小孩、提重物、劇烈運動等可避免眼壓升高。手術後無論時間長短，如果術眼出現紅腫、疼痛、畏光、流淚、分泌物增多、視力下降的情況，應和醫護人員聯絡安排就診。

        初打開眼罩時視力有點朦朧，畏光、刺痛，些微分泌物是正常的，因為眼睛還不能很快的從被遮蓋的狀況回復，也一時無法適應開刀後的新視力。若是第一眼，病人常會被超乎異常鮮艷的顏色及強烈的光亮所震撼，甚至感到有點不適；也許會注意到開刀眼看東西偏藍色，未開的那眼則偏黃，簡單形容開完的像在日光燈下，未開的像燈泡色。有些病人會抱怨飛蚊增多，其實是因為術後進入的光線較充裕凸顯了本來就有的玻璃體混濁物。

        開完刀有些眼睛會紅到嚇人的程度，主要有兩個原因。一是開刀操作及藥物、消毒劑的刺激，造成血管鬱血；第二是結膜下出血，有兩個來源，術前是否在結膜下注射麻醉藥或只採用點眼麻醉；下刀位置較接近白眼球的血管或在沒有血管的角膜上。若是前者則出血為必然，反之就較不會出血，有的醫師會藉此渲染不出血技術較佳，其實這和技術無關，聽聽就好。結膜下出血會在一兩週內吸收掉，全程不影響視力。中風或放置心臟支架或瓣膜的病人，術前會停用抗凝血劑，於術後應可恢復服用，若有疑慮於第一次回診時詢問眼科醫師即可。

        有些病人於初次回診時會報告說昨晚偷看電視已很清楚，有些則到三兩天都還有點模糊，每個人的恢復速度會有些差異，不過通常一週至一個月會回復至最佳視力。病人若嘗試戴舊的近視或老花眼鏡，可能無法適應，因為開白內障通常會將術後度數設定在接近沒有度數，舊眼鏡的度數當然不合。聰明的病人會取下術眼那邊的鏡片，若另一眼度數三百度以內可能暫可將就，若超過可能還是戴不住，一般建議一個月度數穩定後再重配眼鏡。

開白內障的過程如何?

有些很緊張或龜毛的患者，會希望醫師詳述開刀的過程，這讓開刀的醫師有點為難。當然醫師有解說的責任，但是若詳細描述到讓一個不具醫療背景的人都能完全了解，花的時間可能比實際開刀的時間還來的長。若是以實際影片雖然youtube上有一大堆，但是沒有醫療背景的人要看懂或不受驚嚇也不容易，我來試著解釋一下白內障手術怎麼做。

首先術前準備會花上半至一個小時，這也是為什麼報到時間和手術時間會有一大段差距。通常第一步是量血壓、脈搏，接著確定要開哪一眼，在額頭上做個記號，然後點散瞳劑放大瞳孔，口服止痛及鎮靜劑，更換手術罩袍。有些醫師會要求剪睫毛，怕睫毛妨礙消毒及手術，但現在多數不剪睫毛改以膠膜包覆睫毛及整個眼瞼。

輪到手術時，護理人員護送入開刀房後，躺上手術檯，醫師或護理人員會調整你的身體及頭部的位置，再次確定手術部位及術式，接下來滴幾滴包括麻醉劑、抗生素及散瞳劑的藥水。習慣球後麻醉注射的醫師會在此時注射麻醉藥至眼球後方。下一步是消毒，以優碘溶液塗擦眼部及其四週，這時只要輕閉眼睛，優碘若流到眼球表面，會有一些刺痛感但是不會有任何傷害，還可消毒一下眼球表面。從消毒開始就不可以伸手觸摸消毒部位，有任何不舒服須告知醫護人員處理，例如消毒藥水流到耳朵，鼻子發癢之類，不可自己伸手摸，否則絕對會引起一陣緊張的喝斥，因為手一碰到消毒部位，就前功盡棄一切要重來。接著鋪上消毒的罩單或包布，貼上包裹眼睫毛的膠膜，用剪刀剪開膠膜後，就可以將撐眼器置入眼皮下撐開眼睛。有些病人會煩惱眼睛會眨怎麼辦，事實上是不會發生的。有些醫師會在這時候在結膜下注射麻醉藥，多數醫師則以點眼麻醉的方式進行。

         接下來就動刀了，依醫生習慣的手術位置，有的主刀醫師會坐在你的頭頂側有的則在耳側。先在黑白眼球交界的輪部前後，穿刺一大一小兩個傷口，打入黏稠的人工玻璃體撐住前房；接著將水晶體的前囊穿刺後以極細的囊袋鑷撕開一個圓形的開口，在前囊下灌水分離前囊和皮質，以撥桿旋轉水晶體核和皮質，讓前囊和皮質完全分離。主角超音波乳化儀接著上場，乳化儀的探頭像一隻大鋼筆，可以同時噴水，發射超音波碎裂皮質及核，並吸走水及碎裂的皮質。到底乳化時病人看到什麼景象，各人說法不一，多數人可看到光及移動的影子或藍紅橘黃等不同的色彩，有的說像彩雲飛，有的說佛光普照，沒得準，還有研究請病人畫出來(http://www.bmj.com/content/331/7531/1511)，有興趣可自行參考，以後自己再畫一幅。病人最擔心的是手術會不會痛，我的名言是”會痛免錢”，但是超音波乳化儀須維持在一定壓力下操作，眼睛略有脹脹的感覺，消毒液、藥水難免會有些微刺痛感。

        清除完水晶體核及皮質後，接著注入人工玻璃體撐飽水晶體囊袋，然後以注射的方式打入摺疊的軟式人工晶體，等人工晶體在囊中慢慢展開後就可以吸除人工玻璃體，再灌水入前房，並將傷口以水灌腫封閉，檢查有無滲漏，結束手術。後續會點術後的藥水，貼上紗布及金屬或塑膠的保護眼罩，就可下床出手術室了。以上是白內障手術的一般步驟，但每個醫師有他的慣用技巧或獨門絕技，當然會有些微差異，不要太緊張說醫師做錯了。